3 eritrocita u vidnom polju); Već prisutnost od 5 ml. krv u 1 litri mokraće vidljiva je "golim" okom - hitan slučaj za pacijenta. Hematurija kao prava hitna medicinska pomoć" title="(!LANG: VRSTE HEMATURIJE: gruba hematurija (krvni ugrušci) i mikrohematurija (>3 crvena krvna zrnca po vidnom polju); već prisutnost 5 ml krvi u 1 litri urina je vidljiv "golim" okom hitni slučaj za pacijenta Hematurija kao istinska hitna pomoć za liječnika" class="link_thumb"> 3 !} VRSTE HEMATURIJE: gruba hematurija (krvni ugrušci) i mikrohematurija (>3 crvene krvne stanice po vidnom polju); Već prisutnost od 5 ml. krv u 1 litri mokraće vidljiva je "golim" okom - hitan slučaj za pacijenta. Hematurija, kao pravi hitni slučaj za liječnika: - tamponada mjehura s krvnim ugrušcima; - bubrežne kolike s začepljenjem mokraćovoda krvnim ugruškom; - anemija i hemoglobin 3 eritrociti u vidnom polju); Već prisutnost od 5 ml. krv u 1 litri mokraće vidljiva je "golim" okom - hitan slučaj za pacijenta. Hematurija, kao pravi hitni slučaj za liječnika"\u003e 3 crvena krvna zrnca u vidnom polju); Već prisutnost 5 ml. krvnih ugrušaka; - bubrežna kolika s začepljenjem mokraćovoda krvnim ugruškom; - anemija i hemoglobin 3 eritrocita u vidnom polju); Već se "golim" okom vidi prisutnost 5 ml krvi u 1 litri mokraće, hitno za pacijenta. Hematurija, kao pravi hitni slučaj za liječnika" title=" (!LANG: VRSTE HEMATURIJE: makrohematurija (krvni ugrušci) i mikrohematurija (>3 eritrocita po vidnom polju); Već se prisutnost 5 ml krvi u 1 litri mokraće može vidjeti "golim" okom hitno za Hematurija, kao pravi hitni slučaj za liječnika"> title="VRSTE HEMATURIJE: gruba hematurija (krvni ugrušci) i mikrohematurija (>3 crvene krvne stanice po vidnom polju); Već prisutnost od 5 ml. krv u 1 litri mokraće vidljiva je "golim" okom - hitan slučaj za pacijenta. Hematurija kao prava hitna medicinska pomoć">!}

Često pacijenti s „crvenom mokraćom“ završe u hitnim i hitnim bolnicama, ali to u pravilu nije prava hitna situacija i zahtijeva potvrdu uzorkovanjem urina iz katetera! Diferencijalna dijagnoza: - krvarenje iz genitalnog trakta u žena; - hemoglobinurija; - mioglobinurija; - uzimanje hrane i lijekova za bojenje urina.

UZROCI HEMATURIJE Glomerularna hematurija (NEFROLOŠKI BOLESNIK) nefritis? dismorfni eritrociti (deformirani pri prolasku kroz glomerule), popraćeni eritrocitnom cilindrurijom i proteinurijom. Neglomerularna hematurija (UROLOŠKI BOLESNIK) može biti uzrokovana bilo kojom urološkom bolešću. Eritrociti nisu deformirani, nema eritrocitnih zaljeva i proteinurije.

UROLOŠKI UZROCI HEMATURIJE 1. Onkološke bolesti (tumor bubrega, mokraćnog mjehura, uretera, zdjelice, karcinom prostate); 2. Krvarenje iz vena hiperplazije prostate; 3. Urolitijaza; 4. Ozljeda organa MPS; 5. Strana tijela; 6. Infekcije mokraćnog sustava.

ANURIJA 1. SEKRETORNA (prerenalna ili bubrežna) potpuni prestanak proizvodnje mokraće u bubrezima (NEUROLOŠKA); 2. EKSEKRETORNA (postrenalna) potpuna opstrukcija jednog ili oba mokraćovoda i nema mokraće u mjehuru. Produljena opstrukcija je postrenalno akutno zatajenje bubrega, koje ima ozbiljne po život opasne posljedice: hiperkalijemija (uzrok smrti), preopterećenje vaskularnog korita tekućinom i edematozni sindrom.

POSTRENALNA ANURIJA D/D s OZM: urin. mjehur se ne palpira i ne određuje se perkusijom. Potvrda dijagnoze tijekom kateterizacije ili ultrazvuka, povećava se razina uree i kreatinina u krvi. UZROCI - kamenac mokraćovoda jednog bubrega ili oba mokraćovoda istovremeno; - jatrogene ozljede (ligacije) mokraćovoda; - drugi razlozi. LIJEČENJE 1. Drenaža (PNS, postavljanje stenta u mokraćovod)

500 ml) i otklanjanje boli kateterizacijom i evakuacijom urina. Kada se AUR obično evakuira" title="(!LANG:DEFINICIJA AUR je nemogućnost mokrenja kada je mjehur pun. Osnova dijagnoze je prisutnost velike količine mokraće u mjehuru (> 500 ml.) I otklanjanje boli kateterizacijom i evakuacijom urina.U AUR-u se obično evakuira" class="link_thumb"> 18 !} DEFINICIJA OZM – nemogućnost mokrenja kada je mjehur pun. Temelj dijagnoze je prisutnost u mokraćnom mjehuru velike količine mokraće (> 500 ml.) te otklanjanje boli kateterizacijom i evakuacijom mokraće. Uz OZM, ml se obično evakuira. urin. Volumen >800 ml. definirano kao kronična retencija urina. 500 ml) i otklanjanje boli kateterizacijom i evakuacijom urina. U AUR se obično evakuira "> 500 ml.) i eliminira bol kateterizacijom i evakuira urin. U AUR-u se obično evakuira 500-800 ml urina. Volumen > 800 ml definira se kao kronična retencija mokraće "> 500 ml.) i eliminirati bol kateterizacijom i evakuacijom urina. Kada se AUR obično evakuira" title="(!LANG:DEFINICIJA AUR je nemogućnost mokrenja kada je mjehur pun. Osnova dijagnoze je prisutnost velike količine mokraće u mjehuru (> 500 ml.) I otklanjanje boli kateterizacijom i evakuacijom urina.U AUR-u se obično evakuira"> title="DEFINICIJA OZM – nemogućnost mokrenja kada je mjehur pun. Temelj dijagnoze je prisutnost u mokraćnom mjehuru velike količine mokraće (> 500 ml.) te otklanjanje boli kateterizacijom i evakuacijom mokraće. Kada se OZM obično evakuira"> !}

PATOFIZIOLOGIJA 3 mehanizma: - Povećan otpor u uretri (infravezikalna opstrukcija); - Nizak tlak u mokraćnom mjehuru (atonija ili hipotenzija mišića mokraćnog mjehura); - Kršenje senzorne ili motoričke inervacije (neurogeni mjehur).

UZROCI KOD MUŠKARACA - BPH ili rak prostate, atrofija detruzora; - striktura ili kamen mokraćne cijevi; - gnojni prostatitis ili apsces prostate; - neurogeni mjehur. PROVOCIRAJUĆI ČIMBENICI RIZIKA: - anestetici i antikolinergici (npr. atropin) opuštanje mokraćnog mjehura; - simpatomimetici, stres, operacije, hipotermija spazam sfinktera; - imobilizacijski ležeći položaj; - zlouporaba alkohola oticanje prostate.

TAKTIKA u AUR na pozadini BPH: uretralni kateter 3 dana + per os selektivni α1 - adrenoblokator (tamsulozin - OMNIK®, TULOZIN®). PONOVLJENI AUR ponovni pokušaj kateterizacije ili kirurškog liječenja (uklanjanje BPH, umetanje suprapubičnog katetera). Držite kateter u uretri >3 dana. muškarci se ne preporučuju! 3 dana Ne preporučuje se muškarcima!

UZROCI (OPĆI) KOD ŽENA AUR je rjeđi. postoje značajke anatomske strukture (bez prostate i kratke uretre). - neurogeni mokraćni mjehur (dijabetes melitus, alkoholizam, itd...); - prolaps zdjeličnih organa: cistokela, rektokela, histerokela; - ruptura / odvajanje uretre od mokraće. mjehurić; - Tumori male zdjelice s kompresijom uretre.

OZM na pozadini CZM - tijekom kateterizacije evakuira se 1-2 litre urina - povećana je razina uree i kreatinina u krvi; - Ultrazvuk i ekskretorni urogram otkrivaju ureterohidronefrozu (UGN). Taktika - ugradnja suprapubičnog katetera za 1-2 mjeseca. i antibakterijska, protuupalna terapija, liječenje CRF-a.

POST-KATETERIZACIJSKO RAZDOBLJE NAKON CMM Obnova diureze poliurije zahtijeva obnovu BCC (infuzija 0,9% NaCL = gubitak tekućine ml.).

UKRIVANJE SPERMALNE UZPOVINE - iznenadna jaka bol u skrotumu koja zrači u prepone; - prethodno "isprekidana" torzija, bol je naglo nestala; - temperatura; - objektivno: testis je edematozan, gust, napet, smješten visoko, a ponekad i horizontalno u skrotumu, skrotalna hiperemija; - Ultrazvuk: nedostatak protoka krvi u testisu s Doppler ultrazvukom; - Pravilo "otvorene knjige" - mogućnost ručnog "odmotavanja" testisa.

Torzija spermatične moždine u trajanju od >6 sati nekroza, liječenje: orhiektomija. LIJEČENJE do 6 sati, sa živim testisom: orhopeksija,. 6 sati nekroza, liječenje: orhiektomija. LIJEČENJE do 6 sati, s održivim testisom: orhiopeksija, "> 6 sati nekroza, liječenje: orhiektomija. LIJEČENJE do 6 sati, s održivim testisom: orhiopeksija,."> 6 sati nekroza, liječenje: orhiektomija. LIJEČENJE do 6 sati, sa živim testisom: orhopeksija,." title="(!LANG: Torzija sjemene vrpce s trajanjem nekroze >6 sati, liječenje: orhiektomija. LIJEČENJE do 6 sati, sa živim testisom: orhopeksija,."> title="Torzija spermatične moždine u trajanju od >6 sati nekroza, liječenje: orhiektomija. LIJEČENJE do 6 sati, sa živim testisom: orhopeksija,."> !}

LIJEČENJE - odmor u krevetu; - analgetici; - antibiotici (cefalosporini, aminoglikozidi, fluorokinoloni); - ako se otkrije C. trachomatis - doksiciklin ili makrolidi; - suspenzija na skrotumu; - u teškim slučajevima, sepsa (KLA) glukokortikoidi. Komplikacije: stvaranje apscesa, infarkt testisa, kronična bol, neplodnost.

UKRIVANJE PRIVJESKA Privjesci su rudimenti. - Dodatak testisa (Morgagnijeva hidatida) - ostatak Müllerovog (ženskog) kanala, ima nogu i sklon je torziji, što uzrokuje bol; - Pričvršćivanje epididimisa - ostatak Wolffovog kanala, ima nogu. Poput hidatide, može se uvrnuti i uzrokovati oštru bol.

BOL U LUMBALNOM PODRUČJU - većina liječnika smatra "klasičnim simptomom" patologije bubrega ili mokraćovoda; - oko 50% bolesnika s takvim sindromom boli KSD; - ostalih 50% bolesnika ima "neurolitijazu" i druge bolesti; - kod potpuno različitih bolesti postoje slični mehanizmi koji dovode do bolova u lumbalnoj regiji.

UZROCI UROLOGIJE BUBREŽNE KOLIKE: KSD, tumori i ozljede bubrega i mokraćovoda, UTI (pijelonefritis, apsces bubrega, paranefritis, pionefroza), "akutni skrotum", opstrukcija UML. BUBREŽNA KOLIKA SE MOŽE SIMULIRATI TERAPIJOM: infarkt miokarda, upala pluća. GINEKOLOGIJA I OPSTETRIJSTVO: torzija noge ili krvarenje u cistu, izvanmaternična trudnoća, adneksitis. OSTALI NEUROLOŠKI UZROCI: - Akutni abdomen, herpes zoster, gastritis, divertikulitis, upalna bolest crijeva, prijelomi rebara, PE. DESNI BOLNI SINDROM: upala slijepog crijeva, žučne kolike, kolecistitis, hepatitis.

KLINIKA "BUBREŽNE KOLIKE" - iznenadna nepodnošljiva grčevita bol; - lokalizacija u kostovertebralnom kutu; - zračenje "dolje" u abdomen, ilijačnu regiju, skrotum, penis, unutar bedra; - uvijek nemirno ponašanje bolesnika, pokušaji ublažavanja ili zaustavljanja boli bilo kojim lijekovima protiv bolova; - bol se ne povećava s kretanjem (naprotiv, s peritonitisom, izvanmaterničnom trudnoćom, išijasom); - Gotovo uvijek postoje popratni simptomi: mučnina, povraćanje, poremećaji mokrenja, hematurija.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU KOD BUBREŽNE KOLIKE Bubrežne kolike po prvi put ili nedostatak učinka terapije lijekovima; Akutni opstruktivni gnojni oblici pijelonefritisa: pustularni (apostematozni) pijelonefritis, karbunkul, apsces bubrega, gnojni paranefritis; Anurija i bubrežne kolike u prisutnosti jednog bubrega ili kamenaca u oba mokraćovoda.

LIJEČENJE BOLESNIKA S BUBREŽNOM KOLIKOM - s nejasnom dijagnozom - unositi samo miotropne antispazmodike (ali - shpa, papaverin, platifilin); - NSAR brzo i učinkovito otklanjanje sindroma boli: DIKLOFENAK 2,5% -3 ml. u M. (za dugotrajne čepiće za ublažavanje boli 50 mg diklofenaka 2-3 puta dnevno); - drugi analgetici (tramadol, ketorolak); - u sumnjivim slučajevima: dinamičko promatranje u kirurškom odjelu radi isključivanja kirurške patologije; - u iznimno rijetkim slučajevima - narkotički analgetici.

SPONTANO ISPUŠTANJE KAMENA U nekim slučajevima, kod malih kamenaca (3-4 mm) mokraćovoda, preporučuje se dinamičko promatranje oko 1 mjesec. "pod krinkom" konzervativne terapije, biljne medicine, "opterećenja vode", fizioterapije% kamenaca 5 mm. vjerojatnost iscjetka je mala (preporuča se URS - ureterorenoskopija ili DLT - daljinska litotripsija kamenca).

Metoda izbora u liječenju bolesnika s ureteralnim kamencima i bubrežnim kolikama je ureterorenoskopija s kontaktnom litotripsijom i ureterolitoekstrakcijom. URETERORENOSKOP umetnut u mokraćovod Otvori mokraćovoda Mjehur Mokraćovod Donja čaška bubrega Gornja čaška bubrega Zdjelica Kamen u/3 mokraćovoda zarobljen u "košaru"

38°C opstruktivni pijelonefritis, indicirano: - IV infuzija i antibakterijski lijekovi širokog spektra; - s jakim bolovima i temperaturom u trajanju od nekoliko dana" title="(!LANG: GROZNICA S BUBREŽNIM KOLIKOM U slučaju bubrežne kolike i temperature >38°C indiciran je opstruktivni pijelonefritis: - IV infuzija i antibakterijski lijekovi širokog spektra; - s jaka bol i temperatura nekoliko dana" class="link_thumb"> 60 !} VRUĆICA S BUBREŽNOM KOLIKOM Kod bubrežnih kolika i temperature >38°C, opstruktivni pijelonefritis indiciran je: - IV infuzija i antibiotici širokog spektra; - s jakim bolovima i temperaturom tijekom nekoliko dana - drenaža (kateterizacija uretera ili nefrostomija); - u nedostatku učinka drenaže, sumnja na gnojne oblike pijelonefritisa, perkutana punkcija apscesa ili kirurško liječenje. 38°C opstruktivni pijelonefritis, indicirano: - IV infuzija i antibakterijski lijekovi širokog spektra; - s jakom boli i temperaturom nekoliko dana "\u003e 38 ° C opstruktivni pijelonefritis, prikazano je: - intravenska infuzija i antibakterijski lijekovi širokog spektra; - s jakim bolovima i temperaturom nekoliko dana - drenaža (kateterizacija uretera ili nefrostomija); - u nedostatku učinka drenaže, sumnje na gnojni oblik pijelonefritisa, perkutana punkcija apscesa ili kirurško liječenje. "> 38°C opstruktivni pijelonefritis, pokazuje se: - s jakim bolovima i temperaturom u trajanju od nekoliko dana" title="(!LANG: GROZNICA S BUBREŽNIM KOLIKOM U slučaju bubrežne kolike i temperature >38°C indiciran je opstruktivni pijelonefritis: - IV infuzija i antibakterijski lijekovi širokog spektra; - s jaka bol i temperatura nekoliko dana"> title="VRUĆICA S BUBREŽNOM KOLIKOM Kod bubrežnih kolika i temperature >38°C, opstruktivni pijelonefritis indiciran je: - IV infuzija i antibiotici širokog spektra; - s jakim bolovima i temperaturom nekoliko dana"> !}

Knjiga "Odabrana predavanja iz urologije"

ISBN: 5-89481-626-2

Knjiga sadrži informacije o najhitnijim problemima suvremene urologije, o poteškoćama koje se javljaju u procesu dijagnoze i liječenja. Značajna se pozornost posvećuje općim problemima urologije, upalama genitourinarnog sustava, tumorima, urolitijazi i seksualnim poremećajima u muškaraca. Metode radijacijske dijagnostike, principi urogenitalne rekonstrukcije kod ekstrofije i epispadije, kirurški zahvati očuvanja organa u karcinomu bubrega, liječenje metastatskog i lokalno uznapredovalog karcinoma mokraćnog mjehura, kirurško liječenje erektilne disfunkcije u muškaraca, laparoskopska zdjelična limfadenektomija, pa tako i kod raka prostate razmatrano. Informacije iznesene u knjizi pomoći će kliničarima da se snađu u složenim slučajevima s kojima se susreću u urologiji.Preporuča se urolozima, liječnicima opće prakse, kirurzima, studentima medicine.

