Infertilità. Infertilità femminile. Esame e piano di trattamento (lezione). Diagnosi di infertilità nelle donne Quale esame viene effettuato per l'infertilità

Il matrimonio sterile è l'assenza di gravidanza in una donna in età fertile entro 1 anno di attività sessuale regolare senza l'uso di contraccettivi. La frequenza dei matrimoni sterili varia dal 10 al 20%.

La causa dell'infertilità può essere un disturbo del sistema riproduttivo di uno o entrambi i coniugi. L'infertilità nel 45% dei casi è associata a disturbi nella sfera sessuale in una donna, nel 40% in un uomo, in altri casi l'infertilità è causata da disturbi in entrambi i coniugi.

Nella donna si distinguono infertilità primaria e secondaria in assenza di una storia di gravidanza e in presenza di essa nel passato, nonché infertilità relativa, quando permane la probabilità di una gravidanza, e infertilità assoluta, quando esiste la possibilità di una gravidanza naturale è completamente escluso (in assenza dell'utero, delle tube di Falloppio, delle ovaie, nonché in caso di sviluppo anormale degli organi genitali).

I coniugi sterili devono essere esaminati contemporaneamente.

A) esame di un uomo– iniziare con l’analisi dello sperma. Se non viene rilevata alcuna patologia, in questa fase non vengono effettuati altri studi sugli uomini (spermogramma - vedere 119).

B) test postcoitale– utilizzato per confermare/escludere l’infertilità immunologica associata ad anticorpi antisperma in una donna, nonché se si sospetta una disfunzione sessuale. Il test postcoitale consente di valutare la qualità del muco cervicale e il numero di spermatozoi mobili in esso contenuti dopo un rapporto sessuale. Se gli spermatozoi sono immobili o fanno movimenti pendolari, il test deve essere ripetuto. Se si ottengono ripetutamente risultati negativi o dubbi, vengono utilizzati metodi diagnostici aggiuntivi per confermare/escludere l'infertilità immunologica.

B) esame di una donna– effettuato in due fasi. Nella prima fase, vengono utilizzati metodi di esame standard per diagnosticare preliminarmente le 3 cause più comuni di infertilità femminile: disturbi dell'ovulazione (infertilità endocrina) (35-40%); fattori tubarici e peritoneali (20-30%); varie malattie ginecologiche che influiscono negativamente sulla fertilità (15-25%).

Si consiglia di intervistare le donne secondo lo schema consigliato dall'OMS.

1. Il numero e l'esito delle precedenti gravidanze e nascite, le complicazioni post-aborto e postpartum, il numero di bambini vivi.

2. Durata dell'infertilità.

3. Metodi contraccettivi utilizzati, durata del loro utilizzo.

4. Malattie extragenitali (diabete mellito, tubercolosi, patologia della tiroide, ghiandole surrenali, ecc.).

5. Terapia farmacologica (farmaci citotossici, psicotropi e tranquillanti).

6. Interventi che promuovono l'infertilità (interventi sull'utero, sulle ovaie, sulle tube di Falloppio, sul tratto urinario e sui reni, sull'intestino, appendicectomia).

7. Processi infiammatori negli organi pelvici e malattie sessualmente trasmissibili, agente patogeno, durata e natura della terapia.

8. Malattie della cervice e loro trattamento (trattamento conservativo, terapia crio o laser, elettrocoagulazione).

9. Galattorrea e sua connessione con l'allattamento.

10. Epidemia, fattori industriali, cattive abitudini (fumare, bere alcolici, droghe).

11. Malattie ereditarie nei parenti di 1o e 2o grado di parentela.

12. Storia mestruale (età del menarca, natura del ciclo, suoi disturbi, perdite intermestruali, mestruazioni dolorose).

13. Funzione sessuale - dolore durante il rapporto sessuale.

Esame obiettivo

1 . Vengono determinati l'altezza, il peso corporeo e l'indice di massa corporea (BMI). Il BMI normale è 20-26 kg/m2. In caso di obesità (BMI >30 kg/m2), è necessario stabilire il momento della sua insorgenza, le possibili cause e la velocità di aumento del peso corporeo.

2. Valutare le condizioni della pelle (secca, umida, grassa, acne, smagliature), la crescita dei peli, l'ipertricosi e la sua gravità (secondo la scala D. Ferriman, J. Galwey). In caso di crescita eccessiva dei peli, viene specificato il momento della sua comparsa.

3. Studiare la condizione delle ghiandole mammarie (sviluppo, secrezione dei capezzoli, formazioni occupanti spazio).

4. Vengono eseguiti un esame ginecologico bimanuale e un esame con speculum della cervice, una colposcopia e un esame citologico degli strisci.

5. Viene eseguita un'ecografia dell'utero e delle ovaie. Se sono presenti segni clinici di iperandrogenemia, viene inoltre prescritta un'ecografia delle ghiandole surrenali. Si consiglia inoltre di utilizzare gli ultrasuoni delle ghiandole mammarie per chiarire le loro condizioni ed escludere formazioni tumorali.

Un esame standard di prima fase comprende anche una consultazione con un terapista per identificare controindicazioni alla gravidanza. Se vengono rilevati segni di malattie endocrine e mentali, nonché difetti dello sviluppo, vengono prescritte consultazioni con specialisti del profilo pertinente: endocrinologi, psichiatri, genetisti.

