2.1 NAMJENA PNEUMATSKOG KLINA
HVATNI RCC-560
Namjena kompleksa
Kompleks opreme za rad s cijevima namijenjen je za sastavljanje, odvrtanje, zadržavanje težine, skladištenje, hranjenje i izbacivanje cijevi. Ovaj kompleks uključuje sljedeće mehanizme i opremu: rotor s umetkom valjka i s pneumatskim klinastim drškom PKR 560 M, pomoćno vitlo L V, automatski stacionarni ključ za bušenje AKB-ZM2, pneumatski ovjesni ključ PBK-4, strojne ključeve s pneumatski svijećnjaci, PRS i prihvatni most sa regalima. Uređaji za bušenje BU 2900/175 DEP i BU 2900/200 EPK-BM koriste dvije vrste rotora: R-560 (slika 1) i R-360.
Namjena i dizajn rotora R-560
Rotor je dizajniran da prenosi rotaciju na niz bušaće cijevi tijekom bušenja, ribolovnih operacija, da apsorbira reaktivni moment pri bušenju s downhole motorima i da podupire težinu cijevi na stolu tijekom okidanja i pokretanja kolone omotača.
1, 13 - tijelo; 2, 18 - kuglični ležaj; 3 - stol; 4 - kotač;
5 - umetak valjka; 6 - valjak; 7 - podnica; 8 - zupčanik;
9 - grlo za punjenje; 10 - valjkasti ležaj; 11, 24, 25 - brtva;
12 - pogonsko vratilo; 14 - brtveni prsten; 15 - pluto;
16 - zaporni kuglasti ventil; 17, 19, 26, 30 - vijak; 20 - šipka;
21 - umetak; 22- poklopci; 23 - matica; 27 - ručka; 28, 29 - strelica;
Slika 1. Rotor R-560
Kućište rotora (slika 1) je glavni dio na koji se montiraju svi ostali dijelovi. On percipira i prenosi na podnožje bušaće opreme sva opterećenja koja nastaju tijekom operacija bušenja i okidanja.
Zahvatni klin pneumatski PKR-560
Ruka za hvatanje klinastog pneumatika PKR-560 (slika 2) pričvršćena je vijcima na kućište rotora.
Tehnički podaci
Pneumatski klinovi su ugrađeni u rotor, služe za hvatanje cijevi i sprječavanje okretanja. Pneumatski klinovi mogu biti u dvije izvedbe: s ručnim uvlačenjem pogona ili s mehaniziranim uvlačenjem. Tijelo je ugrađeno u otvor stola rotora. Na vanjskoj strani tijelo ima četiri okomita utora koji služe kao vodilica za vodilice povezane s prstenom.
U unutarnji otvor tijela ugrađeni su umetci s centralizatorom, koji su utičnice za klinove. Klinovi, spojeni na držače, posljednji su pričvršćeni na gornje krajeve vodilica. Na unutarnjoj površini košuljice nalaze se nagnute ravnine koje služe kao vodilice pri pomicanju klinova i kao oslonac pri hvatanju cijevnog niza. Klinovi su opremljeni nazubljenim matricama, koje osiguravaju sigurno prianjanje na cijevi. U svaki klin ugrađene su tri matrice, a srednja matrica ima uzdužni i poprečni zarez, a gornja i donja imaju samo poprečni.
Upravljački cilindar je montiran na rotirajući nosač pričvršćen za rotor. Na nosaču je pneumatski cilindar pričvršćen osovinom. Na konzoli upravljačkog cilindra postavljena je poluga čiji je dugi kraj pomoću valjaka spojen s prstenom, a kratkim s pneumatskim cilindrom. Uz pomoć cilindra i poluge podiže se ili spušta prsten sa šipkom i klinovima. Pneumatskim cilindrom upravlja kontrolni ventil.
I - ispod poda bušaće opreme; II - do prijemnika bušaće opreme
5 - konzola upravljačkog cilindra; 6 - kontrolni cilindar;
7 - podokretni nosač; 8 - poluga; 9 - os; 10 - prsten;
11 - stabilizator; 12 - klin; 13 - držač
Slika 2. Grabični klin pneumatski RCC 560 M-OR
Ugradnja pneumatskog hvatača na rotor može se izvesti ako se razina površine stola rotora ne izdiže iznad poda bušaće opreme za više od 500 mm, a grede rotora se razmaknu na veličinu više od 780 mm. Montaža klinaste hvataljke mora se izvršiti ugradnjom nosača s pneumatskim cilindrom i polugom. Provjerite slobodno kretanje pneumatskog cilindra na nosaču. Nosač s pneumatskim cilindrom se uvlači u krajnji lijevi položaj i fiksira s osovinom. Nakon toga se u otvor rotora ugrađuje kućište s vodilicama i prstenom. Nosač cilindra se dovodi u prednji položaj, osiguravajući da valjci poluge padnu u utor prstena. Spojite crijeva za zrak. Vodilice se podižu u gornji položaj i na njih se postavljaju klinovi. Nakon ugradnje sva četiri klina, izvode se probno podizanje i spuštanje. Okretanjem vretena kontrolnog cilindra klinovi se u podignutom položaju postavljaju okomito tako da je nazubljena površina paralelna s cijevi koju treba uhvatiti.
Razvoj proizvodnih i investicijskih programa za organizacije komunalnog kompleksa - proizvođače roba i usluga u području opskrbe toplinom
Razvoj proizvodnih i investicijskih programa za organizacije komunalnog kompleksa - proizvođače roba i usluga u području opskrbe toplinom
L.D. Solovjeva, zamjenica ravnatelja - voditeljica Odjela za regulatornu i pravnu regulaciju Odjela za komunalne usluge Odjela za stambeno-komunalne usluge Ministarstva regionalnog razvoja Ruske Federacije (izvještaj na Međunarodnom forumu „Rusko opskrba toplinom: problemi i razvoj Trendovi")
Opća pitanja razvoja organizacija komunalnog kompleksa
O postojećim problemima stambeno-komunalnog kompleksa dosta je rečeno i napisano. I ako se doslovno prije dvije godine situacija mogla okarakterizirati frazom: „Imamo mnogo projekata, a nemamo novca“, sada svi kažu: „Imamo puno novca, ali nemamo projekata, nemamo gdje ulagati. ” Istodobno, investitori se i dalje suočavaju s visokim rizicima ulaganja u komunalne infrastrukturne sustave (slika 1.). Smanjenje rizika moguće je prelaskom na osigurano javno-privatno financiranje (slika 2.).
U pravilu, kada investitor dođe, dolazi sa svojim interesom za određenu komunalno kompleksnu organizaciju (UKC) i to mu je dovoljno da počne zarađivati. Njegov interes nije vezan uz interese grada, nije vezan uz interese razvoja ostalih komunalnih djelatnosti. Postoji neka neravnoteža - "povlačenje" financijskih sredstava. Stoga je vrlo važna učinkovita interakcija vlasti s organizacijama koje opskrbljuju resurse.
Državna kontrola u skladu sa Saveznim zakonom od 30. prosinca 2004. br. 210-FZ "O osnovama reguliranja tarifa organizacija komunalnog kompleksa" trebala bi se provoditi kroz integrirane razvojne programe (CDP). Prisutnost RCC-a preduvjet je u mnogim saveznim zakonima za pružanje savezne pomoći. To je također zabilježeno u propisima o davanju subvencija za međuproračunske transfere koje je izradilo Ministarstvo regionalnog razvoja Ruske Federacije. Prvi PKR općina već su počeli stizati u Ministarstvo regionalnog razvoja Ruske Federacije, ali nećete ih gledati "bez suza", na primjer, neke se sastoje od samo nekoliko stranica.
Mora se jasno shvatiti da je PKR sastavni dio Master plana razvoja općine, a norme propisane Urbanističkim zakonikom ukazuju da bi do 2010. godine sve općine trebale imati Master planove za svoj razvoj.