Opća pitanja urologije

Sakralna neuromodulacija u liječenju neurogenih poremećaja

mokrenje

Botulinski toksin u liječenju funkcionalnih poremećaja mokrenja

Metode radijacijske dijagnostike u suvremenoj urologiji

Suvremene metode radionuklidne dijagnostike u urologiji

Intrakavitarna ultrazvuk u dijagnostici i liječenju bolesti bubrega i gornjih mokraćnih puteva

Suvremene metode kontinentalne kožne preusmjeravanja mokraće

Principi urogenitalne rekonstrukcije za epispadiju i ekstrofiju u odraslih

Divertikule mokraćnog mjehura

Endoskopsko liječenje vezikoureteralnog refluksa u djece

hidronefroza

Reproduktivno i spolno zdravlje dječaka

Suvremeni principi dijagnostike i liječenja jatrogenih ozljeda mokraćovoda

Upalne bolesti genitourinarnog sustava

Uretralni kateter kao čimbenik rizika za razvoj bolničke urinarne infekcije

Urodinamika gornjeg urinarnog trakta kod pijelonefritisa

Značajke primjene antimikrobnih sredstava u liječenju infekcija mokraćnog sustava u djece

Ultrazvučna dijagnostika upalnih bolesti prostate i sjemenih mjehurića

Suvremene metode liječenja septičkih stanja u urologiji

Ozonoterapija u urologiji

Urolitijaza bolest

Što je vanjska litotripsija udarnim valom?

Liječenje lijekovima i prevencija urolitijaze

Koraljna nefrolitijaza

Suvremene metode kirurškog liječenja urolitijaze u djece

Pogreške, opasnosti i komplikacije nefroureterolitotripsije daljinskim udarnim valom

Daljinska nefrolitotripsija u bolesnika s anomalijama razvoja bubrega, nefroptozom i nakon transplantacije bubrega

Tumori genitourinarnog sustava

Intersticijska radioterapija (brahiterapija) za lokalizirani rak prostate

Magnetska rezonancija u dijagnostici raka mokraćnog mjehura

Je li moguće liječenje invazivnog karcinoma mokraćnog mjehura uz očuvanje organa?

Kvaliteta života onkouroloških bolesnika nakon crijevne derivacije urina

Papilarni tumori gornjeg urinarnog trakta: endoskopske metode dijagnoze i liječenja

Operacija za očuvanje organa za rak bubrega

Transuretralna elektrokirurgija prostate: jučer, danas, sutra

Laserska operacija adenoma prostate

Endoskopske metode dijagnostike i liječenja površinskog karcinoma mokraćnog mjehura

Taktike liječenja lokalno uznapredovalog i metastatskog karcinoma mokraćnog mjehura, uzimajući u obzir načela medicine utemeljene na dokazima

Laparoskopska limfadenektomija zdjelice za rak prostate

Bolesti genitalnih organa, uretre i seksualni poremećaji kod muškaraca

Izbor metode kirurške intervencije za Peyronijevu bolest

Neki aspekti kompleksne terapije za kongenitalni ili stečeni sindrom "deformiranog penisa".

Endoskopski tretmani za strikture uretre

Uretroprostatski stent u liječenju opstruktivnih bolesti donjeg mokraćnog sustava

Liječenje urinarne inkontinencije u muškaraca ugradnjom umjetnog sfinktera

Mjehur

Fiziološki aspekti erekcije

Kirurško liječenje erektilne disfunkcije

Epidemiologija i farmakoterapija erektilne disfunkcije

Elefantijaza vanjskih genitalija

Govornik postavlja najakutniji problem rane bubrežne nadomjesne terapije za bubrežnu bolest. Dane su metode za sprječavanje razvoja kronične bubrežne bolesti. Govori o metodama dijagnoze, procjeni čimbenika rizika, kao i odabiru adekvatne terapije za kardiovaskularne bolesti.

Bilješke liječnika: Atonija mokraćnog mjehura kod žene

Poštovani kolege, nudim vam klinički slučaj na analizu. Žena od 60 godina koja se nalazi u našoj ambulanti već 16 godina bila je na liječenju kod nas nekoliko puta - prije je bila na pregledu kod druge urologinje, a sada kod mene. Anamneza: kada je imala 3 mjeseca, operirana je na sakrumu. U dobi od 10 godina - rezidualni urin 300 ml, operacija: enterovezikopleksija. Cijeli život pati od inkontinencije, nagon za mokrenjem je slab.

U srpnju prošle godine primljena je na kliniku s bolovima u suprapubičnoj regiji i povišenom temperaturom. Pregledna slika prikazuje kamence u mokraćnom mjehuru, bilateralnu hidroureteronefrozu. PCLS s desne strane 48 mm, s lijeve strane - 12 mm. Parenhim s desne strane je stanjen na 12 mm. U mjehuru 400 ml ostatka. Provodi se na mokraćnom kateteru i ciprofloksacinu 500 mg tijekom 10 dana. Kroz kateter je prošao urin sa značajnom primjesom pahuljica, sluzi i detritusa. pH urina - 9,0

Izvedena cistolitotripsija - kamenci mokraćnog mjehura su "jaja" - izvan ljuske urata, iznutra - detritus. Sluznica mokraćnog mjehura doslovno se razgrađuje i odbacuje. Prema histologiji - kronična aktivna upala. U laboratoriju analize - kreatinin i urea su normalni. Kamenje je smrvljeno, općenito se stanje poboljšalo. Otpušten prije tjedan dana dolazi s bubrežnom kolikom na desnoj strani, povišenom temperaturom, povraćanjem.

Prema ultrazvuku - PCLS desno je 30 mm, lijevo 25 mm. Stanjivanje parenhima obostrano do 5-7 mm!!! Rezidualni urin opet 400 ml. Kreatinin 198 mmol/l, urea 14,3 mmol/l. pH urina 9,0 dok uzimate metionin 6 tableta dnevno. Opet je stavljen kateter i prepisan Ciprofloksacin 500. Nakon 3 dana značajno poboljšanje zdravlja, prestala temperatura, leukocitoza se smanjila na 8,2. Kreatinin je pao na 131 mmol/l.

Kolege, pitanje je – kakva je taktika kod ovog pacijenta? Svi naginjemo cistektomiji jer mjehurić polako trune i istrunut će. Zbunjuje progresivno smanjenje bubrežnog parenhima. pacijent nije psihički spreman za cistektomiju.

“Tečaj predavanja o urološkom testu [IRKUTSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE] Poglavlje. Opće kliničke metode istraživanja PREDAVNI TEČAJ UROLOGIJE ZA STUDENTE...»

-- [ Stranica 1 ] --

DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE IRKUTSK

Tečaj predavanja iz urologije

[DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE IRKUTSK]

Poglavlje ". Opće kliničke metode istraživanja

TEČAJ PREDAVANJA IZ UROLOGIJE ZA STUDENTE MEDICINSKIH, PEDIJATRIJSKIH I MEDICINSKO-PREVENTIVNIH FAKULTETA MEDICINSKOG SVEUČILIŠTA.

Urologija je područje kliničke medicine koje proučava etiologiju, patogenezu, dijagnostiku bolesti mokraćnog sustava, muškog reproduktivnog sustava, bolesti nadbubrežnih žlijezda i drugih patoloških procesa u retroperitonealnom prostoru te razvija metode za njihovo liječenje i prevenciju.

Urologija je kirurška disciplina, grana kirurgije. Stoga se, za razliku od nefrologije, urologija bavi uglavnom kirurškim liječenjem bolesti navedenih organa i sustava. Zbog kliničkih izazova s ​​kojima se susreće urolog, potrebno mu je znanje iz pedijatrije, ginekologije, endokrinologije, onkologije, neurologije, dermatovenerologije i niza drugih medicinskih specijalnosti.

POVIJEST RAZVOJA UROLOGIJE

Znanost o "urologiji" (grč. uron urin, logos doktrina) nastala je u antičko doba. Već Hipokrat (IV st. pr. Kr.) u svojim je spisima opisao najkarakterističnije promjene u urinu: promjene u boji i mirisu, pojavu patoloških inkluzija u njemu (gnoj, krv, itd.), a također je pokušao klasificirati neke bolesti bubrega , mjehur.

U vrijeme Hipokrata postojali su "rezači kamena" - ljudi koji su znali vaditi kamenje iz mjehura perinealnim pristupom.

U "Kanonu medicine" Avicenna detaljno opisuje tehniku ​​operacije uklanjanja kamenaca iz mjehura, razvio je i tehniku ​​kateterizacije mjehura.

Neki povjesničari smatraju da je Francisco Diaz utemeljitelj urologije kao zasebne medicinske discipline; njegova monografija, objavljena u Madridu 1588. godine, u potpunosti je posvećena uzrocima, klinici, dijagnozi, liječenju uroloških bolesti, tehnici uroloških operacija i opis uroloških instrumenata.

U Rusiji je I. P. Venediktov, koji je živio u drugoj polovici 18. stoljeća, tijekom života izveo više od 3000 kamenih reza (s postoperativnom smrtnošću od oko 4%), izvanredan "kamenorezac" bio je I.P. Venediktov.

Prvi specijalizirani urološki odjel na svijetu otvoren je u Parizu 1830. godine na čelu s J. Civialeom, koji je prvi predložio cistolitotripsiju.

Prvu epicistolitotomiju u Rusiji izveo je 1823. K. I. Grum-Grzhimailo, prvu cistolitotripsiju 1830. godine izveo je A. I. Pohl (prema metodi J. Civialea). Razvoj domaće urologije neraskidivo je povezan s imenima I.V. Buyalsky, A.M.A.M. Shumlyansky, N.I. Pirogov, F.I. Inozemtsev. Prva ruska monografija o urologiji je disertacija H. Zubera "O bolestima mokraćnog mjehura".

Godine 1890. Felix Guyon postao je prvi profesor urologije u Parizu, a urologija se počela predavati kao zaseban kolegij opće kirurške kirurgije.

Osobito veliki skok u razvoju urologije kao znanosti dogodio se u drugoj polovici 19. stoljeća. Tako je 1869. godine njemački liječnik Simon po prvi put uspješno izvadio bubreg. Od tada počinje stvaranje uroloških klinika diljem Europe.

U Rusiji je razvoj urologije povezan s imenima T.I. Vdovikovsky (1863. otvorio je prvi urološki odjel), I.V. Buyalsky, koji je razvio kirurške metode za liječenje mokraćnog mjehura.

Međutim, osnivač ovog područja medicine u Rusiji je i dalje S.P. Fedorov je poznati kirurg, autor knjige "Kirurgija bubrega i uretera", osnivač Ruskog urološkog društva. Upravo po njemu

inicijativom u Rusiji, urologija se počela isticati kao samostalna znanost 1904. godine, a 1923. godine izdana je vladina uredba o otvaranju odjela za urologiju na vodećim medicinskim sveučilištima u zemlji.

Godine 1923. u Rusiji je osnovan časopis "Urologija", a 1926. u Moskvi je održan 1. Sveruski kongres urologa 1965. - transplantacija bubrega.

Endoskopske metode istraživanja vuku svoju povijest od početka 19. stoljeća, kada je njemački liječnik Bozzini proizveo Lichtleiterov aparat za osvjetljavanje mokraćnog mjehura i uretre, koji kasnije nije našao praktičnu primjenu.

Daljnji pokušaji stvaranja instrumenata za ispitivanje sluznice donjeg mokraćnog sustava povezani su s imenima Segalas, Desormaux i Grunfeld. Tehnička ideja ovih autora bila je opskrba svjetlošću izvana, kroz razne cijevi umetnute u mokraćnu cijev.

Neki autori daju palmu u izumu cistoskopa pariškom kirurgu Antoineu Jeanu Desormeauxu, koji je 1853. demonstrirao svoj cistoskop. na pariškoj medicinskoj akademiji, a 1865. god. objavio esej koji opisuje ovaj uređaj i prve pokušaje endoskopske terapije. Prvi svjetski model cistoskopa predložio je 1877. M. Nitze, koji je, nastavljajući usavršavati svoj izum, stvorio različite verzije cistoskopa (pregled, navodnjavanje, evakuacija, operacija), 1893. napravio je prvu cistoskopsku fotografiju na svijetu, a 1894. objavio je i prvi cistofotografski atlas na svijetu. Godine 1897. Kubanac I. Albarran poboljšao je cistoskop posebnim uređajem (tzv. "Albarran lift"), koji je omogućio kateterizaciju uretera.

Godine 1907. u Parizu je osnovano Međunarodno udruženje urologa, 1908. godine održan je 1. međunarodni kongres urologa.

Daljnji razvoj urologije uvelike je olakšano otkrićem x-zraka. Otprilike u isto vrijeme dolazi do pojačanog razvoja opće kirurgije, što je također ubrzalo formiranje urologije kao samostalne medicinske discipline.

U 20. stoljeću aktivno su se razvijale nove dijagnostičke metode:

kromocistoskopija, pijelografija, transuretralna elektroresekcija i dr., prvi put je izvedena operacija umjetnim bubregom.

U suvremenoj urologiji koriste se najnovije metode dijagnostike i liječenja: kompjuterizirana tomografija, perkutana punkcija (perkutana) metoda vađenja i drobljenja kamenaca u bubrezima i mokraćnim putevima, daljinska litotripsija udarnim valom, rendgenske endovaskularne metode za liječenje bolesti žila genitourinarnih organa, endoskopske operacije na gornjim i donjim mokraćnim putovima - tada dolazi do zamjene tradicionalnih kirurških zahvata "zatvorenim", transabdominalnim i retroperitonealnim metodama liječenja, koje

Poglavlje ". Opće kliničke metode istraživanja

manje traumatski, lakše ga podnose pacijenti i pomažu u smanjenju duljine boravka u bolnici. Posljednjih godina u svijetu i Rusiji rade se robotske operacije na Da Vinci uređajima, što je omogućilo izbjegavanje pogrešaka i komplikacija koje proizlaze iz endoskopskih operacija.

Domaća urologija usko surađuje s Europskim urološkim društvom i Američkom urološkom udrugom, što joj omogućuje da bude jedna od najrazvijenijih medicinskih disciplina u svijetu.

Dakle, moderna urologija je disciplina koja se aktivno razvija i usko je u kontaktu s mnogim medicinskim područjima.

Koje dijelove obuhvaća moderna urologija?

Urologija je dio kirurgije. Međutim, brzi razvoj znanosti i tehnologije doveo je do formiranja poddisciplina urologije, koja se razvija na spoju s drugim specijalnostima kliničke medicine. američki

Urološka udruga predložila je osam područja (poddisciplina) urologije:

1. Pedijatrijska (dječja) urologija (Pedijatrijska urologija) - proučavanje i liječenje prirođenih i stečenih uroloških bolesti djece.

2. Urološka onkologija (onkurologija) (urološka onkologija) -- proučavanje i liječenje malignih neoplazmi muškog i ženskog mokraćnog sustava i muških reproduktivnih organa (uključujući rak bubrega, mokraćovoda, prostate, mokraćnog mjehura, rak testisa kod muškaraca i mokraćnog mjehura rak u žena).

3. Transplantacija bubrega - pitanja transplantacije bubrega kod zatajenja bubrega.

4. Erektilna disfunkcija ili impotencija.

5. Muška neplodnost (Muška neplodnost).

6. Kamenci mokraćnog sustava (Urinary Tract Stones) - liječenje kamenaca u mokraćnim putovima, koji nastaju kao posljedica metaboličkih poremećaja i prekomjernog izlučivanja bubrezima onih tvari koje idu na izgradnju kamena.

7. Ženska (uroginekologija) Urologija (Ženska urologija) -- liječenje urinarne inkontinencije, zdjeličnih poremećaja, trauma i drugih bolesti.

8. Neurološka urologija (Neurourology) - liječenje uroloških poremećaja koji su uzrokovani neurološkom traumom ili neurološkim bolestima, kao što su multipla skleroza, mišićna distrofija, Parkinsonova bolest ili spina bifida.

U Rusiji su poddiscipline urologije: onkourologija, dječja urologija, uroginekologija, ftiziurologija, endurologija, andrologija. Osim njih, posljednjih godina aktivno se razvija i neurourologija.

–  –  –

SIMPTOMI I SINDROMI U UROLOGIJI

Sva raznolikost kliničkih manifestacija uroloških bolesti može se svesti na 4 skupine simptoma: 1) bol; 2) poremećaji mokrenja; 3) promjene (kvalitativne i kvantitativne) urina; 4) patološke promjene u spermi i iscjetku iz uretre.

Kliničku sliku uroloških bolesti karakterizira značajan polimorfizam. Glavni specifični sindrom u urologiji je akutna ili tupa bol u lumbalnoj regiji i abdomenu, preko maternice i perineuma, u genitalijama. Bol se javlja i tijekom fizičkog napora i u mirovanju, u okomitom položaju tijela bolesnika i u ležećem položaju.

Dakle, bolovi se razlikuju po lokalizaciji i zračenju; po intenzitetu: oštar i tup; sa protokom:

stalno, povremeno; zbog: tijekom vježbanja, bez vježbanja.

Često se primjećuje da akutne kolikaste bolove, praćene mučninom, povraćanjem, peritonealnim simptomima, hipertermijom, ako se pogrešno protumače, dovode do pogrešne dijagnoze. Dakle, nefroptoza s atipičnom kliničkom slikom često se dijagnosticira kao akutna upala slijepog crijeva, dok se apendektomija neopravdano radi. Događa se da akutne bolove prati čest nagon za mokrenjem i anurija, a ponekad i žutica. Treba napomenuti da se često opaža asimptomatski tijek uroloških bolesti, koji se kreće od 8% do 20% slučajeva.

Poremećaji mokrenja.

Važan pokazatelj urina je e specifična težina, koja ovisi o težini molekula otopljenih u 1 ml mokraće. Uz normalnu prehranu, prosječno se mokraćom izluči 1200 mOsm tvari koje se specifičnom težinom 1036 izlučuju u 1000 ml mokraće, a specifičnom težinom 1006, sa 6 litara mokraće. Posljedično, tvari od 1200 mOsm koje izlučuju bubrezi izlučuju se u različitim količinama urina različite specifične težine, ovisno o koncentracijskoj sposobnosti bubrega. Uz uobičajeni unos hrane i tekućine, specifična težina zdrave osobe varira u dnevnom urinu između 1015 i 1025.

U uvjetima normalnog života dnevno bi se mokraćom iz tijela trebalo izlučiti 700 osmotski aktivnih tvari. Da biste uklonili takvu količinu pri maksimalnoj mogućoj osmolalnosti urina (1000 my/kg), potrebno vam je najmanje 700 ml urina dnevno. Taj dnevni volumen urina naziva se obavezna diureza ili obvezni volumen.