Ricerca La seconda fase è sempre individuale, e l'insieme e l'ordine di utilizzo delle procedure diagnostiche sono sempre determinati dai risultati dell'esame condotto nella prima fase (vedere domanda 118). Nella seconda fase viene chiarita la conclusione preliminare (la natura e la gravità della patologia esistente).

Nel 48% delle donne infertili viene identificato un fattore di infertilità, nel restante 52% due o più.

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L'infertilità (lat. sterilitas) è l'incapacità delle donne e degli uomini di fecondare.

L'infertilità può essere:

assoluto – la presenza di una patologia che esclude la possibilità di concepimento (nelle donne – assenza di utero, ovaie; negli uomini – assenza di sperma, testicoli);
relativo: la presenza di una causa che può essere eliminata.

Distinto inoltre:

infertilità primaria – incapacità di concepire in una coppia sessualmente attiva;
infertilità secondaria – incapacità di concepire dopo la gravidanza.

Le principali cause di infertilità includono:

squilibrio ormonale;
malattie infettive;
struttura anormale degli organi genitali;
lesioni genitali;
problemi immunologici;
problemi psicologici.

Metodi per diagnosticare l'infertilità

L’infertilità viene spesso attribuita alla donna. Ma questo è un profondo malinteso. Secondo gli studi, il 40% dei casi di infertilità viene diagnosticato nelle donne, il 40% negli uomini. Il restante 20% comprende cause combinate e sconosciute. Pertanto, è importante diagnosticare l’infertilità sia nelle donne che negli uomini. Inoltre, vale la pena iniziare l’esame con l’uomo, perché ci sono meno fattori che influenzano l’infertilità maschile e questa diagnosi è più semplice.

Diagnosi di infertilità negli uomini

L'esame di un uomo per l'infertilità avviene in più fasi. Innanzitutto vengono ordinati gli studi principali. Se dopo di loro il medico ha ancora alcune domande, ne vengono prescritte altre.

I principali metodi per diagnosticare l’infertilità maschile includono i seguenti passaggi.

Consultazione con un andrologo o uno specialista della riproduzione.

Sondaggio. Vengono chiarite le malattie passate, le gravidanze di altri partner, le caratteristiche della vita sessuale e il grado di influenza dei fattori negativi (industrie dannose, fumo, alcol).

Ispezione. Viene determinata la gravità dei caratteri sessuali secondari e lo scroto viene palpato.

Diagnosi di laboratorio dell'infertilità.

Lo spermogramma è uno studio dell'eiaculato. La preparazione per l'analisi è molto importante e inizia una settimana prima del test. Seguire una dieta, evitare il consumo di alcol, visitare la sauna e lo stabilimento balneare, stress e non avere rapporti sessuali per due giorni. Se un uomo ha il raffreddore, il test dovrebbe essere posticipato fino al completo recupero. La procedura di ricerca si svolge in tre fasi: masturbazione (in una stanza appositamente designata in un istituto medico o a casa), raccolta dei campioni e analisi. L'eiaculato deve raggiungere il laboratorio entro un'ora e deve essere a temperatura ambiente durante il trasporto. Sulla base dei risultati dello spermogramma, vengono valutati il volume dell'eiaculato, il numero degli spermatozoi, la loro motilità, la morfologia e molti altri indicatori. Se vengono rilevate deviazioni dalla norma, l'analisi viene ripetuta altre 2 volte per escludere errori o l'influenza di altri fattori.

Analisi dei livelli ormonali. Questi sono principalmente l'ormone follicolo-stimolante (FSH), il testosterone, l'ormone luteinizzante (LH) e la prolattina. Se questi ormoni sono anormali, possiamo parlare di disturbi endocrini.

Esame ecografico (ultrasuoni).

Ecografia e Dopplerometria degli organi scrotali. Viene utilizzato per valutare la struttura e la patologia dei testicoli e delle loro appendici.

TRUS (ecografia transrettale) viene eseguita per valutare le condizioni della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali.

Ulteriori diagnosi di infertilità negli uomini includono i seguenti studi:

vengono prescritti test genetici per disturbi della maturazione e della produzione degli spermatozoi o per la loro assenza;
l'analisi per le malattie sessualmente trasmissibili (MST) viene effettuata in caso di infiammazione combinata con uno spermogramma anormale;
la secrezione prostatica esclude o conferma l'infiammazione della prostata;
la determinazione dei marcatori tumorali è prescritta in caso di sospetta malignità;
uno studio immunologico (MAR test) dovrebbe rivelare la presenza o l'assenza di anticorpi antisperma;
la biopsia testicolare è indicata in assenza di spermatozoi o in grave diminuzione del loro numero;
uno studio sull'urina post-orgasmica viene effettuato in assenza di eiaculazione o in suo piccolo volume per escludere o confermare il reflusso degli spermatozoi nella vescica.

Ciascuno dei metodi aggiuntivi per diagnosticare le cause dell'infertilità ha serie indicazioni per la ricerca e dovrebbe essere eseguito da specialisti esperti.

Diagnosi di infertilità nelle donne

L’infertilità femminile richiede una ricerca più seria rispetto all’infertilità maschile. Dopotutto, il corpo femminile non deve solo formare un uovo di alta qualità, ma anche creare condizioni speciali per la fecondazione, la gestazione e la nascita di un bambino.

Come per l’esame dell’infertilità maschile, la diagnosi dell’infertilità femminile viene effettuata in più fasi.