Od 1. siječnja 2009. maksimalni indeks plaćanja građana odredit će konstitutivni entitet Ruske Federacije. Regulirat će se samo zbirni indeks plaćanja komunalnih usluga. Ministarstvo regionalnog razvoja Ruske Federacije u bliskoj budućnosti trebalo bi Vladi Ruske Federacije dostaviti na razmatranje nacrt rezolucije o izračunu graničnih indeksa. Neophodan uvjet za uspostavu graničnih indeksa u nacrtu rezolucije je prisutnost GKR-a i zakona sastavnog entiteta Ruske Federacije o kriterijima dostupnosti tarifa za potrošača. Ova dva glavna čimbenika će utjecati na regulaciju.
Sveobuhvatni razvojni program
U skladu sa Federalnim zakonom br. 210-FZ, program integriranog razvoja komunalnih infrastrukturnih sustava (CIS) općine je program izgradnje i modernizacije CCI, koji osigurava razvoj ovih sustava u skladu s potrebe stambene i industrijske gradnje, poboljšanje kvalitete isporučenih dobara (obavljenih usluga) i poboljšanje ekološke situacije na području općine.
RCC rješava sljedeće zadatke:
■ utvrđivanje ciljnih pokazatelja za razvoj informacijskih i komunikacijskih sustava;
■ utvrđivanje prioriteta i slijeda razvoja SRS-a;
■ uravnotežen razvoj SCI;
■ Osiguravanje ekološke sigurnosti razvoja SCI.
Za općinu, PKR je alat za integrirano upravljanje i optimizaciju razvoja SKI-a, koji vam omogućuje da povežete ciljeve i tempo razvoja SKI grada (struja, toplina, vodoopskrba), identificirate problem točke i, u uvjetima ograničenih resursa, optimizirati ih za rješavanje najhitnijih problema.
Niti jedna druga razina moći nema takvu funkciju kao organizacija opskrbe električnom energijom, toplinom, vodom, plinom. Valja napomenuti da ova funkcija nije jutarnji “planski sastanak” sa zamjenikom načelnika općine nadležnim za stambeno-komunalne usluge, niti je riječ o svakodnevnoj preraspodjeli sredstava da se nešto plati ili popravi. Nema razvoja jednog resursa bez razvoja drugog, međusobno povezanog s njim. Nemoguće je izgraditi elemente sustava vodoopskrbe ili grijanja bez izvora proizvodnje. Nemoguće je govoriti o toplinskoj energiji, na primjer, bez plina. To je cijeli kompleks i to moraju razumjeti nadležni u općini.
Kao što je već spomenuto, RCC je preduvjet za dobivanje financijske potpore na saveznoj razini. Na primjer, u skladu sa Saveznim zakonom od 21. srpnja 2007. br. 185-FZ „O Fondu za pomoć reformi stambeno-komunalnih usluga“, nužan je uvjet odobrenje tarifa i naknada na temelju CRP-a. za primanje sredstava iz navedenog Fonda, au skladu sa Federalnim zakonom od 24. srpnja 2008. broj 161-FZ "O promicanju stambene izgradnje" - uvjet za dodjelu zemljišta za stambenu izgradnju.
PKR je alat za upravljanje (uključujući daljnji nadzor) privatnih poduzeća. RCC omogućuje utjecaj na razvojne planove i motivaciju privatnih tvrtki koje posjeduju infrastrukturne objekte u interesu grada, što je drugim metodama gotovo nemoguće; omogućuje (putem praćenja) evaluaciju i kontrolu aktivnosti tih tvrtki.
Sa pozicije vlasti općine, upravljanje poduzećem moguće je samo ako je općinsko (MUP), a ako se elementi infrastrukture prenesu na privatno poduzeće, upravljanje postaje nemoguće. Ali ova pozicija je pogrešna. Ako je RCC ispravno izgrađen, iluzija nedostatka kontrole nestaje. Preko PKR-a općina upravlja bilo kojim poduzećem bilo kojeg oblika vlasništva. Za općinu bi bilo još bolje da je privatno poduzeće, jer. za učinjene greške privatno poduzeće plaća o svom trošku, a greške MUP-a se nadoknađuju na teret proračuna općine.
PKR je alat i nužna osnova za učinkovito određivanje tarifa. PKR i na temelju njega sastavljeni investicijski i proizvodni programi OCC-a obrazloženje su za određivanje tarifa.
Za investitore je RCC i alat unutar kojeg može odlučiti “gdje će ući, kako ući i koliko košta”. Investitori dobivaju “signal” od nadležnih tijela gdje će biti potrebna ulaganja u infrastrukturu, kao i plan razvoja infrastrukture koji su odobrile vlasti s prioritetima za nekoliko godina unaprijed. RCC odobren od predstavničkog tijela općine i odobren na temelju njega, investicijski programi RCC-a i tarife (uključujući i dugoročne) legitiman su mehanizam za jamčenje potrebne razine tarifa za investitora za određeno razdoblje u RCC-u.
Postoji stav čelnika uprava konstitutivnih entiteta Ruske Federacije i općina, koji se može izraziti frazom: "Dajte nam novac, a mi ćemo to sami shvatiti." Istodobno, mnogi ne mogu ni navesti razumnu količinu potrebnih sredstava i vrijeme njihova razvoja. U ovom slučaju, PKR je također alat za investitora koji pruža mogućnost kontrole rezultata svojih ulaganja.
Praćenje
U skladu s naredbom Ministarstva regionalnog razvoja Ruske Federacije od 14. travnja 2008. br. 48 „O odobravanju metodologije za praćenje provedbe proizvodnih i investicijskih programa javnih komunalnih organizacija“, praćenje ovih programa općina provodit će se izravno, bez sudjelovanja subjekta Ruske Federacije. U tome nema ništa iznenađujuće, kao rezultat - poduzeće izgleda kao "na dlanu". Do sada će se pratiti samo investicijski programi za organizacije za opskrbu toplinskom energijom, no s vremenom bi se mogao postići dogovor s Federalnom tarifnom službom (FTS) da se ovaj nadzor proširi na proizvodne programe.
Tijela za regulaciju tarifa komunalnih organizacija sada imaju alat koji im omogućuje reviziju tarifa na temelju rezultata praćenja, i to ne samo "u plusu", već i "u minusu", što neće biti baš ugodno za poduzeća koja opskrbljuju resurse. Štoviše, revizija je moguća za razdoblje regulacije. Tarife "u minusu" će se revidirati, jer u svim našim naredbama, odlukama i zakonima piše da je svaki investicijski ili proizvodni program, prije svega, postizanje određenih ciljeva. Ako je u proizvodnom programu cilj ušteda energije izražena određenim postotkom, onda regulatorna tijela nakon određenog vremena moraju usporediti dobivene rezultate s deklariranim. U slučaju da se ne dosegnu vrijednosti navedene u investicijskom programu, neće pomoći nikakvo objašnjenje razloga (nesreća, hladna zima i sl.), a tarife će biti smanjene. Regulatorna tijela neće odmah, ne ove godine, ali će sigurno svladati ovaj regulatorni alat.
Također je potrebno preispitati ideju investicijskog programa. U skladu sa Federalnim zakonom br. 210-FZ, ovo više nije program poduzeća, već općinskog entiteta. Tvrtki nije potreban investicijski program. Općina izdaje projektni zadatak, a poduzeće ostvaruje svoju želju za nečim koristeći samo proizvodni program.
Primjer Moskve je iznenađujući, u vezi s utvrđivanjem visine plaćanja za priključenje na toplinske mreže, unatoč činjenici da gradski investicijski program nije odobren. Pritom se naknada za priključenje utvrđuje samo kada postoji odobren investicijski program, a visina naknade se obračunava samo u skladu s obimom ovog programa.
Metode razvoja RCC-a
Za razvoj punopravnog RCC-a potrebna je značajna količina vremena, novca i visoke kvalifikacije programera. Stoga će se tijekom prijelaznog razdoblja dati prilika za izradu pojednostavljenog programa, uz uvjet da se u budućnosti provede prijelaz na puni RCC (slika 3.). Jedina razlika bit će u tome što takozvani pojednostavljeni PKR neće sadržavati obećavajuće sheme za razvoj SQI-ja, ali će u isto vrijeme imati prilično detaljnu analizu SQI-ja.