Promjene u mokraći mogu biti kvantitativne: 1) oligo- i anurija; 2) poliurija; 3) nokturija; 4) hipo- i izostenurija i kvalitativna: 1) proteinurija; 2) hematurija; 3) cilindrurija; 4) leukociturija (piurija).

Kvantitativna promjena u urinu: Procjenjujući ukupnu količinu izlučenog dnevnog urina, treba se voditi

–  –  –

ne samo na apsolutne vrijednosti ovog pokazatelja, već i na omjer dnevnog volumena urina i količine popijene tekućine i u hrani. U zdrave osobe, otprilike 3/4 (65–80%) popijene tekućine normalno se izluči tijekom dana.

Povećanje diureze za više od 80% dnevno popijene tekućine u bolesnika s kongestivnim zatajenjem cirkulacije može ukazivati ​​na početak konvergencije edema, a smanjenje ispod 65% može ukazivati ​​na njihovo povećanje.

Dnevna količina urina varira fiziološki u određenim granicama ovisno o uzimanoj hrani, količini ubrizgane tekućine, vanjskoj temperaturi, obavljenom poslu i drugim čimbenicima. Muškarci normalno izluče u prosjeku 1500 - 2000 ml mokraće dnevno, a žene - 1200 - 1600 ml. Najveća količina urina izlučuje se između 15 i 18 sati, a najmanja - između 3 i 6 sati. ujutro, pri čemu se većina mokraće (80%) izluči tijekom dana.

Dizurija je opća definicija urinarnog poremećaja (često se naziva često i bolno mokrenje).

Anurija je potpuna odsutnost diureze.

Uzrok oligurije je kršenje glomerularne filtracije. Oligurija nastaje kada, pod utjecajem prerenalnih, renalnih i postrenalnih čimbenika, brzina glomerularne filtracije padne ispod 10 ml/min.

Oligurija dovodi do: 1) povećanja volumena izvanstanične tekućine – hiperhidrije; 2) nakupljanje osmotski aktivnih tvari u tijelu. Posebno se razvija hipernatremija, hiperkalijemija; 3) nakupljanje u krvi krajnjih produkata metabolizma – azotemija.

Poliurija je povećanje dnevne diureze preko 1,8 litara. Kod ljudi je maksimalna moguća diureza, pod uvjetom da nije osmotska, 25 l/dan, što je 15% volumena filtrirane vode.

Uzroci poliurije mogu biti ekstrarenalni (psihogena polidipsija, poremećaji metabolizma vode i soli i njegove regulacije, npr. dijabetes insipidus) i bubrežni (poliurični stadij akutnog i kroničnog zatajenja bubrega) čimbenici.

Ovisno o mehanizmima razvoja, razlikuju se sljedeće vrste poliurije.

1. Diureza vode. Zbog smanjenja fakultativne reapsorpcije vode. Javlja se kod vodenog stresa, dijabetesa insipidusa. Urin s takvom poliurijom je hipotoničan, t.j. sadrži malo osmotski aktivnih tvari.

–  –  –

2. Osmotska diureza (saluresis). Povezan je s povećanjem sadržaja nereapsorbiranih osmotski aktivnih tvari u mokraći, što dovodi do sekundarnog kršenja reapsorpcije vode. Poliurija ove vrste razvija se kada:

a) poremećena reapsorpcija elektrolita;

b) povećanje sadržaja takozvanih graničnih tvari u primarnom urinu (na primjer, glukoze kod dijabetes melitusa);

c) djelovanje egzogenih tvari koje se slabo reapsorbiraju (manitol) ili remete reapsorpciju elektrolita (saluretici).

U uvjetima maksimalne osmotske diureze, izlučivanje urina može doseći 40% brzine glomerularne filtracije.

3. Hipertenzivna diureza. Razvija se s arterijskom hipertenzijom, kada se povećava brzina kretanja krvi u izravnim žilama medule bubrega (te žile idu paralelno s koljenima Henleove petlje). Istodobno se povećava konvekcijski transport tvari; upravo taj transport, a ne difuzija, postaje vodeći.

Posljedica pojačanog transporta konvekcijom je "ispiranje" natrija, klora, uree iz intersticija. To dovodi do smanjenja osmotskog tlaka izvanstanične tekućine, kao rezultat toga, smanjuje se reapsorpcija vode u silaznoj Henleovoj petlji i razvija se poliurija.

Oligurija je smanjenje dnevne diureze ispod obveznog volumena, t.j. manje od 700 ml/dan. Uzrok oligurije je kršenje glomerularne filtracije. Oligurija nastaje kada, pod utjecajem prerenalnih, renalnih i postrenalnih čimbenika, brzina glomerularne filtracije padne ispod 10 ml/min.

Oligurija dovodi do: 1) povećanja volumena izvanstanične tekućine – hiperhidrije; 2) nakupljanje osmotski aktivnih tvari u tijelu. Konkretno, razvija se hipernatremija, hiperkalijemija; 3) nakupljanje u krvi metaboličkih krajnjih proizvoda - azotemija.

Pollakiurija - često bezbolno mokrenje (20 - 30 puta dnevno ili više). Uzroci polakiurije mogu biti: kardiovaskularne bolesti, uzimanje diuretika i srčanih glikozida, dijabetes melitus, akutni i kronični glomerulonefritis, kronični pijelonefritis, policistična bolest bubrega, intersticijski cistitis, funkcionalne i organske bolesti živčanog sustava (tumorske neuroze i dr.). .) .

Nokturija (od latinskog noctu) je potreba da se noću ustane jedan ili više puta kako bi se ispraznio mjehur. “Starenje mokraćnog mjehura” i LUTS/BHP česti su uzroci nokturije.

–  –  –

Nokturija - (od grčkog nyctos) - noćna poliurija. Nokturija je patološki znak čija je bit prevlast noćnog dijela diureze nad danom.

Normalno, 60-80% dnevne količine urina izluči se u razdoblju od 8 do 20 sati, t.j. omjer noćne diureze i dnevne je 1:2.

Kod nokturije, noćni dio urina može biti više od dva puta veći od dnevnog.

Ovisno o razlozima, razlikuju se:

1) srčana nokturija - razvija se kod zatajenja srca. Tijekom dana pacijenti povećavaju opterećenje srca i unos vode, što dovodi do stagnacije krvi i zadržavanja vode u tkivima (edem). Noću, u vodoravnom položaju, venski odljev se poboljšava, a opterećenje srca se smanjuje. To uzrokuje oslobađanje atrijalnog Nauric hormona, povećanje diureze i smanjenje edema;

2) bubrežna nokturija – karakteristična za oštećenje bubrega. Objašnjava se noćnim poboljšanjem poremećenog bubrežnog krvotoka. Kao rezultat toga, ubrzava se kretanje krvi kroz žile bubrega i razvija se hipertenzivna diureza.

Strangurija je otežano mokrenje. Često povezano s čestim i bolnim mokrenjem (dizurija). Uzroci - infravezikalna opstrukcija (LUTS/BHP), strikture uretre.

Urinarna inkontinencija je nehotično oslobađanje urina bez potrebe za mokrenjem. Urinarna inkontinencija može biti istinita (bez anatomskih nedostataka) i lažna (ektopija).

Urinarna inkontinencija je nemogućnost zadržavanja mokraće u mjehuru uz imperativni (imperativni) nagon.Od uzroka urinarne inkontinencije treba izdvojiti upalne bolesti mokraćnog mjehura (cistitis) i neurološke (OAB, multipla skleroza, Parkinsonova bolest, spinalni sindrom), bolesti prostate (BPH), prostatitis, rak).

Enureza je urinarna inkontinencija.

Noćno mokrenje je mokrenje u krevet.

Ischurija - retencija mokraće (akutna i kronična; potpuna i nepotpuna). Kod ischurije u mokraćnom mjehuru nakon mokrenja postoji rezidualni urin.

Paradoksalna ischurija je paradoksalna kombinacija potpune kronične retencije mokraće i urinarne inkontinencije.

–  –  –

poliurija - povećanje količine izlučenog urina dnevno (više od 2800 ml), s niskom relativnom gustoćom (1002 - 1012). Uzroci - prekomjeran unos tekućine, dijabetes melitus, dijabetes insipidus, oligurija - smanjenje količine dnevnog urina manje od 500 (400) ml / dan (ispod 16 ml / sat), anurija - stanje opasno po život kada je urin ili ne proizvode bubrezi (ispod 4 ml/sat), ili ne ulazi u mokraćni mjehur Kvalitativna promjena u mokraći: Reakcija urina ovisi o količini slobodnih vodikovih iona koji se oslobađaju tijekom disocijacije organskih kiselina i kiselih soli - stvarna reakcija urina (pH). U normalnim uvjetima, kod zdravih ljudi, urin ima blago kiselu reakciju, pH i varira ovisno o prehrani između 4,5 i

8. Urin je dobro puferirana otopina, zbog čega pH omjeri ne dopuštaju prave fluktuacije u AFR tijela. Kod mnogih uroloških bolesti dolazi do kvalitativne promjene u sastavu urina. Među njima su:

Hematurija je patološki simptom karakteriziran pojavom crvenih krvnih stanica u mokraći. Postoje mikroskopska i makroskopska hematurija. Da bi se razjasnila lokalizacija izvora krvarenja, provodi se test s dva i tri stakla: u ovom slučaju, pacijentu se nudi da mokri uzastopno u dvije ili tri čaše.

Makroskopska hematurija može biti tri tipa:

1) Početni (početni), kada je samo prvi dio urina obojen krvlju, preostali dijelovi su normalne boje. S početnom hematurijom, patološki proces je češće lokaliziran u uretri. Potrebno je razlikovati početnu hematuriju od uretroragije, kod koje se krv oslobađa iz uretre izvan čina mokrenja. Prilikom razjašnjavanja prirode hematurije kod žena, potrebno je isključiti krvarenje iz genitalnih organa. U takvim slučajevima pregledajte srednji dio urina tijekom samomokrenja ili urin dobiven iz mokraćnog mjehura kateterizacijom. Hematurija u žena koja se podudara s predmenstrualnim razdobljem trebala bi ukazivati ​​na endometriozu mokraćnog mjehura.

2) Terminalna (konačna), u kojoj se u prvom dijelu mokraće vizualno ne otkrivaju nečistoće krvi, a samo zadnji dijelovi urina sadrže krv, što ukazuje na prisutnost procesa u stražnjoj mokraćnoj cijevi ili mokraćnom mjehuru. Takva se hematurija češće opaža kod akutnog cistitisa, prostatitisa, kamenca i tumora mokraćnog mjehura.

3) Ukupno, kada je urin u svim dijelovima jednako obojen krvlju, što može biti posljedica lokalizacije patološkog procesa ili u bubregu, ili u mokraćovodu, ili u mokraćnom mjehuru. Najčešći uzroci totalne hematurije su tumor, kamenac, ozljeda bubrega, tumor mokraćnog mjehura, rjeđe benigna hiperplazija prostate, tuberkuloza mokraćnog mjehura i bubrega, pijelonefritis, renalna papilarna nekroza, nefroptoza, venska renalna hipertenzija, hidronefrotična itd.

U slučaju primjese krvi, urin poprima crvenu boju različitog intenziteta - od boje "mesnih pometa" do tamne trešnje. No, stupanj gubitka krvi ne može se procijeniti po boji urina, jer. sadržaj 1 ml krvi u 1 litri mokraće već daje crvenu boju. Intenzitet krvarenja određuje prisutnost krvnih ugrušaka, stupanj gubitka krvi - pokazatelj hemoglobina, točnije - hematokrita. Grimizna krv izlučena mokraćom ukazuje na kontinuirano krvarenje. U slučajevima kada mokraća postaje smeđa, treba smatrati da je krvarenje prestalo, a boja mokraće je posljedica otapanja krvnih ugrušaka mokraćom.

Trudni miris ukazuje na stagnaciju urina i infekciju. Treba imati na umu da se boja mokraće može promijeniti tijekom uzimanja raznih lijekova i hrane: od luđe

–  –  –

- smeđecrvena, od fenolftaleina i cikle - crvena, od piramidona - ružičasta, 5-NOC - šafran-žuta, od rabarbare i sene - smeđa, od purgena, s alkalnom reakcijom urina - malina.

Hemoglobinuriju treba razlikovati od hematurije – dok krvava boja mokraće ovisi o razgradnji crvenih krvnih stanica u krvi i izlučivanju hemoglobina u mokraći, koji se u njoj nalazi u obliku cilindara. Boja mokraće s hemoglobinurijom se ne mijenja ni kod dugotrajnog stajanja, dok se kod hematurije eritrociti brzo talože na dno posude, a gornji slojevi mokraće dobivaju normalnu žućkastu boju. Hemoglobinurija se opaža nakon transfuzije nekompatibilne krvi, u slučaju trovanja anilinom, gljivama, bertolet soli, karbolnom kiselinom, dugotrajnog hlađenja i opsežnih opeklina. Primjesa mioglobina u mokraći daje mu crvenkasto-smeđu boju. Mioglobin, protein po sastavu sličan hemoglobinu, ulazi u krv iz zgnječenih mišića tijekom tzv. "crash syndrome" (dugotrajno stiskanje i drobljenje tkiva), jer njegova molekula je tri puta manja od hemoglobina, lako prodire u mokraću.

Lokalnoj dijagnozi izvora hematurije pomaže priroda krvnih ugrušaka.

Ugrušci u obliku crva ukazuju na krvarenje iz gornjeg urinarnog trakta i stvaranje u mokraćovodu. No, nakon traumatski izvedene kateterizacije mokraćnog mjehura kod bolesnika s benignom hiperplazijom prostate (adenomom) moguće je stvaranje takvih ugrušaka u lumenu mokraćne cijevi. U mjehuru se često stvaraju bezoblični ugrušci. Za topikalnu dijagnozu važna je bol u lumbalnoj regiji, što je uzrokovano akutnim kršenjem prolaza mokraće iz bubrega formiranim ugrušcima.

Kombinacija dvaju simptoma - hematurije i boli - omogućuje razlikovanje neoplazme bubrega od nefrolitijaze. Kod nefrolitijaze, hematurija se javlja ne toliko kao posljedica ozljede urotela zdjelice s kamencem, već kao posljedica kršenja integriteta forničnih venskih pleksusa s naglim povećanjem intrapelvičnog tlaka. Da. hematurija s nefrolitijazom nastaje nakon napadaja boli (bubrežne kolike), t.j. nakon obnavljanja prolaza mokraće kroz gornji mokraćni trakt. S tumorom bubrega, hematurija se pojavljuje iznenada i može prestati sama od sebe. U pravilu je bezbolan, međutim, kada je mokraćovod začepljen krvnim ugrušcima, bol se javlja nakon hematurije.

Esencijalna hematurija kombinira niz stanja u kojima je etiologija, patogeneza nepoznata, a kliničke, radiološke i morfološke studije ne dopuštaju otkrivanje uzroka krvarenja. znak oporavka ili zaustavljanje razvoja bolesti. Hematurija je apsolutni pokazatelj za hospitalizaciju pacijenta u bolnici (osobito u urološkom odjelu). Za određivanje taktike liječenja bolesnika u bolnici, važnu ulogu ima prikupljanje analiza i pregled pacijenta u prehospitalnoj fazi. Potrebno je saznati uvjete za nastanak hematurije, njezin stupanj, prirodu i trajanje, vrijeme nastanka prije ili nakon napada bubrežne kolike, prisutnost krvnih ugrušaka u mokraći, njihov oblik, prisutnost ili odsutnost. bolova i disurije tijekom mokrenja. Prestanak hematurije ne znači uvijek rješavanje problema.Često se hematurija ponavlja, "svjetlosni intervali" između e epizoda postaju kraći.

Leukociturija - pojava u urinu leukocita preko 5 u vidnom polju. Leukociturija, u kojoj se nalazi vrlo velik broj leukocita u mokraći, uključujući i one uništene, naziva se piurija.

Glavni uzrok leukociturije su upalni procesi u bubrežnom tkivu i urinarnom traktu.

Piurija - gnoj u mokraći, znak upalnog procesa u mokraćnom sustavu;

Proteinurija - prisutnost proteina u mokraći (ponekad istinita - bubrežna i lažna - ekstrarenalna); Koji su mehanizmi proteinurije? Sljedeći mehanizmi mogu biti temelj njegovog razvoja:

–  –  –

1) povećanje propusnosti glomerularnog filtera zbog oštećenja bazalne membrane (glomerularna proteinurija)",

2) smanjenje tubularne reapsorpcije filtriranog proteina (tubularna proteinurija);

3) patološki unos proteina u lumen tubula iz oštećenih stanica tubularnog epitela ili iz peritubularne limfne tekućine (sekretorna proteinurija).

Proteinurija može biti selektivna, kada se u mokraći otkrivaju samo proteini male molekularne težine, i neselektivna, koju karakterizira pojava u mokraći i proteina niske i visoke molekularne mase.

Prema stupnju selektivnosti razlikuje se nefrotski tip proteinurije (u urinu samo albumini ili albumini + a-globulini) i nefritični tip (u urinu se određuju sve klase proteina krvne plazme - albumini, a-, ( 3- i y-globulini).

Bakteriurija - prisutnost bakterija u mokraći;

Hemoglobinurija - prisutnost slobodnog hemoglobina u mokraći (bolesti krvi, nekompatibilna krv tijekom hemotransfuzije, septički pobačaji, trovanja karbolnom kiselinom, anilinom, bertolet soli);

Pneumaturija - izlučivanje plinova s ​​urinom tijekom mokrenja (crijevno-mokraćne fistule, emfizematozni cistitis);

Cilindrurija - otkrivanje u mokraći cilindara nastalih u bubrezima kao rezultat koagulacije proteina u tubulima. Cilindri su odljevci bubrežnih tubula. Nastaju kada je epitel tubula oštećen i sastoje se od koaguliranog proteina i mrtvih stanica. Različite vrste cilindara nastaju taloženjem različitih sastojaka mokraće, kao što su eritrociti, leukociti, epitelne stanice, pigmenti itd., na proteinski odljev cilindra. Dodijelite: Hijalinski cilindri - mogu se primijetiti kod zdravih ljudi. Njihov broj se povećava s tjelesnom aktivnošću, proteinurijom.