Consultazione con un ginecologo o uno specialista della riproduzione.

Sondaggio. Viene specificato l'elenco delle malattie passate, delle operazioni (soprattutto sugli organi pelvici), delle anomalie genetiche in famiglia, della presenza di gravidanze, delle caratteristiche della vita sessuale e del ciclo mestruale e dell'influenza di fattori dannosi.

Ispezione. Innanzitutto vengono valutati il rapporto tra altezza e peso e lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari. Successivamente vengono eseguiti un esame ginecologico della vagina e della cervice e un esame a due mani dell'utero e delle ovaie.

Diagnostica di laboratorio.

Spalmare. L'analisi della secrezione dal canale cervicale indicherà la presenza di un processo infiammatorio o di una malattia sessualmente trasmissibile.

Esame del sangue per ormoni (FSH, LH, estrogeni, progesterone e androgeni), infezioni e aumento della coagulazione.

Diagnosi ecografica della condizione dell'utero e delle ovaie. L'ecografia è il modo più informativo e affidabile per determinare l'ovulazione. Inoltre, è possibile valutare le condizioni dell'utero e delle ovaie, monitorare la crescita dell'endometrio e determinare le cause delle irregolarità mestruali.
Misurazione della temperatura rettale. Questo ulteriore metodo di ricerca viene effettuato per un periodo di 3 mesi e valuta la presenza (37°C) o l'assenza (<37°С) овуляции. Наблюдение и измерение женщина проводит самостоятельно.
Isterosalpingografia (HSG). Si tratta di un esame radiografico volto a diagnosticare l'infertilità tubarica e a valutare le condizioni dell'utero. Questo metodo di ricerca viene effettuato nei giorni 5-7 del ciclo iniettando un mezzo di contrasto nell'utero e valutandone il movimento attraverso le tube di Falloppio. Questo metodo non è sempre informativo nel valutare la pervietà delle tube di Falloppio, perché il paziente avverte disagio, che può influenzare il risultato. Questo metodo è più adatto per identificare patologie uterine. E il modo più affidabile per valutare la pervietà delle tube di Falloppio è la laparoscopia.
Laparoscopia. Questo tipo di esame viene eseguito in anestesia generale utilizzando un apparecchio speciale attraverso piccoli fori nella cavità addominale. L'indubbio vantaggio di questo studio non è solo il suo alto contenuto informativo, ma anche la possibilità di correggere i disturbi identificati (ripristino della funzione delle tube di Falloppio, rimozione dei fibromi e delle formazioni ovariche).
Isteroscopia. Questo metodo di esame endoscopico dell'utero non solo valuta le sue condizioni, ma consente anche il trattamento di quasi tutte le patologie uterine.
La tomografia del cranio e della sella turcica è prescritta se si sospetta un'infertilità endocrina.
La tomografia computerizzata a spirale degli organi pelvici è prescritta per chiarire le patologie degli organi genitali interni.

Diagnostica della compatibilità dei partner

Ci sono casi in cui il concepimento non avviene a causa dell'incompatibilità dei partner. Esistono diversi metodi per diagnosticare questi casi di infertilità.

Il cariotipo è uno studio sulla compatibilità genetica dei partner. Il materiale per l'analisi è il sangue proveniente da una vena.
Tipizzazione HLA – valutazione della compatibilità immunologica. Più antigeni reagiscono in modo aggressivo alle cellule estranee, minori sono le possibilità di gravidanza.
Test di Kurzrock-Miller. Questo metodo diagnostico esamina l'interazione delle cellule germinali maschili e femminili. Lo specialista inserisce il liquido cervicale e lo sperma in una provetta e osserva il comportamento delle cellule.
Il test di Shuvarsky. Questo metodo è simile al precedente, ma la combinazione del liquido cervicale e dello sperma avviene in modo naturale. Una donna fa questo test non più di 6 ore dopo il rapporto sessuale.

Ci sono molte ragioni per cui ci sono problemi con il concepimento. Effettuare una diagnosi tempestiva e prescrivere un trattamento per l'infertilità nella maggior parte dei casi può eliminarli. La cosa principale è condurre uno studio completo su uomini e donne. Di conseguenza, anche le coppie già disperate hanno un'alta probabilità di diventare genitori felici di un bambino tanto atteso.

L’infertilità è l’incapacità di una donna o di un uomo di concepire. Esiste anche una distinzione tra il concetto di matrimonio sterile: si tratta dell'assenza di gravidanza dopo un anno di attività sessuale senza l'uso regolare di contraccettivi. Secondo varie fonti, la frequenza dei matrimoni sterili varia dal 10% al 20%.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, “circa l’8% delle coppie sposate sperimenta il problema durante l’età riproduttiva”.

informazioni generali

Le ragioni dell'infertilità femminile sono molteplici: da qualsiasi patologia ginecologica a ragioni immunologiche. La diagnosi di infertilità nelle donne è un problema serio nella medicina riproduttiva. Secondo le statistiche, la causa dei matrimoni sterili in media nel 70% dei casi è l’infertilità femminile.

La procedura per lo svolgimento delle attività diagnostiche è sistematizzata e comprende una serie di procedure standard e sequenziali, che saranno discusse nell'articolo. L'esame per l'infertilità nelle donne inizia dopo aver escluso le possibili cause di ridotta fertilità dello sperma in un uomo. Ciò è dovuto al fatto che stabilire le cause dell’infertilità femminile è un processo più lungo e laborioso.