Perspektivne sheme razvoja komunalne infrastrukture su detaljna studija razvoja inženjerskih sustava urbane infrastrukture:
■ detaljiziranje teritorija naselja i sastavljanje elektroničkih modela;
■ s izračunima za osiguranje regulatorne pouzdanosti pružanja javnih usluga (resursa);
■ sa specifičnim tehničkim rješenjima (specifične konfiguracije i promjeri cjevovoda, vrste opreme na izvorima, njihov smještaj na teritoriju);
■ uz odobrenje za dodjelu zemljišta;
■ ishođenje preliminarnih tehničkih uvjeta za priključenje na električne, toplinske i plinske mreže;
■ procjenom utjecaja na okoliš i razvoj mjera za ublažavanje utjecaja.
kao rezultat izrade cjelovitog CRP-a dobivaju se specifični paketi investicijskih projekata. Općina vrlo lako može staviti na natječaj objekte specifične privlačnosti ulaganja, jer. zemljište je već uknjiženo, izrađeni su prethodni tehnički uvjeti i sl., t.j. sve ono što često nedostaje u današnjim projektima. Puni PKR omogućit će jednostavno raspisivanje investicijskih natječaja za privlačenje bilo kojeg investitora i za dovoljno dugo razdoblje ulaganja.
Nije važno koja će se od dvije opcije koristiti za stvaranje RPC-a - u svakom slučaju, rusko zakonodavstvo je već formiralo pravno polje za provedbu tih mjera.
Prema procjenama vremenskih troškova za grad sa populacijom od 150 tisuća ljudi. razvoj pojednostavljene RCC sheme zahtijevat će oko 2-3 mjeseca, a potpuna shema - oko 8 mjeseci.
Komponente protubrodskih projektila
Kao što je već spomenuto, PKR je glavni dio Master plana razvoja općine, stoga mora nužno sadržavati prognozu teritorijalno raspoređene potražnje. I u pojednostavljenoj i u složenoj (potpunoj) shemi, RCC je temelj temelja.
Prognoza teritorijalno raspoređene potražnje za komunalnim resursima (toplina, električna energija, pitka voda itd.) formira se na temelju korištenja GIS tehnologija povezanih s urbanim geografskim informacijskim sustavom.
Predviđanje teritorijalno raspoređene potražnje temelji se na principu formiranja proračunskog elementa teritorijalne podjele (planska četvrt, katastarska četvrt, ZTI četvrt, industrijska ili industrijska zona i sl.). U svakom elementu teritorijalne podjele modelira se potražnja za resursima na temelju analize urbanističkih planova razvoja stambenog sektora, društvene sfere i industrije.
U budućnosti će doći do širokog prijelaza na predstavljanje sustava komunalne infrastrukture (CI) u obliku elektroničkih modela. Postoje regije i općine koje već provode takav posao. Elektronički modeli su strukturirane baze podataka o elementima inženjerske infrastrukture, povezanim s teritorijom, koji vam omogućuju provođenje svih potrebnih inženjerskih proračuna za projektiranje sustava opskrbe toplinom. Sadrže potpuni opis toplinskih mreža i njihovih objekata (promjere cjevovoda, duljine, godine polaganja, godine velikih popravaka, presječne armature itd.). Elektronički model je alat za izradu projekata razvoja i rekonstrukcije inženjerskih objekata, uzimajući u obzir sva sistemska ograničenja urbanističkog planiranja. U skladu s tim, ako se razviju elektronički modeli, tada je moguće eksperimentirati: kombinirati elemente kruga, odvajati ih, raditi analize i prognoze.
Kombiniranje modela teritorijalno raspoređene potražnje za resursima i elektroničkih sklopova inženjerskih komunikacija i glavnih objekata omogućuje rješavanje problema optimalne opskrbe urbanog okoliša energetskim resursima. U tom se slučaju kombiniraju prognoze potražnje i tada se razvijaju najracionalniji pristupi razvoju i rekonstrukciji inženjerskih sustava. Na temelju kombiniranih modela rješavaju se problemi preraspodjele toplinskog (električnog) opterećenja između izvora različitih vrsta, a glavna ciljna funkcija je smanjenje troškova i gubitaka u njihovoj proizvodnji i transportu.
Za svaku opciju razvoja sustava električne energije, topline i vode koristi se skup certificiranih modela koji omogućuje utvrđivanje svih učinaka implementacije najracionalnije sheme koja osigurava da su dopuštene granice utjecaja na okoliš nisu prekoračeni.
Zbog pompe koja se digla oko prodaje emisijskih jedinica stakleničkih plinova može doći do situacije da ćete za 5 godina morati otkupiti te kvote, ali po znatno višoj cijeni. Kako se to ne bi dogodilo, sada je hitno potrebna analiza razvoja sustava opskrbe električnom, toplinskom i vodoopskrbom općine.
Kada se raspravlja o problemu opskrbe energijom, u pravilu se razmatraju pitanja viška ili nedostatka kapaciteta, a vrlo rijetko - pitanja pouzdanosti, posebice u opskrbi toplinom. Tako je, primjerice, na jednom od konferencijskih poziva o pripremama za sezonu grijanja, prilikom rješavanja složenog pitanja vezanog uz opskrbu energijom, dobiven odgovor da pouzdanost opskrbe energijom zapravo i nije problem, jer. u tom slučaju uvijek možete koristiti mobilni generator. Takva percepcija pouzdanosti sada postoji u mnogim općinama, pa CRP nužno mora uključivati procjenu pouzdanosti pružanja usluga i resursa Porezne uprave. Potrebno je razmotriti moguće scenarije nužde i izraditi projekte za izgradnju hitnih shema opskrbe toplinom i vodom.
Kao rezultat korištenja elektroničkih modela u obliku tablica i grafikona, možemo vidjeti faze provedbe projekta: primitak novca, količinu posla, vrijeme provedbe itd. Sve se može planirati i upravljati. A ako postane jasno da su zahtjevi općine toliki da se ne mogu realizirati za 3-5 godina, onda je moguće napraviti program i za 7 i za 9 godina. Ali sve se to može razumjeti samo analizom već postojećeg elektroničkog modela.
Vrlo važno pitanje za općinu je ukidanje gospodarskog upravljanja. To će zahtijevati formiranje općinske riznice, koja se sastoji od mreža i infrastrukture, koja će biti prebačena na upravljanje privatnim tvrtkama. Formiranje riznice općine, formiranje prihodovne strane njezina proračuna - to je također povezano s PKR-om.
Druga važna komponenta PKR-a je razvoj dugoročnih tarifnih projekata i procjena učinkovitosti ulaganja. Takvih presedana već ima. Prošle godine FTS je odredio trogodišnje tarife za SUE "Vodokanal of St. Petersburg" u vezi s provedbom programa tvrtke, a ove godine u regiji Kirov. za organizacije za opskrbu toplinom, poseban nalog FTS-a utvrđuje trogodišnje tarife. No, prilično je teško govoriti o dugoročnoj uspostavi carina uzimajući u obzir našu inflaciju, uzimajući u obzir naše fluktuirajuće gospodarstvo. Istodobno, ako se priprema PKR-a provede u potpunosti, to će omogućiti da se izbjegnu rizici koji su inherentni konceptu dugoročnih tarifa, a posljedično ćemo dobiti tarifni proces koji može stvarno radi pouzdano.
PKR nužno uključuje procjenu pristupačnosti stambeno-komunalnih usluga i kupovne moći stanovništva (slika 4.). Cijeli projekt odabran je iterativnim postupcima i logističkim promjenama kako se ne bi prekoračila minimalna kupovna moć stanovništva stambeno-komunalnih djelatnosti.
RCC također uključuje:
■ logistika i integrirana procjena veličine ulaganja;
■ procjena i optimizacija korištenja vlastitih i posuđenih sredstava za provedbu projekata;
■ procjena smanjenja operativnih troškova u procesu provedbe projekta;
■ procjena postojećih i budućih pokazatelja i pokazatelja uspješnosti QCD-a.