Zrnasti cilindri – nastaju tijekom uznapredovale dezintegracije adherentnih stanica, u kojima nastaje zrnasta struktura cilindara. Daljnjim razvojem procesa degeneracije stanica i njihovim duljim boravkom u tubulima nastaju voštani cilindri (s kroničnim zatajenjem bubrega, poliurija nakon akutnog zatajenja bubrega).

Hipostenurija nastaje kada se smanjuje sposobnost bubrega da koncentriraju mokraću. Karakterizira ga smanjenje relativne gustoće urina na 1012-1006, a promjene te gustoće tijekom dana su beznačajne. Kombinacija hipostenurije s poliurijom ukazuje na oštećenje tubula s relativno dovoljnom glomerularnom funkcijom. Ako se hipostenurija pojavi na pozadini oligurije, onda je to znak oštećenja svih struktura nefrona (tubula i glomerula).

S potpunim gubitkom sposobnosti bubrega da koncentriraju i razrjeđuju mokraću, razvija se izostenurija u kojoj je relativna gustoća urina jednaka gustoći filtrata, t.j. 1010, i ne mijenja se tijekom dana

–  –  –

(monotona diureza). Izostenurija je znak vrlo teškog poremećaja u kojem bubrežni tubuli u biti postaju normalne cijevi koje nose filtrat u bubrežnu zdjelicu.

Otki. Patogenetski se razlikuju tri tipa edema koji se razvijaju s različitim lezijama bubrega.

1. Edem kod akutnog i kroničnog zatajenja bubrega. Glavni mehanizam njihovog razvoja je hidrostatski (hipervolemijski). Smanjenje brzine glomerularne filtracije, karakteristično za zatajenje bubrega, dovodi do zadržavanja natrija i vode u tijelu (pozitivna ravnoteža vode) i kao rezultat toga do hipervolemije. Potonji, kao uzrok povećanja hidrostatskog tlaka u kapilarama, uzrokuje razvoj edema Starlingovim mehanizmom.

2. Nefrotski edem. Glavni mehanizam njihovog razvoja je onkotski (hipoproteinemijski).

Poremećaji glomerularnog filtera u nefrozi uzrokuju masivnu proteinuriju, što rezultira hipoproteinemijom i padom onkotskog krvnog tlaka. To pak, prema Starlingovom mehanizmu, uzrokuje prijenos vode iz žila u tkiva - razvija se edem.

3. Nefritični edem. Razvija se kod akutnog i kroničnog glomerulonefritisa. Patogeneza ovih edema je složena i uključuje sljedeće mehanizme:

a) upala glomerula ustajale krvi u žilama bubrega hipoksija jukstaglomerularnog aparata aktivacija renin-angiotenzinskog sustava lučenje aldosterona zadržavanje natrija u tijelu i povećanje osmotskog tlaka u krvi izlučivanje antidiuretskog hormona zadržavanje vode hipervomami ;

b) upala glomerula; poremećaji bubrežne cirkulacije; smanjenje brzine glomerularne filtracije; zadržavanje natrija i vode u tijelu; hipervolemija; edem;

c) upala glomerula, povećanje propusnosti bubrežnog filtera, proteinurija, hipoproteinemija i edem.

Poremećaji mokrenja Akutna retencija mokraće (AUR) To je iznenadni izostanak mokrenja s punim mjehurom i bolnim porivom. Uzroci AUR-a mogu biti benigna hiperplazija prostate (adenom), rak prostate, akutni prostatitis, skleroza vrata mokraćnog mjehura, strano tijelo mokraćne cijevi, kamenac i ruptura mokraćne cijevi, neoplazma donjeg mokraćnog sustava. Rjeđe, uzroci AUR-a mogu biti bolesti i oštećenja središnjeg živčanog sustava (tumor, traume i sl.). AUR refleksne prirode često se javlja nakon operacije, osobito u starijih i senilnih muškaraca i djece. Često

Poglavlje ". Opće kliničke metode istraživanja

pojava AUR-a u starijih muškaraca, čemu prethodi uporaba atropina ili M2 - M3 kolinomimetika. U ovom slučaju, OZM je posljedica smanjenja tonusa detruzora, češće kod već postojeće urološke bolesti, na primjer, s benignom hiperplazijom prostate (adenomom).

Klinička slika OZM-a. Bolesnik je zabrinut, osjeća jake bolove u suprapubičnoj regiji, bolan nagon za mokrenjem, osjećaj punoće u donjem dijelu trbuha. Prilikom pregleda trbuha možete pronaći jajoliku izbočinu između maternice i pupka s akutnom zadržavanjem mokraće ili paradoksalnom ischurijom. Ovo nije ništa drugo do značajno prepun mokraćnog mjehura urinom, takozvana mjehurićka (globus vesicalis).

Opipljiva formacija ima glatku površinu, elastične konzistencije. Palpacija kod akutne retencije mokraće pojačava bol i uzrokuje bolan nagon za mokrenjem. Kod paradoksalne ischurije manja je bolnost palpacije. Donji pol formacije ide iza pubične simfize, gornji često doseže pupak. Uz značajno punjenje mokraćnog mjehura, njegov gornji pol može se dati malim pokretima poput njihala, donji pol ostaje nepomičan. Često se u području "izbočenja" može otkriti fluktuacija. Perkusija iznad formacije određena je tupim zvukom. Nakon pražnjenja mjehura kateterom, opipljiva formacija nestaje.

Dijagnoza se prvenstveno temelji na podacima iz anamneze, pregledu bolesnika. Prilikom ispitivanja važno je obratiti pažnju na to kako je pacijent mokrio prije OZM-a, koje je boje urin bio, je li uzimao lijekove koji potiču zadržavanje mokraće. Potrebno je razjasniti sve točke koje bi mogle dovesti do ovog stanja. Poznavanje uzroka i patogeneze AUR-a pomoći će da se razvije najprikladnije rješenje u svakom pojedinom slučaju.

Diferencijalna dijagnoza. Vrlo je važno razlikovati AUR od anurije. Kod AUR-a bolesnika uznemiruje bolni nagon za mokrenjem, a kod anurije ih nema, palpacija suprapubične regije ne uzrokuje oštru bol, budući da je mjehur prazan. Ne smijemo zaboraviti na takav oblik zadržavanja mokraće kao što je "paradoksalna ischurija", u kojoj je mjehur pun, bolesnik ne može sam isprazniti mjehur, već se urin nehotice izlučuje u kapima. Ako takav bolesnik urinira uretralnim kateterom, curenje mokraće nakratko prestaje (dok se mjehur ponovno ne napuni).

Liječenje. Hitna akcija je hitno pražnjenje mjehura. U prehospitalnoj fazi to se može učiniti kateterizacijom mokraćnog mjehura elastičnim kateterom. Ako AUR traje više od jednog dana, preporučljivo je ostaviti kateter u urinarnom traktu uz imenovanje profilaktičke antibiotske terapije.

Kontraindikacije za kateterizaciju mokraćnog mjehura su: akutni uretritis i epididimitis (orhitis), akutni prostatitis i/ili apsces prostate, ozljeda uretre. Ako je prisutan barem jedan od navedenih čimbenika, potrebno je posegnuti za ugradnjom suprapubične drenaže mokraćnog mjehura (trokar epicistostomija ili sectio alta). Pitanje hospitalizacije pacijenta svaki put se odlučuje pojedinačno. Ako je došlo do poteškoća u prvoj kateterizaciji, znakova uretroragije, akutne upale uretre, organa skrotuma i prostate, traume mokraćne cijevi, nemogućnosti prolaska katetera (više od dva pokušaja su neprihvatljiva), hitna hospitalizacija u indiciran je urološki odjel. U slučaju AUR-a nakon primjene lijekova ili refleksne prirode, liječenje može biti ambulantno. Treba izbjegavati prijebolničku upotrebu metalnog katetera. Epicistostomija se izvodi samo u urološkoj ili kirurškoj bolnici.

–  –  –

1. Arenalna anurija (renoprivalna) - s kongenitalnom aplazijom (agenezom) oba bubrega, sa slučajnim ili namjernim uklanjanjem oba (ili jedinog funkcionalnog) bubrega.

2. Prerenalna anurija – prerenalni poremećaji bubrežnih funkcija uzrokovani poremećajima cirkulacije u bubrezima nazivaju se prerenalni.

Mehanizmi njegovog razvoja:

a) smanjenje minutnog volumena (kardiogeni šok, srčani udar);

b) sistemska vazodilatacija (sepsa, neurogeni šok);

c) hipovolemija i nagli pad volumena cirkulirajuće krvi (gubitak krvi, gubitak plazme (s opsežnim opeklinama), dehidracija (s povraćanjem, proljevom, prisilnom diurezom), pojava "trećeg prostora" (sa sekvestracijom tekućine u trbušne šupljine - ascites, u potkožno tkivo - edem i drugi razlozi). Intenzitet bubrežnog krvotoka je normalno vrlo visok (oko 1300 ml/min, ili 25% minutnog volumena krvi u mirovanju), što je zbog na svoju specifičnu funkciju, odnosno sudjelovanje u provedbi filtracije i reapsorpcije.. Budući da se kod akutnog zatajenja bubrega GFR brzo smanjuje sa 100–140 na 10–1 ml/min.

Početni stadij CNP karakterizira pad GFR sa 100-140 na 30 ml / min, za ranu poliuriku - od 30 do 10 ml / min, za kasnu oliguricu - od 10 do 5 ml / min, za terminalnu - ispod 5 ml/min.

Patogeneza - poremećaji opće hemodinamike i cirkulacije s naglim osiromašenjem bubrežne cirkulacije izazivaju aferentnu vazokonstrikciju s preraspodjelom (ranžiranjem) bubrežnog krvotoka, ishemijom kortikalnog sloja i smanjenjem brzine glomerularne filtracije u bubregu. Uz pogoršanje bubrežne ishemije, prerenalna anurija može prerasti u bubrežnu zbog ishemijske nekroze epitela bubrežnih uvijenih tubula.

3. Bubrežna anurija - u većini slučajeva uzrokovana akutnom tubularnom nekrozom čiji uzroci najčešće mogu biti:

a) ishemija bubrega (s produljenim stezanjem bubrežne arterije, s trombozom i tromboembolijom bubrežnih žila - intravaskularni blok, hipoperfuzija bubrega - kao posljedica produljene arterijske hipotenzije (prerenalni faktor).

b) nefrotoksični čimbenici: radionepropusni agensi koji sadrže jod u angiografiji, soli teških metala (olovo, živa, bakar, barij, arsen, zlato), antibiotici (aminoglikozidi, amfotericin B), organska otapala (glikoli, dikloretan, ugljični tetraklorid), mokraćne krize (intrarenalna tubularna okluzija s kristalima mokraćne kiseline - za giht, kemoterapija mijelo- i limfocitne leukemije, u liječenju sulfonamida) itd.

–  –  –

c) drugi uzroci bubrežne anurije - akutno i kronično terminalno zatajenje bubrega zbog glomerulonefritisa, maligna arterijska hipertenzija, hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom itd.

4. Postrenalna anurija - akutna povreda odljeva mokraće iz bubrega u mokraćni mjehur. To je takozvana akutna supravezikalna retencija mokraće koja je posljedica okluzije gornjeg urinarnog trakta s obje strane. U slučaju jednog ili jedinog bubrega koji radi, ovaj oblik anurije nastaje kao posljedica opstrukcije njegovog uretera. Najčešći uzrok postrenalne anurije je urolitijaza, pretežno u obliku kamenaca mokraćovoda. Ova okolnost poslužila je kao osnova da se ovaj oblik anurije nazove opstruktivnim ili ekskretornim, dok su prerenalni i renalni oblici nazvani sekretornim.

Drugi uzroci koji dovode do postrenalne anurije uključuju vanjsku kompresiju urinarnog trakta u retroperitonealnoj fibrozi, rak maternice, jajnika i druge.

klinička slika. Rani simptomi anurije uvijek su povezani s njezinim uzrokom: bolest ili pogoršanje kroničnih lezija kardiovaskularnog sustava, traume, slučajno ili samoubilačko uzimanje nepoznatih ili jasno opasnih lijekova ili tvari, pogoršanje već poznatih kroničnih bolesti - urolitijaza, giht, bolesti zdjelični organi itd.

Među znakovima kliničkog tijeka anurije su:

- kršenje metabolizma vode i elektrolita

- kršenje kiselinsko-baznog stanja

– oštećenje središnjeg živčanog sustava (uremična intoksikacija)

- povećanje azotemije

- oštećenje pluća

- akutna bakterijska i nebakterijska upala organa.

Jedna od najopasnijih manifestacija kršenja metabolizma vode i elektrolita je hiperkalemija - povećanje koncentracije kalija u serumu na razinu više od 5,5 meq / l, što se opaža tijekom hiperkataboličkih procesa, kada se nakupljanje kalija nije samo posljedica blokade bubrežnog izlučivanja, već i posljedica njegovog unosa iz nekrotičnih mišića, hemoliziranih eritrocita. U tom slučaju se prvog dana bolesti može razviti hiperkalijemija opasna po život (više od 7 mEq/l). Metabolička hiperkloremična acidoza javlja se u većini slučajeva kao posljedica smanjenja razine bikarbonata u krvi na 13-15 mol/l. Uz teške povrede kiselinsko-baznog stanja, postoji "veliko bučno" Kussmaulovo disanje i drugi znakovi oštećenja CNS-a. Azotemija je kardinalni znak anurije, a njezina težina odražava ozbiljnost njezina tijeka.

S teškom prekomjernom hidratacijom razvija se uremijski plućni edem, koji se očituje progresivnim zatajenjem disanja.

Dijagnostika. Glavna stvar u uspješnosti otklanjanja anurije je rana dijagnoza, a iako je to uvjet za gotovo sva hitna stanja, u ovom slučaju određuje - hitnu hospitalizaciju u specijaliziranom odjelu bolnice, hitnu potrebu za hemodijalizom (etilen glikol, teški metali) i još mnogo toga, što pomaže spriječiti destruktivne procese u bubrezima, teške patnje pacijenta i često - spasiti njegov život.

Pri najmanjoj sumnji na anuriju, hospitalizacija bi trebala biti obavezna. Ova sumnja se javlja nakon

Poglavlje ". Opće kliničke metode istraživanja

prikupljena anamneza; izražena acidoza s visokim nedostatkom aniona nastaje kao posljedica kršenja izlučivanja sulfata i fosfata putem bubrega, kao i zbog ketoacidotske (dijabetičke i alkoholne) kome, intoksikacije surogatima alkohola (metanol, etilen glikol), u šok, trovanje ugljičnim monoksidom i sl., au svakom slučaju - utvrđivanje prisutnosti mokraće u mjehuru. To je važno u svim slučajevima, a posebno kada je pacijentova svijest “zbrkana”, pamćenje je “zamućeno”, nije jasno objašnjenje rodbine itd. Za diferencijalnu dijagnozu s akutnom retencijom mokraće provodi se kateterizacija mokraćnog mjehura.

Da bi se riješilo pitanje oblika anurije, potrebno je utvrditi je li postojao utjecaj nefrotoksičnih čimbenika;

morate znati o prisutnosti bolesti koje dovode do anurije (urolitijaza, bolesti prostate, ginekološke bolesti, bolesti srca, itd.), da li je bilo epizoda bubrežnih kolika. Prilikom pregleda bolesnika potrebno je obratiti pozornost na prisutnost slobodne tekućine i prisutnost masivnog edema, izmjeriti krvni tlak (pri razinama krvnog tlaka ispod 70 mm Hg može se razviti prerenalna anurija). Auskultacijom se može otkriti prisutnost vlažnih hripa različite veličine na cijeloj površini pluća, ako postoji uremijski plućni edem, radiološki karakteriziran višestrukim infiltratima nalik na oblake u oba pluća, simptom leptira. Vodeća uloga u otkrivanju hiperkalijemije i kontroli razine kalija pripada biokemijskom praćenju i EKG-u. Elektrokardiografija otkriva hiperkalemiju visokim, uskim, šiljastim pozitivnim T valovima, postupnim skraćivanjem električne sistole ventrikula – Q-T intervala, uz moguće usporavanje atrioventrikularne i intraventrikularne provodljivosti te sklonost sinusnoj bradikardiji.

Liječenje. Uz dijagnozu anurije uspjeh liječenja je u hitnoj hospitalizaciji. Međutim, u slučaju njegovog prerenalnog oblika, koji nastaje kao posljedica kardiogenog šoka ili kolapsa, potrebno je kontrolirati srčanu aktivnost, periferni vaskularni tonus kako bi se stabilizirao krvni tlak. U slučaju postrenalne anurije indicirana je hitna hospitalizacija u urološkoj ambulanti, a kod bubrežne anurije zbog trovanja moguće je prije toga hitno ispiranje želuca sondom ili „restoranskom“ metodom, kao i uvođenje protuotrova s ​​točno utvrđenom otrovnom tvari. Fizikalne metode pregleda bolesnika, uz laboratorijske, ostaju vodeće u kliničkoj medicini

METODE PREGLEDA U UROLOGIJI.

1. Opća klinička (fizikalna)

2. Laboratorij

3. Posebna.

1. Opće kliničke (fizikalne) metode pregleda: pregled, palpacija, perkusija, auskultacija.

Fizikalne metode pregleda, uz laboratorijske, i dalje su vodeće u kliničkoj medicini, a posebice u urologiji.