È importante che al momento dell'esame non vi siano malattie infiammatorie della vagina e della cervice. Per fare questo, è necessario sottoporsi ad un esame preliminare da un ginecologo in clinica e, come prescritto dal medico, sottoporsi ai test appropriati, anche per le infezioni a trasmissione sessuale. Inoltre, dopo aver curato l'infiammazione acuta o l'esacerbazione del decorso cronico della malattia, dovrebbero trascorrere almeno 4 mesi (alcuni esperti raccomandano almeno sei mesi).

Fasi diagnostiche

La diagnosi dell’infertilità femminile, come la diagnosi di qualsiasi altra malattia, passa attraverso una serie di fasi e utilizza metodi come:

raccolta dei reclami e dell'anamnesi;
esame obiettivo;
Metodi di ricerca di laboratorio e strumentali.

Quando raccoglie l'anamnesi durante un esame per l'infertilità, il medico svolge una serie di compiti, tra cui il chiarimento di diverse questioni: la presenza di gravidanze, la durata del periodo di infertilità, i metodi contraccettivi utilizzati, la presenza di malattie sistemiche e infiammatorie , trattamento chirurgico o farmacologico, esposizione a fattori esterni. Per quanto riguarda le gravidanze precedenti, il loro numero e gli esiti, sono importanti la presenza di precedenti aborti (spontanei e artificiali), di figli, nonché la gravidanza ectopica e le eventuali complicanze (si tiene conto del post-partum e del post-aborto).

Tra le malattie sistemiche, le malattie endocrine svolgono un ruolo: diabete mellito, patologia dell'ipofisi, tiroide e ghiandole surrenali e malattie infettive (tubercolosi e altre). Se esiste una patologia di natura infiammatoria, è necessario stabilire il tipo di agente patogeno, il fatto del trattamento e la sua durata. È anche importante informare il medico sulle malattie sessualmente trasmissibili esistenti, comprese quelle passate.

L’anamnesi della donna dovrebbe indicare la presenza di interventi chirurgici che potrebbero influenzare lo sviluppo dell’infertilità. Tali operazioni includono:

appendicectomia;
operazioni ginecologiche (sull'utero, resezione ovarica);
intervento chirurgico per colite ulcerosa;
altri interventi.

Anche l’assunzione di farmaci può influenzare il processo di ovulazione. L’impatto può essere a breve o lungo termine. Tra i farmaci, il ruolo più significativo può essere svolto dai farmaci psicotropi e dai citostatici. Inoltre, sono importanti anche altri tipi di trattamento, ad esempio la terapia a raggi X degli organi addominali. Pertanto, è importante informare il proprio medico di tutti i dati relativi alle malattie esistenti e al loro trattamento.

È possibile essere esposti a fattori esterni, che includono abitudini come l'abuso di alcol, il fumo, nonché agenti industriali e ambientali dannosi. In questo modo vengono chiarite tutte le possibili influenze esterne e le condizioni di lavoro e di vita.

Algoritmi diagnostici

Esistono diversi algoritmi di esame per testare l’infertilità nelle donne. La ripartizione si basa su due indicatori principali:

regolarità del ciclo;
la presenza o l'assenza di endocrinopatie, cioè eventuali disturbi o malattie delle ghiandole endocrine.

Sulla base di questi dati clinici, vengono formati tre gruppi di pazienti, necessari per selezionare i metodi di esame più efficaci e informativi. Il primo gruppo comprende pazienti con ciclo regolare e in assenza di manifestazioni di endocrinopatie. L'esame in questo gruppo inizia con un test postcoitale. Molte persone sono interessate a come si chiama il test postcoitale? Il test di Shuvarsky o il test di compatibilità sono sinonimi di uno studio. L'essenza del metodo è studiare il muco cervicale. Vengono valutati parametri quali viscosità, acidità, numero di spermatozoi e attività. Il test viene effettuato entro 4-6 ore dal rapporto sessuale. Per una corretta attuazione è necessario osservare diverse regole:

dopo il rapporto sessuale, la donna dovrebbe rimanere in posizione orizzontale per mezz'ora;
astinenza dall'attività sessuale per due o tre giorni;
È vietato l'uso di medicinali e prodotti per l'igiene vaginale.

Un test negativo indica infertilità immunologica. Questa è una causa di infertilità abbastanza rara (circa il 2% dei casi) ed è anche una delle meno studiate.

Se il test è positivo, la fase successiva della diagnosi è l'isterosalpingografia. Si tratta di un metodo per valutare la pervietà delle tube di Falloppio, altrimenti chiamato metrosalpingografia. Si riferisce ai metodi di ricerca a raggi X. Se le tube di Falloppio sono percorribili, è indicata la laparoscopia diagnostica per identificare possibili malattie non infiammatorie (ad esempio l'endometriosi). Quando le tube di Falloppio sono ostruite, l’infertilità è detta tuboperitoneale.

Il secondo gruppo comprende le donne con ciclo irregolare e senza manifestazioni cliniche di endocrinopatie. In questo gruppo, i test per l'infertilità iniziano con la determinazione del livello di prolattina. Se i valori sono normali è necessario esaminare il livello dell'ormone stimolante la tiroide (TSH). Se il TSH è elevato, ciò indica la necessità di confermare l’ipotiroidismo. Se i livelli di prolattina sono elevati, al paziente viene prescritta una radiografia del cranio e, se necessario, una tomografia computerizzata del cranio. Secondo i risultati di questi studi, è possibile rilevare una formazione occupante spazio nella ghiandola pituitaria o l'iperprolattinemia è di natura funzionale.