Regulacija interakcije
Regulatorna tijela stvorena u općinama dužna su prije svega izraditi propise za svoj rad, tj. strogo propisuju sve značajke njihove interakcije s OCC-om. A ako, primjerice, OKC u proizvodni program nije uključio aktivnosti vezane uz sadašnje poslovanje kako bi se osigurala kvalitetna kontinuirana isporuka usluga, a dogodila se nesreća zimi, onda je kriv samo OKK . Ali ako je organizacija uključila sve potrebne aktivnosti u program, a regulatorna tijela smatraju da su aktivnosti beznačajne i "izrezale" su neke od njih kako bi smanjile troškove (na primjer, motivirajući to potrebom za značajnim troškovima u vezi s nadolazećim izborima), onda je u ovom slučaju kriv regulator.regulacija. Ali sve promjene moraju biti zabilježene u pisanom obliku, a sva ta pitanja moraju se uzeti u obzir u pravilima angažmana.
Među primarnim tumorima bubrega potrebno je razlikovati
- karcinom bubrežnih stanica (RCC), koji se razvija iz epitela tubula i sabirnih kanala bubrega, i
- maligni tumori sabirnog sustava bubrega (bubrežne zdjelice i čašice) predstavljen uglavnom karcinomom prijelaznih stanica.
karcinom bubrežnih stanica (RCC)čini oko 2-3% svih malignih neoplazmi. Muškarci obolijevaju 1,5 puta češće od žena. Također je vjerojatnije da će se RCC razviti u gradskoj populaciji nego u ruralnoj populaciji. RCC se javlja pretežno u ljudi u dobi između 50 i 70 godina, ali se može pojaviti u adolescenata i male djece.
Učestalost RCC-a u svijetu postupno raste, ovaj rast je otprilike 1,5-5,9% godišnje. Osim toga, u većini zemalja svijeta postoji blagi porast preživljavanja u ovoj patologiji. Smatra se da je glavni razlog povećanja broja slučajeva i poboljšanja prognoze RCC-a raširena uporaba ultrazvučnih dijagnostičkih metoda, što je zabilježeno posljednjih desetljeća. To dovodi do ranog otkrivanja asimptomatskih oblika RCC. Trenutno se 25-40% svih slučajeva RCC otkrije slučajno. Ipak, oko 25% bolesnika već pri početnoj prezentaciji ima metastaze, a nakon kirurškog liječenja lokaliziranih i lokalno uznapredovalih oblika karcinoma bubrežnih stanica kod polovice bolesnika razvijaju se udaljene metastaze.
rak bubrega je prvi opisao G. Konig 1826. Nakon toga, 1855., Robin (SR Robin) i 1867. W. Waldeyer su došli do zaključka da je izvor RCC epitel tubula bubrega. Godine 1883. P. Grawitz, primijetivši da su stanice RCC bogate lipidima slične stanicama nadbubrežne žlijezde, zaključio je da tumori bubrega potječu od ostataka nadbubrežnog tkiva. Ova u osnovi pogrešna pretpostavka dovela je do upotrebe izraza "hipernefroma" za označavanje ovih tumora. Osim toga, sinonimi za RCC su "Gravitzov tumor" i "renalni adenokarcinom".
Osobine RCC-a od drugih malignih tumora - nepredvidiv tijek, čest razvoj paraneoplastičnih sindroma, otpornost na zračenje i kemoterapiju, te mogućnost izlaganja imunoterapiji. U RCC-u su opisani slučajevi dugotrajnog, desecima godina stabilnog tijeka metastatskog procesa, relativno često se uočavaju slučajevi spontane regresije metastaza bez ikakvog liječenja.
Etiologija i patogeneza
Identificiran je veliki broj potencijalnih etioloških čimbenika koji pridonose nastanku RCC-a (virusne infekcije, kemijske i industrijske opasnosti, prehrambene navike). Međutim, epidemiološke studije nisu pokazale značajan učinak ovih čimbenika na RCC. Jedan od najdokazanijih čimbenika rizika za RCC je pušenje duhana.
Pušači imaju 1,4-2,3 puta veći rizik od razvoja karcinoma bubrežnih stanica (RCC) od nepušača. Pretilost, osobito u žena, i zlouporaba analgetika fenacetina povezani su s povećanom učestalošću RCC-a. S obzirom na utjecaj profesionalnih čimbenika, povećan je rizik od ove bolesti kod radnika u metalurškoj industriji, industriji kože, te kod onih koji rade s azbestom i kadmijem.
Treba naglasiti da utjecaj navedenih čimbenika nije jako velik i nije prikazan u svim studijama. U bolesnika s završnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega, koji su dugo na kroničnoj hemodijalizi, u 35-47% slučajeva bubrezi su podvrgnuti cističnoj degeneraciji. U epitelu koji oblaže ove ciste, karcinom bubrežnih stanica (RCC) se razvija oko 30 puta češće nego u zdravih ljudi. Osim toga, poznati su genetski čimbenici razvoja RCC-a, koji se očituju u slučajevima obiteljskog raka bubrega. To uključuje von Hippel-Lindauov sindrom, obiteljski papilarni karcinom bubrega i obiteljski RCC bistrih stanica. U tim slučajevima karakterističan je razvoj bolesti u mladoj dobi, obostrano oštećenje bubrega i multicentrični rast tumora. Proučavanjem prva dva oblika obiteljskog raka bubrega razjašnjena je uloga genetskih čimbenika u nastanku RCC-a.
Von Hippel-Lindauov sindrom (FGL) je najčešći oblik obiteljskog RCC-a, naslijeđen autosomno dominantno. Tipične manifestacije ovog sindroma su razvoj jasne stanične varijante RCC, ciste bubrega, feokromocitom, retinalni angiomi, hemangioblastomi mozga i leđne moždine, ciste i karcinom gušterače. Genetske studije su pokazale da je uzrok ove bolesti mutacija gena koji se nalazi na kratkom kraku 3. kromosoma. Pokazalo se da otkriveni gen FGL pripada skupini gena supresora i kodira sintezu intracelularnog proteina koji ima važnu ulogu u regulaciji staničnog odgovora na različite štetne čimbenike, poput hipoksije i gladovanja. Pokazalo se da je mutacija gena FGL prisutna u 25% sporadičnih bistrih staničnih RCC-a.
Obiteljski papilarni karcinom bubreg nije povezan s mutacijom gena FGL. Studije provedene na američkom Nacionalnom institutu za rak pokazale su da je za ovaj oblik raka bubrega odgovorna aktivacija protoonkogena MET, koji se nalazi na dugom kraku 7. kromosoma. Iste promjene opažene su u slučajevima sporadičnog papilarnog RCC-a.
patološka anatomija
Makroskopski tumori bubrega najčešće imaju zaobljen oblik i veličine od nekoliko milimetara do desetaka centimetara, ponekad zauzimaju polovicu trbušne šupljine. Dezintegracija i cistična degeneracija tumora uočava se u 10-25% slučajeva, u 10-20% slučajeva otkrivaju se kalcifikacije u tumoru, smještene u debljini tumora, za razliku od cista, gdje se kalcifikacije nalaze na periferiji. Tumori bubrega obično rastu sporo, komprimirajući okolni parenhim, što rezultira stvaranjem pseudokapsule i rastezanjem fibrozne kapsule bubrega. Klijanje bubrežne kapsule ukazuje na nepovoljniju prognozu i odražava agresivnu prirodu tumora.
Gerotova fascija je vrlo rijetka u RCC-u, samo u slučajevima visoko malignih tumora. U tom slučaju tumor može rasti u lumbalne mišiće, susjedne organe (jetra, slezena, gušterača, crijeva), tijela kralježaka i bočnu stijenku trbuha. Jedinstvena značajka raka bubrega je njegova sklonost širenju kroz velike vene u obliku tumorskog tromba, što se opaža u 10% slučajeva. Tumorski tromb obično ispunjava lumen vene, a da ne urasta u njezinu stijenku (plutajući tromb), širi se krvotokom od bubrežne vene do donje šuplje vene i može doći do desnog srca, pa čak i do plućne arterije. Bilateralni tumori bubrega javljaju se u 2-4% slučajeva. U 10-20% bolesnika s RCC bilježi se multicentrični rast tumora, najčešće s papilarnom histološkom varijantom i nasljednim oblicima raka bubrega.