–  –  –

Prije palpacije bubrega potrebno je napraviti vizualni pregled bolesnika: utvrditi stanje kože (hiperemija, abrazije, postoperativni ožiljci, e turgor i druge promjene), obratiti pozornost na stanje kralježnice (skolioza), mišića razvoj itd. Tek nakon toga se provodi palpacija organa trbušne stijenke. Treba ga izvesti toplim rukama s kratko ošišanim noktima. Palpacijom prednje trbušne stijenke i lumbalne regije utvrđuje se stupanj napetosti mišića i njihova bolnost. Refleksna napetost mišića može se primijetiti kod bubrežne kolike, a oštra bol u kostolumbalnom kutu i napetost mišića u lumbalnoj regiji i odgovarajućem hipohondriju karakteristični su za akutni pijelonefritis. Kod zdravih ljudi, uz pravilnu palpaciju, daleko je od uvijek moguće opipati bubreg: kod pretilih je gotovo nemoguće palpirati zdrav bubreg, a kod mršavih, asteničara, bubreg se uvijek može palpirati. Palpacija bubrega mora se izvesti u tri položaja bolesnika: na leđima, na boku i stojeći. Palpacija pruža neprocjenjive usluge u proučavanju bolesnika s kirurškim bolestima bubrega (rak, apsces, cista itd.), budući da su kod potonjih bubrezi vrlo često uvećani. Osim toga, palpacija igra veliku ulogu u prepoznavanju pomaka bubrega. Najbolji položaj za bolesnika tijekom palpacije bubrega je ležeći jer se na taj način postiže opuštanje trbušnih mišića potrebno za uspješnu palpaciju.Prilikom palpacije bubrega u ležećem položaju bolesnik leži na leđima ispruženih nogu i glava naslonjena na niski jastuk, čineći duboke, ujednačene pokrete disanja trbuhom. Palpacija se radi bimanualno. Liječnik se nalazi desno od pacijenta (metoda palpacije prema J. Petit, N. D. Strazhesko i S. P. Fedorov), stavlja dlan svoje lijeve ruke ispod odgovarajuće polovice donjeg dijela leđa. Ako se palpira desni bubreg, tada se dlan lijeve ruke nalazi tako da se njegov proksimalni dio nalazi na desnoj konturi bolesnikova struka, a krajevi ispruženih prstiju dopiru do kralježnice. Ako se palpira lijevi bubreg, tada se dlan postavljen s desne strane pomiče dalje ulijevo sve dok njegov proksimalni dio ne bude lijevo od kralježnice, a krajevi prstiju prekriju lijevu konturu struka. Liječnik stavlja dlan desne ruke s blago savijenim krajevima 2-5 prstiju na vanjski dio odgovarajućeg hipohondrija. Budući da je duga os bubrega usmjerena nešto koso odozgo prema dolje i prema van, prema Obraztsovljevoj metodi, smjer linije koju čine krajevi presavijenih prstiju desne ruke trebao bi biti isti. Prateći, nadalje, pacijentovo disanje i iskorištavajući opuštanje trbušnih mišića pri svakom izdisaju, ispitivač zaranja prste desnog dlana sve dublje, istovremeno pružajući lumbalni dio lijevim dlanom prema prstima koji palpiraju . To se radi sve dok ne dođe do osjećaja kontakta između obje ruke kroz trbušni integument i sloj lumbalnih mišića. Nakon toga, pacijentu se nudi da duboko "udahne u trbuh". Ako je bubreg povećan ili

Poglavlje ". Opće kliničke metode istraživanja

je pomaknut toliko da kada se spusti u trenutku udisaja, donji pol dosegne dodirnu točku obje ruke ispitivača, tada prsti desne ruke dobivaju jasan palpacijski osjet s ovog stupa. Pritiskom na palpabilni pol bubrega desnom rukom kroz trbušni integument na lijevu ruku koja leži na donjem dijelu leđa, klizite prstima desnog dlana, nastavljajući pritiskati bubreg, niz njegovu prednju površinu i zaobilazeći njegov donji pol.

To daje ideju o sljedećim fizičkim svojstvima palpabilnog dijela bubrega: 1) njegov oblik,

2) veličina, 3), debljina donjeg pola, 4) priroda prednje površine bubrega, 5) konzistencija, 6) pokretljivost i 7) osjetljivost bubrega palpacijom. Ako je bubreg jako povećan, tada je moguće palpirati veći dio njegove prednje površine. Uz značajno izostavljanje bubrega, moguće je zaobići njegov gornji pol palpirajućim prstima.

G. Marion (1931) predložio je palpaciju bubrega i na lijevoj i na desnoj strani bolesnika, što je stvaralo određene poteškoće, a često i nemogućnost promjene strane.

Češće pri palpaciji lijevog bubrega liječnik ostaje na desnoj strani bolesnika, desnu ruku stavlja na lijevu stranu bolesnika ispod lijevog kostovertebralnog kuta kako bi se njime bubreg mogao napredovati, a lijevu ruku leži sprijeda na lijevom hipohondriju i njime palpira.

Istodobno s palpacijom bubrega u položaju bolesnika na leđima, treba provesti palpaciju bubrega sa strane (prema Izraelu). S takvom palpacijom pacijent leži na zdravoj strani, noga na strani lezije blago je savijena u zglobovima koljena i kuka. U tom položaju, povećani ili spušteni bubreg, takoreći, napušta svoj krevet i postaje dostupan za palpaciju. U tom slučaju, crijevo je pomaknuto u suprotnom smjeru i ne ometa

–  –  –

Prilikom pregleda lijevog bubrega pacijent leži na desnoj strani, kod pregleda desnog bubrega - na lijevoj strani.

Nakon opipavanja bubrega između dviju ruku, savijenim prstima lijeve ruke koja leži na donjem dijelu leđa nanose se trzavi udarci u lumbalnu regiju. Svakim pritiskom bubreg se približava dlanu desne ruke koja leži na hipohondriju, udara u prste i opet se kreće unatrag. Ova sposobnost trčanja vrlo je karakteristična za bubreg, osim ako nije pretjerano povećan i fiksiran upalnim priraslicama. Ovu metodu je predložio francuski urolog Guyon. Žučni mjehur, slezena i zakrivljenost debelog crijeva nemaju tu sposobnost.

No, za prepoznavanje prolapsa bubrega potrebno je palpirati i u ležećem i u stojećem položaju, kada je bubreg blago pomaknut prema dolje i prema naprijed, kako zbog gravitacije, tako i zbog nižeg stajanja kupole dijafragme. Kako bi se trbušni mišići i u stojećem položaju pacijenta donekle opustili, treba ga zamoliti da se malo nagne naprijed. Metodu palpacije bubrega u stojećem položaju predložio je S.P. Botkin. Položaj ruku liječnika i tehnika su slični, samo se položaj pacijenta mijenja: on stoji okrenut prema liječniku, koji sjedi točno ispred pacijenta.

Prilikom palpacije mobilnih bubrega, možete koristiti Glenar tehniku. Istodobno lijevom rukom pokrivamo desni bok, stavljajući palac ispod obalnog luka, a ostatak u lumbalnu regiju. Stiskanje ruke, kao da pomičemo bubreg unutra, dok ga je bolje palpirati desnom rukom.

–  –  –

udobnije od položaja strogo sa strane.

Perk s sa i imam određenu vrijednost u proučavanju palpacije otkrivenog obrazovanja.

Crijevo se nalazi ispred povećanog bubrega, u vezi s tim, perkusijom trbušne stijenke, moguće je odrediti zonu timpanitisa iznad bubrega. Kada se palpabilni organ ili tumor nalazi u trbušnoj šupljini, perkusirajući formaciju primjećuje se tup zvuk. Međutim, sa značajnim povećanjem veličine bubrega (uznapredovali karcinom, gigantska cista), često se uočava tup udarni zvuk iznad bubrega, jer potonji u tim slučajevima dolazi u blizak kontakt s trbušnom stijenkom, gurajući crijevo na strana.

Bol pri tapkanju u lumbalnoj regiji bilježi se kod mnogih bolesti bubrega i retroperitonealnog prostora. U domaćoj literaturi ovaj je simptom dobio ime po autoru - F.I. Pasternatsky. Napomenuo je da se kod bubrežne patologije javlja bol pri tapkanju u području bubrega, nakon čega slijedi kratkotrajna pojava ili povećanje eritrociturije. Trenutno je simptom donekle modificiran, procjenjujući samo njegov prvi dio (nastanak boli), drugi dio simptoma (pojava eritrociturije) ima manju dijagnostičku vrijednost. Simptom Pasternatskyja utvrđuje se u stojećem ili sjedećem položaju bolesnika kratkim, blagim udarcima rubom dlana (bočna površina šake) u lumbalnoj regiji ispod XII rebra naizmjenično sa svake strane. Neki kliničari radije nanose lagane udarce šakom desne ruke u lijevu ruku, pričvršćenu za odgovarajuću stranu donjeg dijela leđa. Kada se pojavi bol, simptom se smatra pozitivnim, što se objašnjava potresom zahvaćenog bubrega ili paranefrona.

U stranoj (prvenstveno američkoj) literaturi bol koja se javlja pri tapkanju u područje kostovertebralnog kuta (slično Pasternatskyju) opisuje se kao Murphyjev simptom. Lagani sistolički šum, koji se najjasnije čuje u desnom ili lijevom gornjem kvadrantu trbuha i iza u predjelu kostovertebralnog kuta s jedne ili druge strane, ukazuje na mogućnost stenoze bubrežne arterije. Kod arteriovenske fistule u bubregu i kod ateromatoznih lezija trbušne aorte, sistolički šum je grub i produljen.

S fibroznom ili fibromuskularnom stenozom bubrežne arterije u gornjem dijelu abdomena često se utvrđuje produljeni visokofrekventni šum s kasnim sistoličkim pojačanjem.

Ureteri Postoje tri ureteralne točke (slika). Gornja točka uretera nalazi se 3 poprečna prsta prema van (desno ili lijevo) od pupka. Srednja mokraćovodna točka (Tournayjeva točka) nalazi se na vodoravnoj liniji koja povezuje obje prednje gornje ilijačne bodlje, na mjestu presjeka s okomitom linijom koja prolazi na spoju unutarnje i dvije vanjske trećine pupart ligamenta. Donja ureteralna točka nalazi se u maloj zdjelici i dostupna je za palpaciju tijekom vaginalnog ili rektalnog pregleda (ako postoji kamenac u ovom dijelu uretera). Točke uretera ukazuju na njegovu putanju. Na tim točkama, kao i uz mokraćovod, moguće je odrediti područja ____________________ ________________________________________________________________________________

Poglavlje 2. Opće kliničke metode Proučavana je bol kod urolitijaze, tuberkuloze mokraćovoda i nekih drugih bolesti mokraćovoda.

Samo klasici urologije - S.P. Fedorov, B.N. Holtsov, R.M.

Fronshtein, N. A. Lopatkin. (citirano od M.I. Davidov, 2003.) Palpacija jukstavezikalnog uretera tijekom bimanualnog pregleda kroz rodnicu kod žena sasvim je dostupna svakom liječniku u dva patološka stanja: prvo, s kamencima u ovom ureteru; drugo, s tuberkuloznim ureteritisom i periureteritisom, kada se ureter palpira u obliku krute, debele vrpce. Kod muškaraca je i u tim situacijama kod bimanualnog rektalnog pregleda palpacija jukstavezikalnog uretera praktički nemoguća zbog višeg položaja mokraćovoda u odnosu na prst koji ispituje.

Mokraćni mjehur Palpacija praznog mjehura nije dostupna i predstavlja srušenu vrećicu, "skrivenu" iza stidnog zgloba. Postaje dostupan za pregled, palpaciju i perkusiju kada se napuni mokraćom, kada izađe ispod pubičnog zgloba ili u svom patološkom stanju (tumori, krvni ugrušci).

–  –  –

rectus abdominis. Kod malignog tumora testisa u nekim slučajevima moguće je palpirati pakete povećanih para-aortalnih i parakavalnih limfnih čvorova (Sl.).

–  –  –

Laboratorijske metode ispitivanja.

Laboratorijske metode ispitivanja uključuju: ispitivanje glavnih pokazatelja periferne i venske krvi:

Kompletna krvna slika, s detaljnom formulom leukocita, određivanje broja retikulocita, proučavanje morfologije eritrocita, trombocita;

Biokemijski krvni profil s kvantitativnim (prema indikacijama) određivanjem više od 60 pokazatelja i frakcija: frakcije krvnih bjelančevina (globulini, albumini), proučavanje jetrenih enzima, jetreni testovi (timol, sublimat), markeri funkcije bubrega, gušterače, razine glukoze, biljezi upale i drugo

Lipidni profil: kolesterol, kolesterol-HDL, kolesterol-LDL, trigliceridi;

Analiza urina: provodi se kako bi se isključile kvantitativne i kvalitativne promjene: Kvalitativne promjene: 1) proteinurija; 2) hematurija; 3) cilindrurija; 4) leukociturija (piurija). Kvantitativne promjene: 1) oligo- i anurija; 2) poliurija; 3) nokturija; 4) hipo- i izostenurija.

Opća analiza urina; analiza urina prema Nechiporenko, Addis - Kakovsky, Amburge.

Sakupljanje urina provodi se nakon temeljitog toaleta vanjskih genitalija, kako iscjedak iz njih ne bi dospio u mokraću. Ležeće bolesnike prethodno se isperu slabom otopinom kalijevog permanganata ili nekom drugom antiseptičkom otopinom, a zatim se perineum obriše suhim sterilnim pamučnim štapićem u smjeru od genitalija do anusa. Prilikom prikupljanja urina od ležećih bolesnika potrebno je osigurati da se posuda nalazi iznad perineuma kako bi se izbjegla kontaminacija iz tog područja. Za pouzdane rezultate testa potrebno je pravilno prikupljanje urina.

Prije raznih endouretralnih i endovezikalnih pregleda i zahvata potrebno je uzimanje urina. Nakon cistoskopije, test urina može se propisati najkasnije 5 do 7 dana kasnije. Urin treba sakupljati u suhu, čistu, dobro opranu posudu od sredstava za čišćenje i dezinfekciju. Preporučljivo je koristiti posudu sa širokim vratom i poklopcem. Ako je moguće, mokraću treba odmah prikupiti u posude u kojima će se dostaviti u laboratorij. Ako to ne uspije, preporučljivo je sakupiti ga u čistu posudu (tanjur, staklenku i sl.), gdje prije nije bilo mokraće (jer lonci i posude stvaraju talog fosfata koji ostaje i nakon ispiranja i doprinosi razgradnji svježeg urina), a zatim cijeli primljeni dio ulijte u posudu.

Urin je najbolje skupljati u posebne plastične čaše s poklopcima.

Prilikom mokrenja muškarci bi trebali, potpunim povlačenjem kožnog nabora, osloboditi vanjski otvor mokraćovoda. Žene bi trebale razdvojiti stidne usne i pažljivo obrisati područje uretre prije mokrenja mokrim tamponom.

Prije uzimanja materijala poželjno je staviti bris u rodnicu kako bi se spriječio ulazak leukocita, bakterija, eritrocita u mokraću. Također, nemojte skupljati mokraću tijekom menstruacije. Posebnu pozornost treba posvetiti prikupljanju urina od strane trudnica.

Kateter ili punkcija mokraćnog mjehura može se koristiti za prikupljanje mokraće samo u ekstremnim slučajevima - kod novorođenčadi, dojenčadi, bolesnika s bolestima prostate, ponekad i za mikrobiološke studije (kateterizacija povećava deskvamaciju stanica mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura). Nemoguće je uzeti urin za istraživanje iz dugotrajnog katetera! Ako je urin uzet kateterom, to se bilježi u smjeru.

Urin prikupljen za analizu može se čuvati ne više od 1,5 - 2 sata (nužno na hladnom), upotreba konzervansa je nepoželjna, ali je dopuštena ako između mokrenja i studije prođe više od 2 sata. Dugotrajno stajanje dovodi do promjene fizičkih svojstava, razmnožavanja bakterija i uništavanja elemenata sedimenta mokraće. U tom slučaju pH urina će se pomaknuti na više vrijednosti zbog amonijaka koji u mokraću oslobađaju bakterije. Mikroorganizmi troše glukozu, pa se uz glukozuriju mogu dobiti negativni ili niski rezultati.

Žučni pigmenti uništavaju se dnevnom svjetlošću. Najprihvatljiviji način pohrane urina je hlađenje (može se čuvati u hladnjaku, ali ne i zamrznuti). Hlađenje ne uništava uniforme PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opći klinički elementi, ali je moguće utjecati na rezultate određivanja relativne gustoće.

Konzervansi se dodaju prilikom prikupljanja dnevnog urina (u prvoj porciji urina). Timol se često koristi kao konzervans (nekoliko kristala na 100 ml mokraće), ponekad toluen (nekoliko mililitara toluena se dodaje u posudu s urinom tako da tankim slojem prekrije cijelu površinu mokraće; daje dobar bakteriostatik učinak, ne ometa kemijske analize, ali uzrokuje blago zamućenje), bornu kiselinu (3-4 granule na 100 ml mokraće, daje dovoljan bakteriostatski učinak), glacijalnu octenu kiselinu (5 ml za cjelokupnu količinu dnevnog urina).

Posude s urinom dostavljaju se u laboratorij s smjerom u kojem se upisuju prezime i inicijali bolesnika, odjel, prezime liječnika, dijagnoza, vrijeme uzimanja urina, naziv studije u koju se materijal šalje.

Za opći test urina prikuplja se cijeli jutarnji dio koji se tijekom noći nakuplja u mokraćnom mjehuru. Time se smanjuju prirodna dnevna kolebanja fizikalno-kemijskih parametara i time im se omogućuje jasnija povezanost s patogenetskim procesima koji se odvijaju u tijelu bolesnika.

Metoda Nechiporenko. Za određivanje količine formiranih elemenata u 1 ml urina, prema metodi Nechiporenko, prikuplja se prosječni dio prvog jutarnjeg urina - ne više od 15 - 20 ml.

Metoda Kakovsky-Addis. Za izračunavanje formiranih elemenata u dnevnoj količini prema metodi Kakovsky-Addis, jedan od uvjeta za provođenje ove studije je određeno ograničenje unosa tekućine tijekom razdoblja pregleda: pacijent ne bi trebao piti noću i piti manje tijekom dana. Istovremeno, relativna gustoća urina (1020 - 1025) i njegov pH (5,5) su standardizirani, što je vrlo važno pri ocjenjivanju broja hijalinskih cilindara koji se lako otapaju u alkalnoj i niskokoncentriranoj mokraći s niskim relativne gustoće i dulje ostaju u kiselom i koncentriranom urinu.s visokom relativnom gustoćom. Urin se skuplja 10 - 12 sati. Pacijent mokri prije spavanja (ovaj dio mokraće se izlije), bilježi vrijeme i nakon 10-12 sati mokri u pripremljeno posuđe. Ovaj dio urina se dostavlja u laboratorij na analizu. Ako je nemoguće zadržati mokrenje 10 - 12 sati, bolesnik PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opća klinička slika mokri u pripremljena jela u nekoliko doza i bilježi vrijeme posljednjeg mokrenja.

Amburge metoda. Određivanje količine formiranih elemenata izlučenih u urinu u 1 min, prema Ambourgerovoj metodi. Prilikom pregleda ove metode, pacijent ograničava unos tekućine tijekom dana, a isključuje ga noću.

Urin se skuplja 3 sata. Ujutro pacijent isprazni mjehur (ovaj urin se odbacuje), bilježi vrijeme, a točno 3 sata kasnije skuplja mokraću za pregled.