Il terzo gruppo comprende pazienti con cicli irregolari e sintomi clinici di endocrinopatie. Questi ultimi includono, ad esempio, la virilizzazione (un insieme di sintomi che riflettono un aumento del contenuto degli ormoni sessuali maschili nel corpo femminile), l'obesità, l'ipertricosi (crescita eccessiva dei capelli). Le procedure diagnostiche iniziano con un esame ecografico degli organi pelvici. Quando un'ovaia è ingrandita, è molto probabile la presenza di un tumore virilizzante. Se le dimensioni e la struttura delle ovaie sono normali o si rileva un aumento su entrambi i lati, la tattica è una sola: donare il sangue per studiare i livelli di testosterone, diidroepiandrosterone (DHEA) e 17-idrossiprogesterone (17-OHP), seguito da un test con desametasone. Se viene rilevata una diminuzione di tutti gli indicatori del 75%, la causa dell'infertilità viene diagnosticata come iperandrogenismo surrenale. Quando i livelli di testosterone diminuiscono del 25%, si verifica la malattia dell'ovaio policistico. Se il risultato del test è negativo, viene prescritta una tomografia computerizzata per cercare un tumore surrenale virilizzante.

Metodi per determinare l'ovulazione

Determinare l'ovulazione è un test obbligatorio per l'infertilità. Esistono diversi modi possibili. Nei pazienti con ciclo regolare, un'opzione è la misurazione a lungo termine della temperatura rettale (per 3 mesi). L'essenza del metodo è un aumento della temperatura basale durante l'ovulazione di circa 0,3 gradi. Per registrare le variazioni di temperatura è necessario effettuare la misurazione ogni giorno al mattino e registrare la temperatura su un grafico. Tuttavia, va notato che non tutte le donne hanno l'ovulazione accompagnata da un notevole cambiamento della temperatura basale. Inoltre, la variazione può essere dovuta ad altri fattori (stress, malattia, errore di misurazione, ecc.). Pertanto, la misurazione della temperatura basale è un metodo semplice, economico ma non efficace per determinare l'ovulazione.

Oltre a questo metodo, puoi utilizzare:

esame ecografico a metà ciclo e 2 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni;
studio dei livelli di progesterone nel sangue a metà della 2a fase del ciclo.

L'esame ecografico è indicato per determinare la presenza di un follicolo dominante e per misurare lo spessore dell'endometrio.

A quali esami vengono sottoposte le donne per l’infertilità e quando? Esistono raccomandazioni sulla tempistica di un particolare esame per l'infertilità per garantire che sia quanto più informativo possibile. Ad esempio, si consiglia di eseguire l'isterosalpingografia una settimana dopo l'inizio delle mestruazioni. Test postcoitale: due settimane dall'inizio del ciclo. Va ricordato che l'inizio del ciclo è considerato il primo giorno delle mestruazioni. La biopsia endometriale viene eseguita solo sotto rigorose indicazioni nella fase premestruale.

Conclusione

Pertanto, i test per l'infertilità vengono prescritti individualmente, tenendo conto della storia medica, dei reclami e delle manifestazioni della malattia in ciascun caso specifico. Dopo l'esame, il medico del centro di riproduzione prescriverà l'elenco necessario di studi ed esami per stabilire una diagnosi. L’esame per l’infertilità femminile richiede solitamente un lungo periodo di tempo. A fini di ottimizzazione è stata sviluppata una procedura di esame in cui la scelta delle misure diagnostiche dipende dal quadro clinico.

Ricordate che oggigiorno la diagnosi di infertilità non è una condanna a morte e che esistono molti metodi di trattamento efficaci. Buona fortuna a te e ai tuoi cari. Prendersi cura di se stessi!

Istruzione medica superiore, venereologo, candidato alle scienze mediche.

La diagnosi di infertilità nelle donne è un passo importante verso la determinazione della causa di un matrimonio sterile. Oggi esistono molti metodi diagnostici e in questo articolo ne parleremo in modo molto dettagliato.

La diagnosi di infertilità femminile inizia con un esame preliminare del paziente in clinica e nella clinica prenatale. In alcuni casi, dopo questa fase è possibile identificare il problema e prescrivere una terapia efficace. In ambito ambulatoriale, i tipi di infertilità causati da disturbi dell'ovulazione e malattie ginecologiche non associate all'occlusione delle tube di Falloppio rispondono bene al trattamento.

Se ci sono indicazioni, si procede alla seconda fase dell'esame. Al paziente vengono prescritti metodi diagnostici specializzati (hardware non invasivo, endoscopia, studi ormonali). Il trattamento in questi casi, a seconda della patologia identificata, può essere conservativo o chirurgico (utilizzando metodi laparoscopici, laparotomici e isteroscopici).

In alcuni casi, l’unica opzione per il paziente sono le tecnologie di riproduzione assistita (ART). Questi includono le procedure di fecondazione in vitro e l'inseminazione artificiale (queste attività possono essere eseguite in diverse modifiche).