Godine 1993. prethodna klasifikacija RCC-a, koja je tumore dijelila na četiri tipa - bistre stanice, granularne stanice (tamne stanice), tubulopapilarne i vretenaste stanice (sarkomatne), zamijenjena je novom klasifikacijom temeljenom na dostignućima molekularno-genetičkih studija i proučavanje nasljednih oblika RCC.
Prema modernim pogledima, postoji pet vrsta raka bubrega:
- čista ćelija (tipično),
- papilarni,
- kromofob,
- karcinom sabirnih kanala i
- nerazvrstan RCC.
Sarkomatozni karcinom bubrega je slabo diferencirana varijanta drugih histoloških tipova.
Mogućnosti raka bubrega
Bistrostanični (tipični) rak bubrega
Bistrostanični (tipični) rak bubrega čini 70-80% svih RCC-a. Na presjeku, ovi tumori imaju karakterističnu žućkastu boju, što odražava visok sadržaj lipida u njihovim stanicama. Ovi tumori su bogati krvnim žilama (hipervaskularni). Kod ove varijante raka bubrega u genotipu tumorskih stanica otkriva se patologija 3. kromosoma ili mutacija gena FGL.
Papilarni karcinom bubrežnih stanica (RCC)
Papilarni RCC se javlja u 10-15% slučajeva. Prognoza za ovaj oblik RCC je relativno povoljna. U prošlosti su mali papilarni tumori bubrega često bili klasificirani kao bubrežni adenomi. Ove tumore karakterizira multicentrični rast (do 40%) i slaba opskrba krvlju (hipovaskularna slika na angiogramu). Česti genetski poremećaji u ovom obliku raka bubrega su trisomija 7. i 17. kromosoma, gubitak Υ kromosoma i aktivacija MET protoonkogena na 7. kromosomu.
Kromofobni karcinom bubrežnih stanica (RCC)
Čini se da se kromofobni RCC razvija iz kortikalne regije sabirnih kanala. Ova varijanta RCC-a javlja se u 4-5% slučajeva. Elektronska mikroskopija u citoplazmi stanica otkriva mnoge vezikule koje sadrže mukopolisaharide, što tumorske stanice čini kromofobnim. Prognostička vrijednost ove varijante RCC-a još nije precizno određena.
Rak sabirnog kanala
Rak sabirnog kanala (Bellini) javlja se u manje od 1% svih RCC-a, uglavnom u mladoj dobi. Ovi tumori se razvijaju iz bubrežne moždine i često se dijagnosticiraju u uznapredovalim stadijima. Tumori se teško liječe, što prognozu za ovaj oblik RCC-a čini nepovoljnom.
Neklasificirani slučajevi raka bubrega
Neklasificirani slučajevi raka bubrega koji se ne mogu dodijeliti niti jednoj vrsti predstavljaju RCC varijante koje još nisu proučavane. Najčešći benigni tumori bubrega su onkocitom, adenom i angiomiolipom bubrega.
Onkocitom (eozinofilni adenom) bubrega
Onkocitom (eozinofilni adenom) bubrega čini 3 do 7% svih tumora bubrega. Onkocitom je okrugli, dobro omeđen tumor, mikroskopski se sastoji od eozinofilnih stanica, zbog visokog sadržaja mitohondrija. U središtu tumora često se nalazi zvjezdasti ožiljak, a angiografija otkriva radijalni tijek arterija u tumoru, što ga čini poput kotača s žbicama. Unatoč dobroj prognozi i benignom tijeku onkocitoma, ponekad se bilježi stanična atipija i klijanje bubrežne kapsule. Nažalost, ne postoje pouzdane metode za dijagnosticiranje onkocitoma prije operacije, pa se većina urologa pri sumnji na ovu bolest pridržava agresivne kirurške taktike.
Mali adenomi bubrega
Mali adenomi bubrega nalaze se na obdukciji u 7-23% slučajeva. Najčešće su adenomi mali, dobro omeđeni, homogeni po staničnim karakteristikama, papilarne ili tubulopapilarne strukture. Trenutno se većina morfologa slaže da ne postoje pouzdani morfološki i imunohistokemijski kriteriji za jasnu razliku između adenoma i raka bubrega. Prije se vjerovalo da je kriterij za benigni tumor njegova veličina manja od 3 cm, no kasnije se pokazalo da do 5% takvih tumora može metastazirati. Stoga je dijagnoza adenoma bubrega trenutno kontroverzna. Većina stručnjaka slaže se da je svaki solidni epitelni tumor bubrega potencijalno maligni i da ga treba kirurški liječiti u kompenziranih bolesnika.
Angiomiolipom (AMJI) bubrega
Angiomiolipom (AMJI) bubrega je benigni tumor koji se sastoji od zrelog masnog tkiva, glatkih mišićnih tkiva i krvnih žila. AML se javlja u 0,3% populacije, češće u žena. U 20% slučajeva AML se otkriva u bolesnika s tuberoznom sklerozom, nasljednom bolešću karakteriziranom demencijom, epilepsijom, adenomom žlijezda lojnica i čestim razvojem višestruke bubrežne AML. AML ima karakterističnu rendgensku sliku, koja se sastoji u prisutnosti područja gustoće masti u tumoru na CT-u. Ovaj obrazac je gotovo patognomoničan za AML, iako je masno tkivo također opisano u karcinomu bubrega u nekoliko slučajeva. Na ultrazvuku tumor je hiperehogen i daje akustičnu sjenu. Tijek AML-a je benigni, karakteriziran sporim rastom. Međutim, može se zakomplicirati spontanim pucanjem tumora i retroperitonealnim krvarenjem, što u nekim slučajevima dovodi do hemoragičnog šoka i smrti. Za određivanje indikacija za liječenje AML-a potrebno je uzeti u obzir činjenicu da mali tumori (manje od 4 cm u najvećoj dimenziji) rastu sporo i rijetko dovode do krvarenja, dok tumori veći od 4 cm rastu brže, često imaju visoku rizik od komplikacija. Stoga je u bolesnika s AML većim od 4 cm u najvećoj dimenziji preporučljivo ponuditi resekciju tumora, a za manje tumore preporuča se praćenje. Prilikom planiranja operacije prednost treba dati pristupu koji čuva organe.
Klinička slika
Lokalizacija tumora u retroperitonealnom prostoru, nedostupnom palpaciji i sposobnom za smještaj velike količine tkiva, dovodi do činjenice da se simptomi povezani s lokalnim rastom tumora javljaju kada tumor dosegne veliku veličinu.
Prije pojave slikovnih tehnika u medicini, na dijagnozu RCC se moglo posumnjati na temelju klasične trijade simptoma:
- bol u leđima,
- makrohematurija,
- prisutnost opipljivog tumora.
Svi ovi simptomi ukazuju na uznapredovali stadij RCC-a i danas su rijetki. Češće se određuju pojedinačni simptomi koji čine klasičnu trijadu. Većina tumora se sada otkriva slučajno na ultrazvuku, obično zbog nespecifičnih tegoba. Svi znakovi RCC-a mogu se podijeliti na simptome povezane s lokalnim rastom, metastatskom lezijom i paraneoplastikom. Najčešće se opaža gruba hematurija, koja se može pojaviti u pozadini potpunog blagostanja.
Mehanizam hematurije povezan je s klijanjem tumora u šupljini sustava bubrega i uništavanjem krvnih žila. Često se nakon hematurije u predjelu bubrega javlja akutna bol zbog začepljenja mokraćovoda krvnim ugrušcima, koji nestaju nakon što se ugrušci krvi poput crva izluče mokraćom. Takva manifestacija bolesti u obliku hematurije, komplicirane bubrežnom kolikom, omogućuje utvrđivanje s koje strane je bubreg zahvaćen.