Test s tri stakla. Za provođenje uzorka od tri stakla, prikuplja se jutarnji dio urina. Ujutro natašte, nakon buđenja i temeljitog toaleta vanjskog spolovila, pacijent počinje mokriti u prvu posudu, nastavlja u drugu i završava u trećoj. Drugi dio bi trebao biti prevladavajući u volumenu. Prilikom provođenja testa s tri šalice kod muškaraca, posljednji (treći) dio urina se prikuplja nakon masaže prostate. Sve posude su unaprijed pripremljene, svaka mora navesti broj porcije.

Dvostruki test. češće se koristi u urologiji kod žena. Urin tijekom mokrenja podijeljen je na dva dijela. Važno je da prvi dio u ovom slučaju bude malog volumena. Jela se također pripremaju unaprijed, a broj porcija je naznačen na svakoj posudi.

Sakupljanje dnevnog urina. Pacijent skuplja urin 24 sata, poštujući uobičajeni režim pijenja (1,5 - 2 litre dnevno). Ujutro u 6-8 sati isprazni mjehur i zabilježi vrijeme (ovaj dio mokraće se izlije), a zatim tijekom dana skupe svu mokraću u čistu posudu sa širokim otvorom kapaciteta. od najmanje 2 litre, sa dobro zatvorenim poklopcem. Posljednji dio uzima se točno u isto vrijeme kada je prikupljanje započelo dan prije (bilježi se vrijeme početka i završetka prikupljanja). Ako se u laboratorij ne pošalje sav urin, tada se mjernim cilindrom mjeri količina dnevne mokraće, dio se izlije u čistu posudu u kojoj se dostavlja u laboratorij, te se obavezno naznači volumen dnevne mokraće.

–  –  –

Ukupni funkcionalni testovi:

Određivanje dnevne diureze (noćna diureza je normalno 1/3, dnevna - 2/3) Zimnitsky test je najjednostavniji i najlakši za pacijenta, ali, ipak, približan način za procjenu funkcionalnog stanja bubrega. Omogućuje vam procjenu koncentracijske funkcije bubrega (tj. sposobnost bubrega da se koncentriraju i razrjeđuju mokraću).

Bit metode leži u činjenici da pacijent tijekom dana skuplja urin svaka 3 sata (samo 8 obroka).

U laboratoriju se procjenjuju sljedeći pokazatelji:

Količina urina u svakoj od 3-satnih porcija Relativna težina urina u svakoj porciji Dnevna diureza (ukupna količina izlučenog urina dnevno) Dnevna diureza (volumen urina od 6 ujutro do 18 sati (1-4 obroka)) Noćna diureza ( volumen urina od 18 do 6 sati (5-8 porcija)) Indikacije u svrhu analize: procjena funkcionalnog stanja bubrega;

materijal za studiju: dnevni urin Priprema za studiju, pravila za uzorkovanje i transport: uzorak se provodi u uvjetima uobičajenog režima pijenja i prehrane (prekomjeran unos tekućine nije dopušten). Potrebno je isključiti upotrebu diuretika na dan ispitivanja. Kršenje ovih uvjeta dovodi do umjetnog povećanja količine odvojenog urina (poliurije) i smanjenja njegove relativne gustoće, što onemogućuje ispravno tumačenje rezultata studije. Iz istog razloga Zimnitsky test nije preporučljiv u bolesnika s dijabetesom insipidusom i diencefalnim poremećajima.

PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opća klinička

Urin za istraživanje prikuplja se tijekom dana (24 sata), uključujući i noću. U 6 ujutro pacijent isprazni mjehur, ovaj dio se izlije. Zatim, počevši od 9 sati ujutro, točno svaka 3 sata, pacijent skuplja 8 porcija urina u suhu, čistu posudu. Mjeri se volumen svake sakupljene porcije, urin se miješa i skuplja u vakuumsku cijev (cijev i držač za prikupljanje urina mogu se dobiti u CMD registru).

Na svakoj od 8 epruveta navedite broj porcije, volumen izlučenog urina i vrijeme uzimanja uzorka. Ako u roku od tri sata pacijent nema potrebu za mokrenjem, dio se preskače. Sakupljanje urina završava se u 6 ujutro sljedećeg dana, nakon čega se sve epruvete dostavljaju u laboratorij.

Važno! Na dan istraživanja također morate izmjeriti dnevnu količinu popijene tekućine i u hrani (ova informacija će biti potrebna vašem liječniku za tumačenje rezultata).

Rok: 1 dan

Referentne vrijednosti i interpretacija rezultata:

1. Količina urina i relativna težina u svakoj porciji. Normalno, kod odrasle osobe, fluktuacije volumena urina u pojedinačnim dijelovima kreću se od 40 do 300 ml; fluktuacije relativne gustoće urina između maksimalne i minimalne vrijednosti ​​trebaju biti najmanje 0,012-0,016 (na primjer, od 1008 do 1025 ili od 1010 do 1026, itd.). Značajne dnevne fluktuacije relativne gustoće urina (normalno od oko 1008 do 1025 pa čak i više) povezane su s očuvanom sposobnošću bubrega da koncentriraju ili razrijede mokraću, ovisno o potrebama tijela koje se stalno mijenja.

Normalnu koncentracijsku funkciju bubrega karakterizira sposobnost povećanja relativne gustoće urina tijekom dana do maksimalnih vrijednosti (preko 1020), a normalna sposobnost razrjeđivanja - sposobnost smanjenja relativne gustoće urina ispod osmotska koncentracija (osmolarnost) plazme bez proteina, jednaka 1010-1012. U patologiji može doći i do smanjenja funkcije koncentracije, kao i do kršenja njihove sposobnosti razrjeđivanja urina.

Povreda sposobnosti bubrega da koncentriraju mokraću očituje se smanjenjem maksimalnih vrijednosti relativne gustoće, dok ni u jednom dijelu urina tijekom Zimnitsky testa, uključujući noću, relativna gustoća ne prelazi 1020 (hipostenurija). Istodobno, sposobnost bubrega da razrijedi urin dugo je očuvana, tako da minimalna relativna gustoća urina može doseći, kao u normi, 1005.

Temelj kršenja koncentracijske sposobnosti bubrega je smanjenje osmotskog tlaka u tkivu medule bubrega.

Razlozi za to su:

Smanjenje broja funkcionalnih nefrona u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (CRF), kada bubreg izgubi sposobnost stvaranja dovoljno visoke osmotske koncentracije u meduli.

Upalni edem intersticijskog tkiva medule bubrega i zadebljanje stijenki sabirnih kanala (na primjer, kod kroničnog pijelonefritisa, tubulointersticijalnog nefritisa i dr.), što dovodi do smanjenja reapsorpcije (reapsorpcije) uree i natrijevi ioni i, sukladno tome, do smanjenja osmotske koncentracije u srži bubrega.

Hemodinamski edem intersticijskog tkiva bubrega, na primjer, s kongestivnim zatajenjem cirkulacije.

Prijem osmotskih diuretika (koncentrirana otopina glukoze, urea, itd.), koji povećavaju brzinu kretanja tubularne tekućine duž nefrona i, sukladno tome, smanjuju reapsorpciju Na +. To, pak, dovodi do poremećaja procesa stvaranja koncentracijskog gradijenta u meduli bubrega.

Smanjenje koncentracijske sposobnosti bubrega dovodi do smanjenja relativne gustoće urina (hipostenurija) i povećanja količine urina (poliurija).

PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opća klinička povreda sposobnosti bubrega za razrjeđivanje Kod teškog oštećenja bubrega i progresivnog zatajenja bubrega, smanjenje sposobnosti koncentracije kombinira se s kršenjem sposobnosti bubrega za razrjeđivanje. Istodobno, osmotska koncentracija mokraće približava se osmotskoj koncentraciji plazme bez proteina, a relativna gustoća urina tijekom dana varira u uskim granicama (oko 1009-1011). Ni u jednom od dijelova urina relativna gustoća nije niža od ovog pokazatelja. Ovo stanje se naziva izostenurija. Izostenurija je raniji znak zatajenja bubrega od povećanja kreatinina i uree u krvi, a moguća je uz njihov normalan sadržaj u krvi.

Konačno, u nekim slučajevima teške bubrežne insuficijencije, kada koncentracija osmotski aktivnih tvari u mokraći postane niža nego u plazmi, dolazi do oštrog sužavanja amplitude dnevnih fluktuacija relativne gustoće urina na još nižoj razini (1004- 1009). Mnogi autori ovo stanje nazivaju "hipoizostenurija", iako je ovaj izraz prilično kontroverzan.

Treba imati na umu da niska gustoća urina i njezine male fluktuacije tijekom dana mogu ovisiti o izvanbubrežnim čimbenicima:

U prisutnosti edema, fluktuacije u gustoći mogu se smanjiti. Gustoća urina u tim slučajevima (u nedostatku zatajenja bubrega) je visoka; hipostenurija se opaža samo tijekom razdoblja konvergencije edema (osobito uz uporabu diuretika).

Uz dugotrajno pridržavanje dijete bez proteina i soli, gustoća urina također može ostati niska tijekom dana.

Niska gustoća urina s malim fluktuacijama (1000-1001), s rijetkim porastom do 1003-1004, opažena je kod dijabetesa insipidusa, zbog inhibicije lučenja antidiuretskog hormona (ADH) i smanjenja reapsorpcije vode u distalnim uvijenim tubulima i u sabirne kanale.

Mnogo rjeđe u klinici postoji povećanje relativne gustoće urina, otkriveno tijekom testa prema Zimnitskyju. Razlozi za ovo povećanje su: patološko stanje, praćeno smanjenjem bubrežne perfuzije uz održavanje koncentracijske sposobnosti bubrega (kongestivno zatajenje srca, početni stadiji akutnog glomerulonefritisa) itd.; bolesti i sindromi praćeni teškom proteinurijom (nefrotski sindrom); hipovolemijska stanja; dijabetes melitus s teškom glukozurijom;

toksikoza trudnica.

Folgardov test – test koncentracije (suha hrana) i razrjeđenja.

Test nije fiziološki, prikupljanje urina nakon 4 sata, kao u testu Zimnitsky.

Test omogućuje otkrivanje funkcionalne bubrežne rezerve.

Reberg-Tareev test - određivanje funkcije bubrega. Brzina glomerularne filtracije (GFR) je volumen krvne plazme koji se filtrira u bubrežne tubule u jedinici vremena.

GFR se određuje klirensom inulina.

Klirens inulina je volumen plazme koji bubrezi potpuno oslobode ove tvari za 1 minutu:

gdje je Cin klirens inulina; f/in je koncentracija inulina u urinu; Koncentracija inulina u plazmi; V - diureza za 1 min.

Normalno, Cin i, posljedično, GFR su 100-140 ml/min.

Smanjenje GFR na temelju endogenog kreatinina glavni je pokazatelj razvoja zatajenja bubrega. Omogućuje vam da odredite stupanj uključenosti u patološki proces glomerula i tubula nefrona. Glomerularna filtracija je normalno 100 - 120 ml u minuti, tubularna reapsorpcija

– 97 – 99 %.

Budući da je GFR \u003d EFTs-Kf, gdje je EFD efektivni tlak filtracije; K, |, - koeficijent filtracije, tada se mogu razlikovati dvije skupine mehanizama poremećaja glomerularne filtracije.

I. Smanjenje EPD-a. Budući da je EFD \u003d Pk - (P0 + Pt), gdje je Pk hidrostatski tlak u glomerularnim kapilarama; P0 - onkotski krvni tlak; RT - PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2.

Opći klinički hidrostatski tlak u glomerularnoj kapsuli je tzv. tkivni tlak, tada smanjenje GFR može biti posljedica:

1) smanjenje hidrostatskog tlaka u glomerularnim kapilarama (Pk) zbog općih i lokalnih poremećaja cirkulacije (vidi pitanje 32.8);

2) porast onkotskog krvnog tlaka (P0), što se događa, na primjer, tijekom dehidracije;

3) povećanje tlaka tkiva u bubrezima (Pt). Razlog tome je zapreka odljeva filtrata ili mokraće u slučaju oštećenja tubula (začepljenje tubula nekrotičnim masama i cilindrima), s intersticijskom upalom (kompresija tubula edematoznom tekućinom), uz poremećaje u prohodnost mokraćovoda i urinarnog trakta (kamenci, strikture, kompresija tumora).

P. Smanjenje koeficijenta filtracije (Kf).

To može biti zbog:

1) smanjenje ukupne površine filtracije, što zauzvrat ovisi o broju aktivnih nefrona;

2) smanjenje propusnosti stijenke glomerularnog filtera, što se opaža kod zadebljanja membrane (na primjer, kod dijabetičke nefropatije), skleroze glomerula (posljedica glomerulonefritisa), začepljenja pora filtera proteinima (hemoglobin , mioglobin tijekom hemolize eritrocita i drobljenja mišićnog tkiva).

–  –  –

Androloške studije: mikrobiološki pregled sjemena; funkcionalne pretrage, kao i hormonske studije:

Cijeli spektar hormona u krvi: FSH, LH, estradiol, progesteron, prolaktin, testosteron, DHA-sulfat, DHA, hormoni štitnjače, kortizol, 17-hidroksiprogesteron, -CG;

Hormonske studije urina: 17-KS, 17-OKS.

Dijagnostika svih vrsta infekcija: PCR dijagnostika infekcija sa proučavanjem razmaza, krvi, urina, sline, sjemena: klamidija, mikoplazma, ureaplazma, gardnerella, gonokok, trichomonas, citomegalovirus, herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, humani papillovirus sa serotipizacijom, streptokokom, laktobacilima;

Tumorski biljezi krvi: Analiza krvi na Ca - 125, PSA slobodni i ukupni, fosfataza (kisela i alkalna) Bakteriološka pretraga krvi, urina, sjemena s izolacijom patogena i određivanjem osjetljivosti na antibakterijske lijekove.

3. Posebne metode ispitivanja.

To uključuje rendgenske, radiološke, ultrazvučne, instrumentalne, reološke, urodinamičke, endoskopske studije.

–  –  –

Radiološke metode istraživanja vodeće su u dijagnostici uroloških bolesti. Rendgenski pregled bubrega i mokraćnih puteva uključuje preglednu radiografiju PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2.

Opća klinička slika trbušne šupljine, kada se jednostavno slika, i proučavanje urinarnog trakta pomoću kontrastnih sredstava (intravenska ekskretorna urografija). To vam omogućuje da dobijete sliku bubrega i urinarnog trakta na rendgenskim snimkama. Dijagnostičke mogućnosti anketne urografije su ograničene, s visokim stupnjem vjerojatnosti, s njom se otkrivaju kamenci zdjelice, a kamenci u mokraćovodima su manje precizni. Metoda vam također omogućuje da grubo prosudite mjesto i veličinu bubrega i njihove promjene (izostavljanje bubrega, značajno povećanje veličine jednog od bubrega s hidronefrozom).

Ekskretorna urografija u tim slučajevima je od najveće važnosti.

Za dobivanje maksimalnih informacija pri izvođenju ekskretorne urografije, V. Yu. Bosin (1989) preporučuje sljedeće:

1) neposredno prije uvođenja kontrastnog sredstva, potpuno ispraznite mjehur;

2) po mogućnosti isključiti primjenu lijekova čiji učinak na stanje bubrežne funkcije i urodinamiku ostaje nepoznat;

4) zagrijano kontrastno sredstvo treba ubrizgati što je brže moguće;

5) snimite sve slike na istoj žarišnoj duljini;

6) radiografiju napraviti pri eventualno niskim ekspozicijama u fazi maksimalnog izdisaja;

7) vrijeme razvoja slika svake serije mora biti isto kako ne bi bilo razlika u kontrastu.

Smatramo da je optimalno vrijeme za fotografiranje 7–10 i 15–20 minuta. U ovom slučaju, prvi udarac u 7-10. minuti izvodi se u vodoravnom položaju, a sljedeći - u okomitom položaju. Takav PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opći klinički način izvođenja X-zraka omogućuje vam da registrirate fazu tijesnog punjenja pelvicalcealnog sustava i jasno identificirate anatomske i funkcionalne značajke bubrega.

Fiziološka pokretljivost bubrega povezana s promjenom položaja tijela ovisi o dobi bolesnika i njegovoj konstituciji. Na rendgenskim snimcima, stupanj pokretljivosti bubrega određen je usporedbom amplitude njegovog pomaka s visinom jednog lumbalnog kralješka. Metoda je često odlučujuća kod kroničnog pijelonefritisa, tumora bubrega, urolitijaze, hidronefroze. Po neizravnim znakovima može se suditi o nekim drugim bolestima bubrega, bubrežnih žila i mokraćnog sustava. U posljednjih 15-20 godina, zbog raširene primjene ultrazvuka, magnetske rezonancije i kompjutorizirane tomografije, intravenska ekskretorna urografija postala je rjeđa. Glavna opasnost tijekom ekskretorne urografije je prisutnost alergije na radionepropusnu tvar u pacijenta. Stoga je vrlo važno upozoriti liječnika koji se poziva na postupak na takve pojave. Općenito je potrebno upozoriti na bilo kakvu alergiju na lijekove. Nemoguće je provesti studiju tijekom trudnoće, unatoč činjenici da je opterećenje zračenja tijekom ovog postupka nisko i ne predstavlja opasnost za pacijenta.

–  –  –

Prva upotreba radioaktivnih tragova datira iz 1911. godine i povezana je s imenom György de Hevesy. Klinička upotreba radiotracera ušla je u praksu 1950-ih. Razvijaju se metode za otkrivanje prisutnosti (radiometrija), kinetike (radiografija) i distribucije (skeniranje) radiotracera u organu koji se proučava.

Temeljno nova faza radioizotopskog snimanja povezana je s razvojem uređaja za široko vidno polje (scintilacijske gama kamere) i metode snimanja - scintigrafije. Često se izraz "scintigrafija" odnosi na studije provedene pomoću linearnog skenera i scintilacijske gama kamere. Ovaj terminološki stereotip povezan je s stvaranjem zabluda o dijagnostičkim sposobnostima metoda.

PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opće kliničko skeniranje i scintigrafija različite su metode snimanja radioizotopa. Scintigrafija je znatno superiornija od skeniranja u smislu volumena i točnosti dijagnostičkih informacija. Moderne scintilacijske kamere su računalni scintigrafski kompleksi koji omogućuju dobivanje, pohranjivanje i obradu slika pojedinog organa i cijelog tijela u širokom rasponu scintigrafskih načina: statičkom i dinamičkom, planarnom i tomografskom. Bez obzira na vrstu dobivene slike, ona uvijek odražava specifičnu funkciju organa koji se proučava. U biti, to je mapiranje funkcionalnog tkiva. Upravo u funkcionalnom aspektu leži temeljna razlikovna značajka scintigrafije od ostalih slikovnih metoda. Pokušaj sagledavanja rezultata scintigrafije s anatomskih ili morfoloških pozicija još je jedan lažni stereotip koji utječe na očekivanu učinkovitost metode.

Dijagnostička usmjerenost studije radioizotopa određena je korištenim radiofarmaceutskim pripravkom (RP). Što je RFP? Radiofarmaceutik je kemijski spoj s poznatim farmakološkim i farmakokinetičkim karakteristikama. Razlikuje se od konvencionalnih lijekova ne samo po radioaktivnosti, već i po još jednoj važnoj osobini - količina glavne tvari je toliko mala da ne uzrokuje nuspojave (na primjer, alergijske) kada se unese u tijelo.

Specifičnost radiofarmaka u odnosu na određene morfofunkcionalne strukture određuje njegov organotropizam. Razumijevanje mehanizama lokalizacije radionuklida služi kao osnova za adekvatnu interpretaciju radionuklidnih studija. Uvođenje radiofarmaka povezano je s malom dozom zračenja, koja ne može izazvati nikakve štetne specifične učinke. U ovom slučaju uobičajeno je govoriti o opasnosti od prekomjernog izlaganja, ali to ne uzima u obzir tempo razvoja suvremenih radiofarmaka.

PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opća klinička izloženost zračenju određena je fizičkim karakteristikama radioaktivnog obilježivača (poluživota) i količinom primijenjenog radiofarmaka.

Današnja radionuklidna dijagnostika je korištenje kratkoživućih radionuklida. Najpopularniji od njih je tehnecij-99m (poluživot 6 sati). Ovaj umjetni radionuklid dobiva se neposredno prije studije iz posebnih uređaja (generatora) u obliku pertehnetata i koristi se za pripremu raznih radiofarmaka. Vrijednosti radioaktivnosti, uvedene za jednu scintigrafsku studiju, stvaraju razine izloženosti zračenju u rasponu od 0,5-5% dopuštene doze. Važno je naglasiti da trajanje scintigrafske studije, broj dobivenih slika ili tomografskih presjeka više ne utječu na „postavljenu“ dozu zračenja.

Klinička primjena. Vizualizacija bubrega (dinamička renoscintigrafija) je jednostavna i točna metoda za istovremenu procjenu funkcionalnog i anatomskog topografskog stanja mokraćnog sustava. Temelji se na registraciji transporta nefrotropnih radiofarmaka i naknadnom proračunu parametara koji objektiviziraju dva uzastopna stupnja. Analiza vaskularne faze (angiofaze) usmjerena je na procjenu simetrije prolaska "bolusa" kroz bubrežne arterije i relativnih volumena krvi koja teče svakom bubregu u jedinici vremena. Analiza parenhimske faze daje karakteristiku relativne funkcije bubrega (doprinos ukupnom kapacitetu čišćenja) i vrijeme prolaska radiofarmaka kroz svaki bubreg ili njegove odjele.

Klinička interpretacija uvelike je određena mehanizmom eliminacije RP.

Dvije vrste radiofarmaka mogu se koristiti u metodama dinamičke vizualizacije:

l. glomerulotropni (derivati ​​DTPA), gotovo potpuno filtrirani glomerulima i odražavaju stanje i brzinu glomerularne filtracije;

2. tubulotropni (analozi hipurana) izlučuju se epitelom. Indikacije za studiju uključuju urološke i nefrološke patologije, kao i bolesti u kojima su bubrezi ciljni organi.

U različitim kliničkim situacijama može se promijeniti i oblik krivulja i njihove kvantitativne karakteristike. Međutim, treba naglasiti da priroda i veličina promjena nisu specifični za pojedinu patologiju i prvenstveno odražavaju težinu patološkog procesa. Najveći sadržaj informacija renoscintigrafije očituje se u diferencijaciji jednostranog ili obostranog oštećenja bubrega. Vodeći znak koji određuje stranu lezije je asimetrija amplitudno-vremenskih karakteristika angionefroscintigrama. Asimetrija vaskularnih parametara, a prije svega, izražena razlika u vremenu prijema radiofarmaka u bubrežne arterije, jedan je od kriterija za stenozu bubrežne arterije. Simetrija promjena u funkciji parenhima tipičnija je, posebice, za glomerulonefritis; asimetrija je prilično stalan znak pijelonefritisa, ne samo s jednim, već i s bilateralnim procesom. Slične promjene mogu pratiti različite vrste anomalija bubrega i gornjeg urinarnog trakta (nefroptoza, udvostručenje sabirnog sustava, hidronefroza).

Reografija

Reografija je neinvazivna metoda za proučavanje prokrvljenosti organa, koja se temelji na principu registriranja promjena električnog otpora tkiva uslijed promjene opskrbe krvlju. Što je veći protok krvi u tkivima, manji je njihov otpor. Za dobivanje reograma, izmjenična struja frekvencije od 50 kHz, male snage (ne više od 10 μA), koju stvara poseban generator, prolazi kroz tijelo pacijenta. Glavni razvoj reografske tehnike pripada N. Mannu (1937). U budućnosti je tehnika (elektropletizmografija, impedancijska pletizmografija) razvijena u PREGLEDU UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opći klinički radovi A. A. Kedrova i T. Yu. Liebermana (1941-1949) i dr. s imenima austrijskih istraživača. W. Holzer, K. Polzer i A. Marko. Posjeduju, u biti, i prvu monografiju (Rheocardiographie, Wien, 1946.), u kojoj autori ne samo da su istaknuli tehničke aspekte metode (električni krugovi uređaja, opcije alternatora, itd.), već i prikazali rezultate kliničke primjene reografije u raznim bolestima kardiovaskularnog sustava.sustava. Značajan doprinos razvoju metode reografije dao je Yu.T. Pushkar, koji je kreirao domaći dizajn uređaja i promijenio metodu registracije reograma (prekardijalna reokardiografija). Trenutno je dokazan klinički značaj primjene metode reografije.

Osnovna osnova metode reografije je ovisnost promjena otpora o promjenama krvnog punjenja u proučavanom području ljudskog tijela. Drugim riječima, proučavaju se impulsne oscilacije električnog otpora. Registracija reograma provodi se uz pomoć reografa. Potonji se sastoje od sljedećih elemenata: visokofrekventnog generatora, pretvarača impedancije napona, detektora, pojačala, uređaja za kalibraciju i diferencijskog kruga. Kod bipolarne tehnike primjenjuju se 2 elektrode od kojih je svaka istovremeno strujna i mjerna, elektrode se fiksiraju na odgovarajući dio tijela. Kako bi se smanjio kontaktni otpor između elektrode i kože, koriste se iste tehnike kao i kod snimanja EKG-a.

Kada se koristi tetrapolarna tehnika, područje istraživanja ograničeno je na par mjernih elektroda, a napon koji je nastao u njima uklanja se pomoću drugog para elektroda smještenih prema van u odnosu na prvi (strujni). Tetrapolarna tehnika je točnija, jer se učinak kontaktnog otpora naglo smanjuje (na minimum) (nema potrebe nanositi brtve navlažene otopinama soli ili lužine, a također koristiti pastu za elektrode) i elektrodu. To omogućuje mjerenje impedancije dubokih tkiva s visokim stupnjem točnosti. Reogrami se snimaju u toploj prostoriji 1,5-2 sata nakon jela ili natašte, u ležećem položaju nakon 15-minutnog odmora. Istovremeno s dva reograma (osnovni i diferencijalni). EKG se snima u II standardnoj elektrodi, a ponekad i FCG u točki V ili iznad vrha u jednom od raspona srednje frekvencije.

Poželjno je registrirati reogram uz zadržavanje daha uz nepotpuni izdisaj. Snimanje se izvodi pri brzini kretanja mehanizma vrpce od 25-50 mm/s (rjeđe - 100 mm/s).

Reogram je krivulja koja odražava pulsne fluktuacije električnog otpora. S povećanjem punjenja krvlju, amplituda krivulje raste i obrnuto, drugim riječima, bilježi se dinamika impedancije u obrnutom polarnosti. Na reogramu (slika) razlikuju se sistolički i dijastolički dio. Prvi je zbog protoka krvi, drugi je povezan s venskim odljevom.

Slika.Reogram je normalan

–  –  –

Kvalitativna analiza uzima u obzir oblik krivulje, prirodu anakrote i katakrote, reljef vrha (zaobljeni, šiljasti, platoasti, sedlasti itd.), težinu i količinu. visoravni, sedlasti, itd.), ozbiljnost i broj dodatnih valova, njihov položaj na silaznom koljenu krivulje, prisutnost ili odsutnost presistoličkog vala.

Kvantitativna analiza uključuje određivanje sljedećih pokazatelja (sl.

1. Amplituda sistoličkog vala u mm mjeri se od baze sistoličkog vala do najviše točke reograma.

2. Amplituda dijastoličkog vala u mm mjeri se od baze dijastoličkog vala do njegove najviše točke.

3. Reografski indeks (sistolički - RSI i dijastolički - RDI) je omjer sistoličkog (dijastoličkog) vala prema standardnom kalibracijskom signalu (0,1 Ohm \u003d 10 mm), izražen u relativnim jedinicama. Ovaj pokazatelj karakterizira veličinu i brzinu dotoka (odljeva) krvi u području istraživanja. Amplituda krivulje mjeri se od izolinije do najviše točke vala.

Metoda se ne koristi često u urologiji, iako njezine sposobnosti omogućuju otkrivanje funkcionalnih i organskih promjena u bubrezima i mokraćnim putovima.

UROFLOWMETRIJA

Metoda izravne grafičke registracije dinamike volumetrijskog protoka mokraće tijekom čina mokrenja, koja se koristi za određivanje ukupnog tonusa kontraktilne aktivnosti detruzora i prohodnosti uretre. Brzina protoka se bilježi na uređaju za snimanje uređaja. Na temelju teorijske pozadine i rezultata kliničkih studija, uroflowmetrija se može smatrati metodom za procjenu funkcionalnog stanja detruzora i uretre. Za točnije određivanje učinka uretre na ANKETA UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opći klinički protok mokraće, volumetrijske brzine protoka treba usporediti s intravezikalnim tlakom.

Književnost:

1. A. V. Papayan, N. D. Savenkova "Klinička dječja nefrologija", Sankt Peterburg, SOTIS, 1997.

2. L. V. Kozlovskaya i A. Yu. Nikolaev. Udžbenik o metodama kliničkih laboratorijskih istraživanja. Moskva, Medicina, 1985

3. Priručnik kliničkih laboratorijskih istraživačkih metoda, ur. E. A. Kost. Moskva "Medicina" 1975

4. Vodič za praktične vježbe iz kliničko-laboratorijske dijagnostike. Ed. prof. M. A. Bazarnova, prof.

V. T. Morozova. Kijev, "Škola Vishcha", 1988

5. A. Ya. Lyubina, L. P. Il'icheva, et al. "Klinička laboratorijska istraživanja", Moskva, "Medicina", 1984

6. Priručnik funkcionalne dijagnostike. Pod općim uredništvom akademika Akademije medicinskih znanosti SSSR-a prof. I. A. Kasirsky.

Moskva, "Medicina", 1970

8. A. Ya. Althausen "Klinička laboratorijska dijagnostika", M., Medgiz, 1959.

PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opća klinička

9. Priručnik kliničkih laboratorijskih istraživačkih metoda, ur. E. A. Kost. Moskva "Medicina" 1975

10. Priručnik "Laboratorijske metode istraživanja u klinici", ur. prof. V. V. Menshikov Moskva "Medicina" 1987

11. Smjernice za kliničku laboratorijsku dijagnostiku. (1. - 2. dio) Ed. prof. M. A. Bazarnova, akademik Akademije medicinskih znanosti SSSR-a A.

I. Vorobjev. Kijev, "Vishcha škola", 1991

12. Vodič za praktične vježbe iz kliničko-laboratorijske dijagnostike. Ed. prof. M. A. Bazarnova, prof. V. T. Morozova. Kijev, "Škola Vishcha", 1988

13. Bondarenko B.B. Kiseleva EI // Epidemiologija i tijek kroničnog zatajenja bubrega. U knjizi: Kronično zatajenje bubrega / Urednik S.I. Ryabova.- 1976.- Str.34

Predavanje 2. urolitijaza.

Urolitijaza je bolest uzrokovana metaboličkim poremećajem, zbog različitih endogenih ili egzogenih uzroka, često nasljednih, a određena je prisutnošću kamenca u mokraćnom sustavu ili prolaskom kamena.

ICD je široko rasprostranjena, zauzima drugo mjesto nakon nespecifičnih zaraznih i upalnih bolesti mokraćnog sustava.

KSD se otkriva u bilo kojoj dobi, ali češće od 30-55 godina Bilateralna urolitijaza dijagnosticira se u 15-30% bolesnika.

Životni rizik od stvaranja kamenaca je do 10% Bolest je češća u muškaraca nego u žena (1:3)

je endemičan. U Rusiji su to Zakavkazje, Ural, Povolžje, bazeni Dona i Kame PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opća klinička U Europi, zemljama Skandinavije, Nizozemske, Italije, južne Francuske i Španjolske Ne postoji jedinstven koncept formiranja kamena.

Urolitijaza je jedna od najčešćih uroloških bolesti, javlja se u najmanje 3% populacije. Godine 2002. u Rusiji je incidencija KSD iznosila 535,8 slučajeva na 100 000 stanovnika (Lopatkin N.A., Dzeranov N.A., 2003.; Beshliev D.A., 2003.). Endemičnost ruskih regija dokazana je ne samo u pogledu učestalosti, već iu pogledu vrste nastalih mokraćnih kamenaca (na primjer, kamenci iz spojeva mokraćne kiseline dominiraju u južnim regijama, a oksalati dominiraju u moskovskoj regiji) ( Lopatkin N.A., Džeranov N.A., 2003.). Bolesnici čine 30-40% ukupnog kontingenta uroloških bolnica. U većine bolesnika KSD se otkriva u najsposobnijoj dobi od 30-50 godina Klasifikacija. 1. Prema ICD - 10 br. 20 - kamenci bubrega i mokraćovoda br. 21 - kamenci donjeg mokraćnog sustava br. 22 - kamenci mokraćnog sustava u bolestima klasificiranim na drugom mjestu

2. Po broju kamenja:

–  –  –

Etiologija. Nefrolitijaza (urolitijaza, nefrolitijaza) je bolest koja se očituje taloženjem soli u bubrezima. Nefrolitijaza može nastati kao posljedica izlaganja pojedinačnim i više čimbenika, PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Općekliničke imaju egzogeno i endogeno podrijetlo. Egzogeni: nutritivna svojstva (konzumacija velikih količina proteina, alkohola, smanjen unos tekućine, manjak vitamina A i B6, hipervitaminoza D, unos alkalnih mineralnih voda i dr.); značajke života suvremene osobe (tjelesna neaktivnost, profesija, klimatski, okolišni uvjeti itd.);

uzimanje lijekova (preparati vitamina D, pripravci kalcija;

sulfonamidi, triamteren, indinavir, unos askorbinske kiseline više od 4 g/dan). Endogeni: infekcije mokraćnog sustava; endokrinopatija (hiperparatireoza, hipertireoza, Cushingov sindrom); anatomske promjene u gornjem i donjem mokraćnom sustavu, što dovodi do kršenja odljeva mokraće (nefroptoza, stenoza LMS-a, striktura uretre itd.); bolesti unutarnjih organa (neoplastični procesi, metabolički poremećaji različitog podrijetla, kronično zatajenje bubrega, itd.); genetski čimbenici (cistinurija, Lesch-Nyhanov sindrom - izražen nedostatak hipoksantinguanin fosforiboziltransferaze itd.).

Endogeni etiološki čimbenici: urološki čimbenici: Lokalne urođene i stečene promjene mokraćnog sustava (strikture);

jedini funkcionalni bubreg; infekcija mokraćnih puteva.

Opći čimbenici: stanje nedostatka i hiperprodukcije niza enzima (hiperparatireoza, giht); bolest gastrointestinalnog trakta, jetre, bilijarnog trakta;

resekcija crijeva, anastomoze tankog kolona itd.

Egzogeni etiološki čimbenici: klima, fizikalna i kemijska svojstva vode i flore, režim pića i prehrane stanovništva; radni uvjeti;

prekomjerna i jednolična konzumacija s hranom velike količine tvari koje stvaraju kamenac koji utječu na koncentraciju zaštitnika kamenca, pH, diurezu itd.; nedostatak vitamina A i skupine B.

Kemijski sastav i mikrostruktura mokraćnih kamenaca uvelike ovisi o uzrocima njihovog nastanka. Dakle, kršenjem metabolizma purina može nastati uratni kamenac, kršenjem metabolizma oksalne kiseline PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opći klinički oksalat; Fosfatni kamenci se pojavljuju uglavnom u slučaju kršenja metabolizma fosfata i kalcija i u prisutnosti infekcije mokraćnog sustava koja uzrokuje alkalnu reakciju urina. Kršenje ravnoteže fosfora i kalcija u tijelu moguće je iz više razloga. Glavnu regulatornu ulogu u razmjeni kalcija i fosfora imaju paratireoidne žlijezde. S prekomjernim unosom parahormona iz paratireoidnih žlijezda u krv (zbog adenoma, hiperplazije i sl.) bolesnici razvijaju hiperkalcemiju, hipofosfatemiju i hiperkalciuriju.

Kršenje metabolizma oksalne kiseline igra ulogu u nastanku nefrolitijaze s stvaranjem oksalatnih kamenaca ili soli. Normalno, dnevno izlučivanje oksalne kiseline u urinu je 30 + 15 mg, a u patološkim stanjima može biti 200 mg ili više. Oksalaturija se također razvija kao posljedica povećane adsorpcije oksalne kiseline u gastrointestinalnom traktu, osobito kada se ona u prevelikoj količini konzumira hranom. Endogeni izvor oksalata u ljudi je glioksilna kiselina, koja se uglavnom stvara iz glicina. Višak glicina u tijelu može biti kršenje metabolizma ugljikohidrata i drugih patoloških stanja. U razvoju nefrolitijaze s stvaranjem uratnih kamenaca i urinarnih soli, etiološku ulogu igra kršenje metabolizma purina.