L'assistenza medica specializzata può essere ottenuta presso il centro statale per la riproduzione e la pianificazione familiare, i reparti ginecologici delle istituzioni mediche, presso i centri privati per il trattamento dell'infertilità, presso le basi cliniche degli istituti di ricerca e dei dipartimenti che si occupano di questi problemi.

Piano di diagnosi per l'infertilità nelle donne

1. Raccolta della storia medica di una donna (somatica, ginecologica e riproduttiva).

2. Esame generale (peso, altezza, pelle, esame delle ghiandole mammarie).

3. Visita ginecologica.

4. Analisi dello sperma del marito.

5. Esame del sangue: esame del sangue generale e biochimico, coagulogramma, RW, HIV, HbsAg, esame del sangue per glucosio, gruppo sanguigno e fattore Rh.

6. Analisi generale delle urine.

7. Esame completo per le malattie sessualmente trasmissibili.

8. Ultrasuoni degli organi pelvici.

9. Colposcopia.

10. Isterosalpingografia.

11. Diagnostica funzionale dell'attività ovarica:

Misurazione della temperatura basale per 2-3 mesi;

Colpocitologia ormonale settimanale;

Studio quotidiano del fenomeno dell'arborizzazione del muco;

Per determinare il diametro del follicolo si esegue un'ecografia il 12-14-16 giorno del ciclo;

I livelli di estrogeni, testosterone, prolattina, FSH, LH sono determinati nel plasma sanguigno;

Nei giorni 3-5 del ciclo mestruale, a metà del ciclo e nella fase 2, viene determinato il livello di progesterone nel sangue e di pregnandiolo nelle urine;

Il livello di 17-KS nelle urine viene determinato 2 volte al mese.

12. Test ormonali.

13. Applicazione di ulteriori metodi di ricerca secondo le indicazioni:

Esame ormonale: cortisolo, DHEA-S (deidroepiandrosterone - solfato), insulina, T3, T4, TSH, anticorpi anti-tireoglobulina;

Test postcoitale di Shuvarsky-Guner;

Determinazione degli anticorpi antisperma nelle donne nel muco del canale cervicale nei giorni preovulatori (vengono determinati i livelli di immunoglobuline IgG, IgA, IgM);

Test di Kurzrock-Miller (penetrazione dello sperma nel muco cervicale di una donna durante l'ovulazione);

Test di Friberg (determinazione degli anticorpi contro gli spermatozoi mediante una reazione di microagglutinazione);

Test di Kremer (rilevamento di anticorpi locali nel marito durante il contatto dello sperma con il muco cervicale;

Test di immobilizzazione Izojima;

Test immunologici.

14. Esame da parte di un mammologo, mammografia.

15. Radiografia della sella turcica e del cranio.

16. Esame del fondo e dei campi visivi.

18. Laparoscopia.

Prendendo l'anamnesi per l'infertilità femminile

L'esame di una donna affetta da infertilità inizia con un'accurata anamnesi. La prima conversazione con il paziente viene effettuata in conformità con le raccomandazioni dell'OMS. In questo caso, il medico dovrebbe chiarire i seguenti punti:

Il paziente ha figli e quanti ce ne sono al momento.

Quanto dura l'infertilità?

Quante gravidanze e parti hai avuto in passato e quale è stato il loro esito.

Complicazioni dopo il parto e l'aborto.

Quali metodi contraccettivi ha utilizzato la donna e per quanto tempo?

Hai qualche malattia cronica (problemi nel funzionamento delle ghiandole surrenali, della tiroide, diabete mellito, tubercolosi, ecc.).

Quali farmaci hai assunto o stai assumendo (tranquillanti, psicofarmaci, citotossici).

Hai subito operazioni associate al rischio di aderenze (interventi sulle ovaie, sull'utero e sulle sue tube, sui reni, sulle vie urinarie, sull'intestino, intervento chirurgico per appendicite).

Hai avuto infiammazioni pelviche o infezioni a trasmissione sessuale in passato? (Se si sono verificate tali malattie, è necessario chiarire il tipo di agente patogeno e i dettagli del trattamento).

È stata osservata galattorrea ed è stata associata all'allattamento?

Ci sono state disfunzioni sessuali come sanguinamento da contatto o dispareunia?

Quali patologie cervicali sono state diagnosticate e quale terapia è stata prescritta (conservativa, elettrocoagulazione, crioterapia, laser).

È inoltre necessario informarsi sullo stile di vita del paziente, sulla presenza di cattive abitudini (fumo, dipendenza da alcol o droghe), per chiarire l'influenza di fattori industriali, epidemici ed ereditari (scoprire la presenza di malattie ereditarie nelle fasi 1 e 1 del paziente) parenti di 2° grado).

Quando si diagnostica l'infertilità femminile, è di grande importanza anche la storia mestruale di una donna infertile (menarca, caratteristiche del ciclo, disturbi del ciclo, perdite tra le mestruazioni, sensazioni durante le mestruazioni).

Esame obiettivo nelle donne con infertilità

In questa fase dell'esame, vengono eseguite le seguenti misure diagnostiche:

Vengono misurati l'altezza e il peso del paziente.

Viene calcolato l'indice di massa corporea (peso in chilogrammi diviso per il quadrato dell'altezza in metri). I valori normali di questo indicatore vanno da 20 a 26. Se si nota l'obesità (indice di massa superiore a 30), scoprire quando è comparsa l'obesità, quanto velocemente si è sviluppata e quale potrebbe essere stata la causa.