Karakteristične značajke hematurije u karcinomu bubrežnih stanica su:
- iznenadni početak,
- obilje,
- isprekidani karakter
- često bezbolno,
- prisutnost ugrušaka (najčešće u obliku crva),
- pojava sindroma oštre boli nakon hematurije.
Bol u križima drugi je najčešći simptom raka bubrega. Bol može biti tupe prirode, što je povezano s rastezanjem fibrozne kapsule bubrega ili kompresijom lumbalnog živčanog pleksusa tumorom. Akutna križobolja u obliku bubrežne kolike obično je povezana s krvarenjem u bubrežnu zdjelicu i stvaranjem ugrušaka koji sprječavaju otjecanje mokraće. Valja napomenuti da se kod urolitijaze može uočiti makrohematurija nakon pojave boli, s tumorima bubrega, makrohematurija obično prethodi bubrežnoj kolici. Najrjeđi i najnoviji simptom klasične trijade je palpabilni tumor, koji je također karakterističan za rašireni tumorski proces. Lokalni rast tumora koji dovodi do kompresije vene testisa ili oštećenja bubrežne vene tumorskim trombom može dovesti do razvoja varikokele na strani lezije. Poraz IVC tumorskim trombom pridonosi edemu u donjim ekstremitetima, ali to je rijetko, budući da se, u pravilu, kolateralni odljev krvi ima vremena za razvoj.
Često se rak bubrega otkriva kod pacijenata koji traže pomoć zbog simptoma povezanih s razvojem metastaza. Dakle, s masivnom lezijom retroperitonealnih limfnih čvorova, limfostaza se može primijetiti na donjim ekstremitetima. U bolesnika s RCC-om dolazi do povećanja supraklavikularnih limfnih čvorova, boli u kostima, patoloških prijeloma, neuroloških poremećaja s oštećenjem mozga.
RCC se odlikuje visokom učestalošću različitih paraneoplastičnih sindroma, što je dalo razlog da se rak bubrega nazove "terapijskim tumorom". Tumori bubrega mogu proizvoditi velike količine renina, eritropoetina, 1,25 dihidroksiholekalcitriola (vitamina D3), prostaglandina, humanog korionskog gonadotropina, inzulina, raznih citokina i drugih tvari koje mogu dovesti do pojava kao što su hiperkalcemija, hipertermija, hipertenzija, atrofija kaheksija, neuropatija, ubrzani ESR, koagulopatija i disfunkcija jetre koja nije povezana s metastatskom lezijom (Staufferov sindrom). Sva ova stanja se zaustavljaju nakon radikalnog uklanjanja tumora. Povratak ovih simptoma, u pravilu, ukazuje na recidiv bolesti ili razvoj udaljenih metastaza.
Dijagnoza karcinoma bubrežnih stanica (RCC)
Poslovi pregleda bolesnika sa sumnjom na karcinom bubrežnih stanica (RCC) uključuju radiološko potvrdu dijagnoze karcinoma bubrega, procjenu proširenosti tumora i, u slučaju planiranja kirurškog liječenja, procjenu funkcije bubrežnih stanica. kontralateralni bubreg. Program pregleda uključuje određivanje niza laboratorijskih parametara, korištenje ultrazvučnih, rendgenskih i radioizotopskih slikovnih metoda te u rijetkim slučajevima punkcijsku biopsiju tumora.
Među laboratorijskim parametrima pri pregledu bolesnika s RCC najvažniji su razina kreatinina u krvi, koja odražava ukupnu funkciju bubrega; razina alkalne fosfataze, koja raste u prisustvu metastaza u jetri i kostima kostura, te razina kalcija u krvi koja se često povećava s RCC i uzrokuje razvoj paraneoplastičnog sindroma, što otežava tijek bolesti. bolest.
Većina tumora bubrega otkriva se ultrazvukom, što je probir za ovu patologiju. Dijagnoza se potvrđuje kompjuteriziranom tomografijom abdomena sa ili bez bolus kontrastnog pojačanja. Dodatne metode istraživanja (magnetska rezonancija, renalna angiografija, donja venakavografija i biopsija tumora) koriste se vrlo rijetko zbog ograničenih indikacija.
CT s kontrastom najprikladniji je za procjenu lokalnog opsega tumora, stanja regionalnih limfnih čvorova, venskog sustava i trbušnih organa. Stanje pluća procjenjuje se RTG prsnog koša. Scintigrafija kostiju, radiografija kostiju kostura, CT mozga provode se prema indikacijama u prisutnosti simptoma karakterističnih za moguću leziju ovih organa.
Prisutnost kontralateralne bubrežne funkcije može se utvrditi CT-om s kontrastom ili se u tu svrhu koristi ekskretorna urografija ili radioizotopna renografija.
Ekskretorna urografija
Ekskretorna urografija se naširoko koristila za dijagnosticiranje raka bubrega prije raširene uporabe ultrazvuka i CT-a. Znakovi tumora bubrega su povećanje sjene bubrega, njegova rotacija i pomicanje tumorom, deformacija pelvicalicealnog sustava i amputacija čašica. Dijagnostički značaj takvih znakova je nedovoljan, jer se opažaju samo kod velikih tumora, a mogu se pojaviti iu benignoj patologiji. Danas je ekskretorna urografija od najveće važnosti kao metoda za procjenu funkcije kontralateralnog bubrega.
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk)
Ultrazvuk (ultrazvuk) se danas široko koristi kao metoda probira za sumnju na tumore bubrega ili za nespecifičnu križobolju. Prednosti ove metode istraživanja su niska cijena, dostupnost, neinvazivnost i odsutnost izloženosti zračenju. Ultrazvuk može jasno razlikovati jednostavnu bubrežnu cistu od solidnog tumora ili sumnjive mase koja zahtijeva daljnji pregled pomoću CT-a. Karakteristični ehografski znakovi maligne neoplazme bubrega su neravnine kontura tumorske formacije, smanjena ehogenost, heterogenost strukture zbog prisutnosti cističnih područja i kalcifikacija. Često, s velikim veličinama tumora, u središtu se nalazi hipoehogeno područje, što je zona nekroze. Cistični tumori mogu imati debele stijenke nepravilnog oblika i eho-guste nodule različitih veličina u stijenkama ciste. Ultrazvuk se smatra manje pouzdanim od CT-a jer vizualizacija tumora može biti otežana zbog pregleda rebara ili u pretilih pacijenata čiji su retroperitonealni limfni čvorovi često slabo vizualizirani zbog crijevnih plinova. Osim toga, rezultati studije uvelike ovise o kvalifikacijama liječnika koji provodi ultrazvuk. Ultrazvukom se dobro vizualiziraju donja šuplja vena i desno srce, što omogućuje pouzdano određivanje gornje granice tumorskog tromba u RCC-u.
Kompjuterizirana tomografija (CT)
Kompjutorizirana tomografija (CT) trenutno je metoda izbora za dijagnozu i stadijaciju RCC-a. CT omogućuje diferencijaciju raka bubrega i angiomiolipoma na temelju otkrivanja područja masne gustoće u tumoru. Korištenje bolusne injekcije kontrastnog sredstva pomaže u razlikovanju raka bubrega od složenih cista. Osim toga, CT vam omogućuje procjenu stanja retroperitonealnih limfnih čvorova, bubrega i donje šuplje vene, jetre, nadbubrežnih žlijezda, pluća i medijastinuma. U nativnoj, nekontrastnoj studiji, tumori se vizualiziraju kao volumetrijska tvorba čvrste gustoće s heterogenom strukturom i područjima gustoće tekućine (dezintegracija) i kalcifikacija u središtu tumora. Procjena mase na CT-u obično zahtijeva primjenu kontrastnog sredstva. Nakon nativnog skeniranja i određivanja zone, intravenozno se ubrizgava 100-150 ml jodnog kontrastnog sredstva brzinom od 3 ml/s, nakon čega se studija ponavlja. Istodobno dolazi do povećanja slike, najprije kortikalnog sloja bubrega, zatim mozga, i na kraju, punjenja bubrežnog zdjelično-likelnog sustava kontrastom. Povećanje kontrasta bolusa dovodi do neujednačenog poboljšanja slike solidnih bubrežnih tumora i njihovog jasnijeg odvajanja od okolnog bubrežnog parenhima, što se smatra patognomonično za epitelne tumore bubrega. S obzirom na rijetkost benignih tumora i nedostatak jasnih kriterija za njihovu diferencijaciju od raka, sve solidne mase bubrega, čija se gustoća povećava nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva, treba smatrati karcinomom bubrega, osim ako se morfološkom provjerom ne dokaže suprotno.