Mokraćna kiselina ulazi u krvotok iz dva izvora: egzogenog - iz proteina hrane i endogenog - iz purinskih baza koje nastaju cijepanjem DNA i RNA u uvjetima katabolizma proteina i liječenja citoproliferativnih procesa (bolesti krvi i sl.) Ponekad je hiperurikemija obiteljska i nasljedna. Osim toga, hiperurikemija može nastati zbog poremećene reapsorpcije mokraćne kiseline kod nefropatija, toksičnih učinaka na bubrege itd.

Infektivne lezije mokraćnog sustava etiološki su čimbenik nefrolitijaze. Kronični pijelonefritis je čest. Kod mnogih bolesnika primarni je, t.j. prethodi razvoju nefrolitijaze. Kada je pijelonefritis poremećena mikrocirkulacija, protok limfe PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opća klinička slika bubrega i urodinamika. Većina mikroorganizama koji uzrokuju pijelonefritis (E. coli, Proteus, Staphylococcus i dr.) razgrađuju ureu u mokraći, a nastali amonijak alkalizira mokraću. Zbog produkata upale (urotemija, eritrociti, leukociti, sluz i dr.) akumuliraju se hidrofobni koloidi, povećava se viskoznost urina. U alkalnom okruženju fosfati se lako talože, a postoji mogućnost razvoja fosfaturije ili stvaranja fosfatnih mokraćnih kamenaca.

Između nefrolitijaze i određenih bolesti postoji određena etiološka veza. Dakle, s abnormalnostima u razvoju bubrega i mokraćnog sustava, stvaranje kamenca se događa uglavnom u prisutnosti zastoja mokraće, odnosno urostaze i infekcije. Tumori male zdjelice, opstrukcija mokraćnog sustava također doprinose urostazi i stvaranju kamenca.

Pod utjecajem različitih kombinacija egzogenih, endogenih i genetskih čimbenika dolazi do metaboličkih poremećaja u biološkim medijima, što je popraćeno porastom razine tvari koje stvaraju kamenac (kalcij, mokraćna kiselina i dr.) u krvnom serumu. Povećanje tvari koje stvaraju kamenac u krvnom serumu dovodi do povećanja njihovog izlučivanja putem bubrega, kao glavnog organa uključenog u održavanje homeostaze, i do prezasićenosti mokraće. U prezasićenoj otopini uočava se taloženje soli u obliku kristala, koje naknadno mogu poslužiti kao čimbenik u stvaranju najprije mikrolita, a potom, zbog taloženja novih kristala, stvaranja mokraćnih kamenaca. Međutim, urin je često prezasićen solima (zbog promjena u prirodi prehrane, promjena klimatskih uvjeta itd.), ali ne dolazi do stvaranja kamenca. Prisutnost samo jedne prezasićenosti urina nije dovoljna za nastanak kamenca. Za nastanak KSD-a nužni su i drugi čimbenici, poput poremećaja odljeva mokraće, infekcije mokraćnog sustava itd. Osim toga, u mokraći postoje tvari koje pomažu u održavanju soli u otopljenom obliku i sprječavaju njihovu kristalizaciju - citrat , ioni magnezija, ioni cinka, anorganski pirofosfat, glikozaminoglikani, PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opći klinički nefrokalcin, Tamm-Horsvall protein itd. Nefrokalcin je anionski protein koji se proizvodi u proksimalnom bubrežnom tubulu i Henleovoj petlji. Ako je njegova struktura abnormalna, potiče stvaranje kamenca.

Niske razine citrata mogu biti idiopatske ili sekundarne (metabolička acidoza, smanjeni kalij, tiazidni diuretici, smanjeni magnezij, bubrežna tubularna acidoza, proljev).

Citrat se slobodno filtrira u glomerulima bubrega, a 75% se reapsorbira u proksimalnim zavijenim tubulima. Većina sekundarnih uzroka rezultira smanjenim izlučivanjem citrata u mokraći zbog povećane reapsorpcije u proksimalnim zavijenim tubulima. U većine bolesnika s urolitijazom koncentracija tih tvari u mokraći je smanjena ili je nema.

Neophodan uvjet za održavanje soli u otopljenom obliku je koncentracija vodikovih iona, t.j. pH urina. Normalna pH vrijednost urina 5,8 - 6,2 osigurava stabilno koloidno stanje urina.

Dnevne fluktuacije pH urina pH vrijednosti urina relevantne za različite vrste urolitijaze

–  –  –

Patogeneza. Trenutno ne postoji jedinstvena teorija o patogenezi nefrolitijaze. Postoje dvije vrste procesa koji određuju čimbenike formalne i uzročne geneze nastanka kamenca.

1. Prema teoriji koloidne kristalizacije, za nastanak kamenca potrebna je određena situacija u kojoj se kombiniraju visoka koncentracija soli i prisutnost hidrofobnih koloida u urinu, kao i odgovarajuća točka kristalizacije postojeće soli, pH vrijednost urina i urostazu. U nedostatku urostaze i patoloških promjena u koloidnom sustavu urina, proces završava stvaranjem slobodnih kristala. Početak formiranja primarnog središta kamena može biti i kristalizacija soli i konglomerat organskih tvari; ovisi uglavnom o tome u kojoj od dvije sredine mokraće (kaloidnoj ili fiziološkoj) u početku su izraženije promjene. Rast kamenja odvija se ritmično, s izmjenjujućim procesima kristalizacije soli i taloženja organske tvari. Nastanak kamenja također može započeti na razini tubula, gdje se nalaze mikroliti u obliku kuglica i drugih oblika. Trenutno je identificiran niz tvari koje utječu na koloidnu stabilnost i održavanje soli u otopljenom stanju, i obrnuto, njihov nedostatak doprinosi kristalizaciji soli. U normalnom urinu te tvari su urea, kreatinin, hipuronska kiselina, natrijev klorid, citrati, magnezij.

2. Prema drugoj teoriji (Rundell i Carr), nastanak mokraćnih kamenaca može se pojaviti na bubrežnim papilama. Carr je pronašao mikročestice (konkrecije koje sadrže kalcij i glikolizoaminoglikane) u tkivu bubrega.

Prema njegovom mišljenju, postoji stalno kretanje formiranih čvorova u limfni sustav bubrega. U slučaju kršenja limfne drenaže zbog pijelonefritisa, kao i kada je bubreg preopterećen kalcijevim solima itd.

postoje uvjeti za razvoj stvaranja kamena. Čvorići migriraju prema bubrežnim papilama, tvoreći na njima plakove, što je Randell opisao.

Ovi plakovi komprimiraju kapilare papila. Na nekrotiziranim bubrežnim papilama kristaliziraju se soli i stvaraju se kamenci.

Etiopatogenetski načini nastanka mokraćnih kamenaca Klinička slika.

Sindrom boli različitog intenziteta:

–  –  –

2. Bubrežne kolike.

Bubrežna kolika se očituje akutnom boli u lumbalnoj regiji ili hipohondriju, koja zrači duž mokraćovoda. Prate ga mučnina, povraćanje, nadutost. Moguća oligurija.

–  –  –

Instrumentalno istraživanje:

2. Ekskretorna urografija (u venu se ubrizgava kontrastno sredstvo koje luče bubrezi i radi se niz rendgenskih snimaka.

Metoda vam omogućuje procjenu cjelokupne anatomije genitourinarnog sustava, otkrivanje kamenaca u svim dijelovima genitourinarnog sustava.)

4. Radioizotopska studija 5. Dinamička nefroscintigrafija (kontrast se ubrizgava u venu, a bubrezi se skeniraju posebnim senzorom. Vrlo informativna studija koja vam omogućuje procjenu funkcije bubrega. Također se koristi za dijagnosticiranje tzv. "bubrežnog tlaka". )

–  –  –

Mineraloška klasifikacija koristi se za klasifikaciju mokraćnih kamenaca. Oko 60-80% svih mokraćnih kamenaca su anorganski spojevi kalcija: kalcij - oksalat (Weddellite, Wevellite), kalcij - fosfat (Whitlock, brushit, apatit, hidroksiapatit itd.). Kamenci sastavljeni od mokraćne kiseline (dihidrat mokraćne kiseline) i soli mokraćne kiseline (natrijev urat i amonijev urat) javljaju se u 7-15% slučajeva. Kamenci koji sadrže magnezij (newberit, struvit) čine 7-10% svih mokraćnih kamenaca i često su u kombinaciji s infekcijom. Crijevne bakterije (Oxalobacter formingenes) su važna komponenta u održavanju homeostaze kalcijevog oksalata, a njihov nedostatak može povećati rizik od stvaranja kalcijevog oksalata. Najrjeđi kamenci su proteinski kamenci - cistin (otkriveni u 1-3% slučajeva). U većini slučajeva kamenje ima mješoviti sastav, što je povezano s kršenjem nekoliko metaboličkih veza odjednom i dodatkom infekcije.

Uratni kamenci se pretežno sastoje od mokraćne kiseline. Njihovo stvaranje može biti posljedica visoke koncentracije mokraćne kiseline u mokraći ili niskog pH urina. Koncentracija mokraćne kiseline ovisi i o volumenu urina i o količini izlučene mokraćne kiseline. Dvije trećine urata eliminira se putem bubrega. Izlučivanje mokraćne kiseline je povećano u uvjetima povezanim s povećanjem endogene proizvodnje urata ili s upotrebom hrane bogate purinima.

Do povećanja endogene proizvodnje urata dolazi zbog mutacije enzima koji reguliraju sintezu i recikliranje purina. Kod neoplastičnih bolesti može se primijetiti pojačano izlučivanje urata, ali se kamenci ne pojavljuju uvijek. Prisutnost normalne razine urata u krvnom serumu ne isključuje visoko izlučivanje urata mokraćom, kao što povećanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi ne ukazuje na visok sadržaj urata u mokraći – mnogo je češće sekundarno kao odgovor na nisko izlučivanje mokraćne kiseline u urinu. Formiranje kamenaca mokraćne kiseline PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opću kliničku praksu u nekih bolesnika prate poremećaji u metabolizmu purina u vidu hiperurikemije (6,5 mmol/l) i hiperurikurije (4 mmol/l). Mnogi pacijenti s kamencima mokraćne kiseline imaju normalne razine mokraćne kiseline u serumu i urinu. U ovom slučaju, kamenci nastaju zbog niskog pH urina, što je povezano sa smanjenjem proizvodnje amonija u bubrezima Kalcijev oksalat urolitijaza. Hiperoksalurija je glavni predisponirajući čimbenik za nastanak kalcijevih oksalatnih kamenaca.

Hiperoksalurija je povezana s nedostatkom enzima. „Crijevna“ hiperoksalurija je češća i nastaje zbog prekomjerne apsorpcije oksalata iz debelog crijeva. Prekomjerna apsorpcija oksalata može biti posljedica vezanja kalcija na dijetalna vlakna u crijevima, upotrebe velikih količina biljne hrane. Askorbinska kiselina koja se nalazi u voću i povrću pretvara se u oksalat, što dovodi do povećane apsorpcije oksalata iz crijeva. S druge strane, oksalat smanjuje apsorpciju i izlučivanje kalcija u urinu zbog stvaranja složenog spoja između kalcija i oksalata u lumenu crijeva.

Magnezij smanjuje apsorpciju i izlučivanje oksalata u mokraći stvarajući komplekse s oksalatom. Kombinacija kalcijeve urolitijaze i hiperoksalurije opažena je u 40-50% slučajeva. Bolesnici s hiperkalciurijom u stanjima normokalcemije nazivaju se "idiopatska hiperkalciurija". "Idiopatska" hiperkalciurija jedan je od najčešćih uzroka recidivne kalcij-oksalatne urolitijaze. Hiperkalciurija može biti "apsorptivna" i "bubrežna".

"Apsorptivna" hiperkalciurija povezana je s primarnim povećanjem apsorpcije kalcija u tankom crijevu i smatra se nasljednom. "bubrežni"

hiperkalciurija je povezana s tubularnim defektom, što dovodi do neadekvatne reapsorpcije kalcija u tubulima bubrega te je popraćena prekomjernom kompenzatornom apsorpcijom kalcija u gastrointestinalnom traktu. U 5 i 3% slučajeva nastaju kalcijevi kamenci zbog primarne hiperparatireoze i PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opća klinička

–  –  –

Cistinurija je nasljedni poremećaj s autosomno recesivnim uzorkom nasljeđivanja. Temelj cistinurije je kršenje transmembranskog transporta, što dovodi do poremećene apsorpcije u crijevima i resorpcije u proksimalnom tubulu dvobaznih aminokiselina (cistin, ornitin, lizin, arginin). Cistinska urolitijaza se očituje cistinurijom i javlja se samo u homozigotnih osoba. Kamenci se mogu formirati tijekom djetinjstva, ali incidencija dostiže vrhunac u drugom i trećem desetljeću. Cistin je slabo topiv u urinu, što dovodi do njegove precipitacije u obliku kristala.

PREGLED UROLOŠKOG BOLESNIKA Poglavlje 2. Opće kliničko liječenje ICD-a. Liječenje urolitijaze može biti operativno (daljinska litotripsija udarnim valom, rentgenska endourološka kirurgija i "tradicionalna" otvorena kirurgija), medicinsko i profilaktičko. Izbor metode liječenja temelji se na rezultatima kliničkog pregleda bolesnika, kemijskoj strukturi kamenca i prisutnosti popratnih bolesti.

Unatoč razvoju suvremenih metoda liječenja, ostaje potreba za korištenjem farmakoloških lijekova. Njihova primjena smanjuje rizik od ponovnog stvaranja kamenca ispravljanjem biokemijskih promjena u krvi i mokraći, a pridonosi i uklanjanju kamenaca veličine do 0,5 cm. U ovom članku odlučili smo se zadržati na osnovnim principima liječenja lijekovima. bolesnika s KSD-om. Opće preporuke uključuju: dijetoterapiju, kontrolu dnevnog unosa tekućine, tjelovježbu, fizioterapiju i balneološke zahvate. Priroda prehrane jedan je od glavnih čimbenika rizika za nastanak mokraćnih kamenaca i s obzirom na to važnu ulogu dobivaju dijetoterapija, adekvatno održavanje ravnoteže vode i sl.

Preporuke u prehrani kod uratne urolitijaze: isključivanje namirnica s visokim sadržajem purinskih spojeva (koji su izvori stvaranja mokraćne kiseline u tijelu), kao što su razni mesni proizvodi (kobasice, mesne juhe, iznutrice), mahunarke, kava, čokolada, kakao. Nizak pH urina i izlučivanje citrata povezani su s visokim unosom životinjskih proteina i alkohola zbog metaboličke acidoze. Izlučivanje citrata se smanjuje u acidozi zbog reapsorpcije tekućine niskog pH u proksimalnom tubulu. Uklanjanje alkohola i smanjenje proteina u uravnoteženoj prehrani rezultira povećanjem pH i izlučivanjem citrata. Bolesnika treba savjetovati. Štoviše, konzumacija alkalnih iona (kalij) i organskih kiselina (citrat i laktat) s povrćem i njihova pretvorba u bikarbonat objašnjava daljnji porast pH i izlučivanje citrata.

Preporuke u prehrani za urolitijazu kalcijevog oksalata su ograničenje unosa hrane s visokim sadržajem kalcija, askorbinske kiseline i oksalata. Ovi proizvodi uključuju mlijeko i mliječne proizvode, sir, čokoladu, zeleno povrće, crni ribiz, jagode, jaki čaj, kakao. Dnevni volumen tekućine trebao bi biti najmanje 2 litre dnevno. Ove preporuke su posebno važne za "upijajuće"

hiperkalciurija.

Dijeta za kalcij-fosfatnu urolitijazu predviđa ograničavanje konzumacije hrane bogate anorganskim fosforom od strane bolesnika:

Slični radovi:

Preporuke Sankt Peterburg MINISTARSTVO ZDRAVLJA I SOCIJALNOG RAZVOJA RUSKOG FEDERACIJE SAN...» BOLESTI 11. srpnja 2011. s izmjenama i dopunama odobrenim Naredbom br. , 3. St... "mišićno-koštanog sustava: Znanstvena knjiga; 2013. Napomena Indijski luk je kućna biljka poznata mnogima. Sok ove biljke ima široku primjenu u netradicionalnim ... "Medicinske znanosti Voditelj: doktor medicine znanosti, Kucheryavenko Aida Fatikhovna VOLGOGRAD –. .. "i razjašnjavanje dijagnoze raka pluća" u specijalnosti 14.01.12 - onkologija. Tijekom tajnog glasovanja, Vijeće za disertacije u iznosu od 20 ljudi, svi doktori znanosti u.. ."

« MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvog zamjenika ministra R.A. Chasnoit 18. prosinca 2009 Registarski broj 106-1009 KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA DEMENCIJU KASNOG DOBA upute za uporabu INSTITUCIJE-RAZVORI: EE "Državno medicinsko sveučilište Grodno", ME "Grodno..."

« ) Predgovor U mladosti sam se osjećao ovisnom o liječnicima, lijekovima na recept, hitnoj pomoći i hospitalizacijama koje su se više fokusirale na simptome, bolesti i hitne slučajeve, a ne preventivne mjere i lijekove. Životno iskustvo me nagnalo da steknem medicinsko obrazovanje..."

Disertacije za zvanje kandidata me...»

« SJEVERNI ZNANSTVENI CENTAR SZ RAMS DRŽAVNA PRORAČUNSKA OBRAZOVNA USTANOVA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA "SJEVERNO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE" MINISTARSTVA ZDRAVLJA RUSKOG FEDERACIJE BILTEN SJEVERNOG DRŽAVNOG MEDICINSKOG SVEUČILIŠTA II Međunarodna omladina...»

« Rusko respiratorno društvo Federalne kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje bronhijalne astme Veljača Sadržaj Metodologija........ 3 1. Definicija, principi dijagnoze u odraslih i djece. 5 2. Dijagnoza astme u djece..... 7 2.1. Dijagnoza astme u odraslih....... 10 2.2. Diferencijalna dijagnoza AD...»

U dodatku..."

2017 www.site - "Besplatna elektronska knjižnica - razna građa"

Materijali ove stranice objavljeni su na pregled, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da je vaš materijal objavljen na ovoj stranici, molimo pišite nam Uklonit ćemo ga u roku od 1-2 radna dana.