Studia attentamente le condizioni della pelle (pelle secca o grassa, umida), presta attenzione alla presenza di tracce di smagliature e acne. Valutare la natura della crescita dei capelli. Se c'è ipertricosi, il suo grado viene determinato utilizzando la scala D. Ferriman, J. Galwey. Scopri quando si è verificata la crescita eccessiva dei peli.

Vengono esaminate le ghiandole mammarie, viene valutato il grado del loro sviluppo e viene condotto uno studio per lo scarico dai capezzoli e le formazioni palpabili.

Viene eseguito un esame ginecologico bimanuale, la condizione della cervice viene esaminata utilizzando specchi e viene eseguita la colposcopia.

In questa fase è necessario anche il parere medico di un terapista sulla possibilità di una gravidanza e di un parto riusciti. Se vengono rilevati segni di malattie mentali, endocrine o di altro tipo, difetti dello sviluppo, sarà necessaria la consultazione con un medico specializzato: psichiatra, endocrinologo, genetista, ecc.

Metodi diagnostici di laboratorio per l'infertilità femminile

Screening infettivo per l’infertilità nelle donne

In conformità con l'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 572n, viene eseguito lo screening infettivo. Prevede le seguenti attività:

Prelievo di uno striscio dalla cervice per l'analisi citologica.

- Striscio flora dal canale cervicale e dall'uretra.

Esame del grado di pulizia vaginale.

Analisi PCR per 12 infezioni: clamidia, infezione da papillomavirus umano, micoplasmosi, ureaplasmosi, tricomoniasi, gonorrea, ecc. Per questo, viene prelevato uno striscio dal canale cervicale.

L'uso di un metodo colturale (quando vengono inoculati campioni dalla vagina e dal canale cervicale per studiare la flora e valutarne la sensibilità ai farmaci antibatterici).

Esami del sangue per HIV, sifilide, epatite B e C.

Se al paziente è stata diagnosticata una delle infezioni sopra menzionate, sarà necessario un ciclo di terapia etiotropica, seguito da un altro esame (di controllo). In questa fase, il paziente può essere indirizzato per un trattamento specializzato a un immunologo (se viene rilevato l'HIV) o a un dermatovenerologo (in caso di gonorrea o sifilide).

Complesso TORCH

Il complesso TORCIA comprende:

Rilevazione di anticorpi (immunoglobuline - Ig) G e M contro la rosolia, il citomegalovirus, la toxoplasmosi, il virus dell'herpes simplex (tipo 1 e 2). Se non vengono rilevati anticorpi IgG contro la rosolia, il paziente necessita di vaccinazione.

Screening ormonale

Per confermare o escludere la natura endocrina della patologia (infertilità anovulatoria), lo screening ormonale viene eseguito come parte di un programma di esami ambulatoriali standard. In caso di disturbi del ciclo e disturbi della funzione ovulatoria, lo studio dei livelli ormonali aiuta a identificare la causa della patologia.

Lo screening ormonale comprende la valutazione del livello dei seguenti ormoni: ormoni luteinizzanti e follicolo-stimolanti, prolattina, estradiolo, cortisolo, testosterone, 17-idrossiprogesterone, ormone stimolante la tiroide, deidroepiandrosterone solfato, tiroxina libera (al 2° o 3° giorno in un ciclo normale e in qualsiasi momento in caso di ciclo interrotto) e progesterone (dal 21° al 23° giorno del ciclo).

Se gli studi hanno mostrato anomalie nei livelli ormonali, il paziente avrà bisogno di ulteriori diagnosi volte a identificare le cause dello squilibrio ormonale. In questa fase possono essere utilizzati metodi diagnostici strumentali e di laboratorio specializzati:

Tomografia computerizzata della zona della sella turcica.

Esame ecografico della tiroide.

Test ormonali.

Tale diagnostica rientra nella competenza di uno specialista specializzato – un ginecologo-endocrinologo. Lo stesso medico, sulla base dei risultati degli esami, determina il regime di trattamento.

Metodi immunologici per la diagnosi dell'infertilità femminile

Inoltre, per diagnosticare l'infertilità nelle donne, ricorrono a studi immunologici, identificando gli anticorpi nei campioni del canale cervicale (IgG, IgM, IgA).

Metodi strumentali per la diagnosi dell'infertilità nelle donne

Durante l'esame ambulatoriale dei pazienti infertili, un metodo obbligatorio è l'ecografia pelvica. Si raccomanda anche l'esame ecografico per valutare la condizione delle ghiandole mammarie ed escludere neoplasie in esse (fino a 36 anni). Se indicato, viene eseguita un'ecografia della tiroide.

Se si sospettano cause di infertilità intrauterina o tubarica, la paziente viene sottoposta a isterosalpingografia (HSG). Lo studio viene eseguito dal 5° al 7° giorno del ciclo con mestruazioni normali o oligomenorrea. Nelle pazienti con amenorrea, l'HSG può essere eseguita in qualsiasi momento.

Allo stesso tempo, le capacità diagnostiche dell'HSG nello studio delle tube di Falloppio non possono essere considerate soddisfacenti. Il fatto è che durante lo studio della pervietà tubarica c'è una discrepanza significativa tra i risultati (fino al 50%) dell'HSG e l'esame laparoscopico, integrato dalla cromosalpingoscopia con blu di metilene. Ciò significa che la diagnosi dell'infertilità tubarico-peritoneale (TPI) e il chiarimento completo del quadro delle alterazioni tubariche possono essere effettuati solo utilizzando il metodo laparoscopico. Per quanto riguarda l'HSG, questo metodo è informativo nella diagnosi delle malattie intrauterine.