Korištenje spiralnog CT-a omogućilo je dobivanje jasnije slike tumora. Ova metoda omogućuje provođenje studije u kratkom vremenu i izbjegavanje respiratornih pokreta tijekom skeniranja. Suvremeni računalni programi omogućuju izvođenje trodimenzionalne rekonstrukcije slike, što pridonosi boljem planiranju tijeka resekcije bubrega.
Magnetna rezonancija (MRI)
Magnetska rezonancija (MRI) također se može koristiti za dijagnosticiranje i stacioniranje tumora bubrega. Pojavom kontrastnih sredstava za MRI, ova studija je postala približno ekvivalentna CT-u u smislu dijagnostičkih sposobnosti. MRI daje najbolju sliku tumorskog tromba u bubrežnoj i donjoj šupljoj veni. MRI s kontrastom može se koristiti u bolesnika koji su alergični na kontrastna sredstva s jodom ili imaju bubrežnu insuficijenciju za koju je kontrast s jodom kontraindiciran. Međutim, MRI je skuplji, složeniji i dugotrajniji, što ograničava njegovu primjenu u bolesnika s karcinomom bubrega.
Angiografija bubrega
Renalna angiografija se trenutno rijetko koristi. Prije ere raširenog razvoja CT-a, angiografija je bila jedna od glavnih metoda za dijagnosticiranje RCC-a. Klasični znakovi RCC-a bili su hipervaskularna priroda tumora, veliki broj malih vijugavih žila i arteriovenskih šantova. Trenutno, spiralni CT s bolus-kontrastom izbjegava ovu invazivnu studiju, jer omogućuje trodimenzionalnu rekonstrukciju bubrežnih žila u arterijskoj fazi.
Perkutana biopsija
Perkutana biopsija tumora pod ultrazvukom ili CT vodstvom također se vrlo rijetko koristi. Iako je biopsija bubrega rijetko komplicirana krvarenjem ili diseminacijom tumora, ovaj se postupak ne može koristiti za razlikovanje malignih i benignih tumora bubrega zbog visoke stope lažno negativnih u RCC. Trenutna indikacija za aspiracijsku biopsiju bubrežne mase je sumnja na apsces ili inficiranu bubrežnu cistu. Trepan biopsija se radi u slučajevima diferencijalne dijagnoze karcinoma bubrega s metastatskim tumorima ili limfomom bubrega.
Klasifikacija
Trenutno je primjenjiva ΤΝΜ-klasifikacija.
ΤΝΜ-klasifikacija
Kategorija ΤΝΜ utvrđuje se na temelju fizikalnog pregleda i radioloških dijagnostičkih metoda. Regionalni limfni čvorovi su retroperitonealni limfni čvorovi: lateroaortni, preaortni, retroaortni, laterokavalni, prekavalni, retrokavalni, interaortakavalni, hilarni limfni čvorovi.
T - primarni tumor
TX - primarni tumor se ne može procijeniti.
T0 - nema podataka o primarnom tumoru.
T1a - tumor ne veći od 4 cm u najvećoj dimenziji, ograničen na bubreg.
Tib - Tumor veći od 4 cm, ali ne veći od 7 cm
mjerenje ograničeno na bubreg.
T2 - tumor veći od 7 cm u najvećoj dimenziji, ograničen
bubreg.
T3 – tumor se širi u velike vene ili zahvata nadbubrežnu žlijezdu ili okolna tkiva, ali se ne proteže dalje od Gerotine fascije.
T3a - tumorska invazija nadbubrežne žlijezde ili pararenalnog tkiva - unutar fascije Gerote.
T3b Tumor zahvata bubrežnu venu ili donju venu
šuplja vena ispod dijafragme.
T3c Tumor se proširio u gornju donju šuplju venu
dijafragma.
T4 Tumor se proteže izvan Gerotine fascije.
N - regionalni limfni čvorovi
NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti.
N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.
N 1 - metastaza u jednom regionalnom limfnom čvoru.
N2 - Metastaze u više od jedne regionalne limfne stanice
čvor.
Μ - udaljene metastaze
MX - Udaljene metastaze se ne mogu procijeniti.
M0 - nema udaljenih metastaza.
M1 - udaljene metastaze.
Patološka klasifikacija
U patohistološkoj klasifikaciji kategorije pT, pN i pM odgovaraju kategorijama T, N i M. Napomena. Histološki pregled materijala nakon regionalne limfadenektomije treba uključiti 8 ili više limfnih čvorova. Ako su pri histološkom pregledu limfni čvorovi bez metastaza, ali je njihov broj manji od 8, onda se klasificiraju kao pN0.
G - histopatološka diferencijacija
GX - stupanj diferencijacije ne može se procijeniti.
G1 je visoko diferenciran tumor.
G2 - umjereno diferencirani tumor.
G3 - slabo diferencirani tumor.
G4 - nediferencirani tumor.
Grupiranje po fazama
Faza I T1 N0 M0
Faza II T2 N0 M0
III stupanj T1 N1 M0
III stupanj T2 N1 M0
III faza T3 N0 N1 M0
Stadij IV T4 N0 N1 M0
Stadij IV Bilo koji T N2 M0
Stadij IV Bilo koji T Bilo N M1
Ljudi koji se prvi put susreću s oglasima za iznajmljivanje ili prodaju nekretnina često su zbunjeni kada vide ogroman broj najrazličitijih kratica. A razumjeti bit oglasa vrlo je teško. Novine s oglasima o nekretninama i web stranicama te oglasnim pločama za iznajmljivanje i kupnju i prodaju stambenih i poslovnih nekretnina obično ne daju nikakve prijepise takvih kratica i kratica. Za početnike, shvatiti što točno piše u oglasima vrijedi puno truda. A trgovci nekretninama koji sastavljaju tekstove oglasa često se ne ustručavaju koristiti svoje uobičajene kratice stručnih izraza kako bi što detaljnije opisali predmet najma ili prodaje i zadovoljili broj znakova koji su za to predviđeni.
Zadatak razumijevanja profesionalnih kratica za nekretnine dodatno je kompliciran činjenicom da ne postoji standard za takve kratice. Štoviše, u različitim regijama mogu postojati različite dobro uhodane kratice za nekretnine. Isti izraz može imati nekoliko različitih skraćenica. I ista se kratica može dešifrirati na različite načine. Skraćenice se mogu označavati i velikim (velikim) slovima i malim slovima.
U nastavku se nalazi tablica skraćenica koje se koriste u oglasima za najam i prodaju stambenih i poslovnih nekretnina.
3/2/4 - primjer snimanja "ukupno soba / stanara / susjeda"
% - provizija kao postotak mjesečne najamnine
1B - visoki prvi kat
2Blk - broj balkona - 2
2B3 - 2 sobe Stan je preuređen u 3 sobe.