I metodi diagnostici a raggi X per l'infertilità femminile includono:

Tomografia (computer o risonanza magnetica).

Craniogramma.

Isterosalpingografia.

Mammografia (dopo 36 anni).

La tomografia del cranio e della sella turcica viene eseguita per l'infertilità endocrina, che è associata a iperprolattinemia o insufficienza ipofisaria (con bassi livelli di FSH). Questo metodo consente ai medici di rilevare macro e microprolattinomi della ghiandola pituitaria. Inoltre, consente di diagnosticare la sindrome della sella vuota.

Se vi è il sospetto di patologia chirurgica degli organi genitali, il paziente può essere indirizzato a una TC spirale del bacino. Tale studio consente di ottenere informazioni complete sulla condizione degli organi, dopo di che è possibile pianificare l'intervento chirurgico. Invece della tomografia a spirale in questi casi, è consentito anche l'uso della risonanza magnetica. Tuttavia, bisogna tenere presente che il potenziale diagnostico di questo metodo non è così elevato e che l’ottenimento delle immagini richiederà più tempo.

I pazienti che, a causa dell'infertilità endocrina, presentano segni di ipo o ipertiroidismo, anomalie nel livello degli ormoni tiroidei e iperprolattinemia vengono indirizzati ad un esame ecografico della ghiandola tiroidea.

L'ecografia delle ghiandole surrenali è indicata per livelli elevati di androgeni surrenalici e iperandrogenismo. Se necessario, viene eseguita una TAC delle ghiandole surrenali.

Diagnosi endoscopica dell'infertilità femminile

La diagnosi endoscopica prevede la laparoscopia e l'isteroscopia. Se c'è una patologia dell'endometrio, durante la procedura viene eseguita una biopsia.

La laparoscopia è considerata il metodo più informativo per i fattori di infertilità peritoneale e tubarica. Inoltre, consente di correggere le patologie rilevate: ripristinare la pervietà tubarica, separare le aderenze, rimuovere fibromi (intramurali, sottosierosi) e formazioni di ritenzione nelle ovaie ed eseguire la coagulazione delle eterotopie endometrioidi.

Il metodo dell'isteroscopia viene utilizzato nei seguenti casi:

Sospetti di patologia intrauterina basati sui risultati di un sondaggio, esame ed esame ecografico.

La paziente presenta un sanguinamento uterino disfunzionale, indipendentemente dalla sua intensità.

L'isteroscopia dell'utero aiuta a identificare molte patologie diverse: polipi, adenomiosi, linfonodi miomatosi, GPE, endometrite cronica, sinechie, malformazioni e presenza di un corpo estraneo. Durante questa procedura, uno specialista può eseguire il curettage del canale cervicale e della cavità uterina a fini diagnostici. Inoltre, sotto controllo isteroscopico, possono essere eseguiti interventi chirurgici per varie patologie intrauterine.

Diagnosi del partner sessuale

Parallelamente all'esame, la paziente viene indirizzata anche al suo partner per la diagnosi. Ciò è necessario per escludere la possibilità di infertilità maschile. Lo studio principale in questo caso è lo spermogramma. Se l'analisi mostra anomalie nei parametri dello sperma, l'uomo deve essere esaminato da un andrologo. Successivamente potrete decidere le possibili soluzioni al problema (trattamento dell'uomo o fecondazione in vitro).

Oltre allo spermogramma, durante l'esame degli uomini viene utilizzato il metodo del test MAP (rilevamento degli anticorpi contro gli spermatozoi). Se il tasso di questo test supera il 30%, possiamo dire che l’infertilità dell’uomo è di natura immunitaria. In questi casi è indicata la fecondazione in vitro o il metodo di inseminazione artificiale.

Se vi è il sospetto di una delle patologie chirurgiche (cisti ovarica, occlusione tubarica, malformazioni uterine, processo endometrioide o miomato, sinechie intrauterine, aderenze peritoneali), la paziente deve essere indirizzata a un istituto medico specializzato. Lì effettueranno ulteriori diagnosi, faranno una diagnosi finale ed eseguiranno il trattamento necessario (metodo chirurgico o endoscopico). La diagnosi di infertilità maschile è descritta in dettaglio in un altro articolo sul nostro sito web.

Se una donna non ha superato l'intera gamma di studi necessari, è impossibile fare una diagnosi definitiva. Di conseguenza, la terapia sarà inefficace. È importante tenere conto di questo punto: la durata massima di qualsiasi trattamento conservativo è di due anni (questo vale anche per il trattamento dopo interventi chirurgici per eliminare una particolare patologia ginecologica). Se dopo due anni di terapia non si verifica una gravidanza, la donna viene inviata senza indugio ad un centro ART. Inoltre, non ha senso posticipare la visita al centro perché l’età del paziente (oltre i 35 anni) può rendere difficile l’utilizzo con successo di tali tecniche. Va ricordato: nelle donne infertili di questa fascia di età, la fase della terapia, che prevede l'uso di tecniche volte a ripristinare la naturale capacità di concepire (fase ambulatoriale), dovrebbe essere del tutto esclusa.