2. - dvostrani - prozori otvoreni na dvije strane
2-strana - dvostrano - prozori se otvaraju na dvije strane
A.N. - agencija za nekretnine
AUT.OT. - sistem grijanja
AN - agencija za nekretnine
AOGV - neovisno grijanje i opskrba toplom vodom
b - balkon
b/b - bez balkona
b/c - bez kade
b/c/n - nema loših navika
b/d - bez djece
b/dijete - bez djece
c/b - bez životinja
b/živ - bez životinja
B/C - ostakljeni balkon
b/namještaj - nenamješten
b/o - bez dorade
b / otd - bez dorade
bzhn - Brežnjev
dobar - dobro organiziran
blk - balkon
BR - Brežnjev
brv - log
ali - krš
život onih - kućanskih aparata
life/tech - kućanski aparati
B/C - kada u kuhinji
u/namještaj - ugradbeni namještaj
v/promatranje - video nadzor
v / n - loše navike
klima uređaj - svi sadržaji
u / ud - sve pogodnosti
VP - kupnja na šalteru
WFP - preuzeta kupnja na šalteru
ugradbena kuhinja - opremljena kuhinja
ulaz ok-st. - ulaz i prozori na ulicu
vh-dv - ulaz iz dvorišta
vh-st - ulaz s ulice
g.p. - godina izgradnje
H/W - opskrba toplom vodom
G/K - gejzir
G/O - plinsko grijanje
g/t - tip hotela
GAR - garaža
gbb - blokovi od gaziranog betona
HW - opskrba toplom vodom
GOST - hotel
D - drvena kuća
d/1 - iznajmljuje se za jednu osobu
d/1/dev - iznajmljujem za jednu djevojku
d/y - dokumenti su spremni
d / spreman - dokumenti su spremni
D/K - tuš u kuhinji
za parove - najam za bračni par
d/sem - iznajmljuje se za obitelj
D/F - portafon
dv.m / dv. - dvokrilna metalna vrata
DG - dokumenti su spremni
podijeljeno na 2 - podijeljeno na 2 dijela
der - drveni
dl - dugo
za 1/2/... h - za navedeni broj osoba
dmf - portafon
DPKP - ugovor o predprodaji
euro - renoviranje
EGRP - jedinstveni državni registar prava na nekretninama
Željeznička - željezna vrata
w/dv - željezna vrata
žuta - poželjno
zhel - armirani beton velikih ploča
Stambeno-komunalne usluge - stambeno-komunalne usluge
ZhSK - stambeno građevinska zadruga
Z/B - ostakljeni balkon
s/v/pr - zimski vodovod
B/L - ostakljena lođa
ZB - ostakljeni balkon
zelena dv - zeleno dvorište
ZL - ostakljena lođa
I - hipoteka, moguća je kupnja u hipoteku
IZHS - individualna stambena izgradnja
IZ - sobe izolirane
nositi - nositi
izol - izolirane sobe
imp.s/t - uvozni vodovod
IND - individualna gradnja
ind - individualni projekt
ind - individualno planiranje
K - cigla
k - kredit
K / M - cigla-monolitna
K/U - komunalne usluge
kam - kamen
kan - kanalizacija
KAF - crijep
KGA - Odbor za urbanizam i arhitekturu
KGIOP - Odbor za zaštitu spomenika
kz - okvir-nasipanje
kzb - beton od ekspandirane gline
cl - ostava
blago – ostava
klb - kalibrirani dnevnik
kld - dobro
kln - stupac
com / y - komunalne usluge
com - komunikacije
kontra - vratar
MAČKA - vikendica
KP - komunalna plaćanja
kp - tko će stati
kp - velika ploča
KR - brod (tip kuće)
krb - brod (vrsta kuće)
ktzh - vikendica
KU - komunalije
L - lođa
l / w / pr - ljetna vodoopskrba
L / s - lođa je ostakljena
L-6m - površina lođe 6 m
HDL - laka kupnja brojača
HDL - laka kupnja brojača
Lj/zast - ostakljena lođa
LPH - osobna pomoćna parcela
M - monolitna kuća
m, f - muškarac, žena
M/D - metalna vrata
m/dv - metalna vrata
m/nas. - slabo naseljen stan
mal - slabo naseljen stan
mans - potkrovlje
MD - metalna vrata
MDV - metalna vrata
namještaj - namještaj
mzhb - armiranobetonski monolit
min. - minimum
min. - minuta
mk - monolit-cigla
mon - monolit
mp - monolit-panel
MS - mali obiteljski komunalni stan, mala obitelj
N.D. - nova kuća
n/ - novo
N/A - novi dom
n/kuća - nova kuća
n / mans - nedovršeno potkrovlje
n/nije prop. - nitko se nije prijavio
N/S - normalno stanje
n/sant - novi vodovod
N/U - stan bez kuta
n/jug - ne jug
H1 - nije prvi kat
nd - nema podataka
ND - novi dom
nez/s - gradnja u tijeku
nkt - njemačka vikendica
NNZh - nitko ne živi
NNP - nitko nije registriran
novi - novi dom
NP - nije zadnji kat
NPP - ne prvi, a ne zadnji kat
NS - normalno stanje
O/P - usklađena razmjena
O/S - izvrsno stanje
zajednički - hostel
OK-DV - prozori prema dvorištu
OK-UL - prozori na ulicu
OS - izvrsno stanje
IZ STR - od graditelja
otd - završna obrada
OTD/VH - poseban ulaz
pr. proći. - izvrsna sposobnost trčanja
OS - prozori na ulicu
oker - zaštita, čuvan
okr.dv - čuvano dvorište
och/park - čuvano parkiralište
P - panelna kuća
P.P. - izravna prodaja
p/c - ključ u ruke
p/kr - nakon remonta
P/O - parno grijanje
P/O - grijanje peći
p / od - grijanje peći
p / pl - ponovni razvoj
p / popravak - nakon popravka
n / assignment - dodjela
tava - ploča
park - parking
pb - pjenasti beton
PG - stan u punoj veličini
PL/OK - plastični prozori
plan. - raspored
PN - ploča
pnl - ploča
Softver - parno grijanje
Softver - grijanje peći
POGR - podrum
pod kojim - u komercijalne svrhe
pod - spušteni stropovi
pos - slijetanje
PP - izravna prodaja
PRIV - privatizirano
PRIVAT - privatiziran
PU - zadatak
obročni plan
reg - registracija
registar - registracija
rijeke – rekonstrukcija
REM - nakon popravka
resh - rešetke na prozorima
DCS - odvojena kupaonica
utrljati - sjeckani
Ruska Federacija - za iznajmljivanje građanima Ruske Federacije
S / P B / D V / P, M / O - bračni par bez djece, loših navika, financijski osiguran
s / n, b / d, v / n, m / o - bračni par bez djece, loše navike, financijska sigurnost
c/u - kupaonica
C/R - odvojena kupaonica
S/S - kupaonica kombinirana
sar - štala
sb / sh - montažna ploča
sv.rem. - svježa adaptacija
sv / pl - besplatni izgled
BESPLATNO - besplatno
SD - iznajmljivanje kuće
SZHF - stari stambeni fond
signal - alarm
skr - stari fond s velikim remontom
CM - susjedne sobe
vidjeti - gledati
SMA - automatska perilica rublja
susjedne - susjedne sobe
SNIP - građevinski propisi i propisi
jecanje. - vlasništvo
vjenčanje - hitno
SS - prosječno stanje
ST - ostakljena
ST - staljinistički
Umjetnost. paket - prozori s dvostrukim staklom
st.mash/avt - automatska perilica rublja
st.pack - prozori s dvostrukim staklom
st/pak - prozori s dvostrukim staklom
stl - staljin
stf - stari fond
SUR - odvojena kupaonica
SUS - kombinirana kupaonica
SF - stari fond
SFC - stari fond s velikim remontom
sfm - stari fond s metalnim stropovima
T - telefon
T/ET - tehnički kat
tamb. - predvorje
TV - TV
tel - telefon
tr/rem - treba popravak
HOA - udruga vlasnika kuća
tx - kuća u nizu
otkucaja/s - stanje zadovoljavajuće
st - poboljšan izgled
sv. - vani
UP - stan poboljšanog rasporeda
FZ 214 - Savezni zakon FZ-214 od 30.12.2004.
fin - finska kuća
fnd - temelj
pamuk - hozblok
H/W - hladna voda
x/p - gospodarske zgrade
X/S - u dobrom stanju
HV - opskrba hladnom vodom
hg/v - opskrba hladnom i toplom vodom
HL - hladnjak
XP - Hruščov
hr.mest - dobro mjesto
Krsch - Hruščov
XS - u dobrom stanju
C - podrum, prizemlje (prozori iznad asfalta)
C - cesija, ugovor o cesiji
c / w / pr - centralna vodoopskrba
c/kan - centralna kanalizacija
c/h - centralno grijanje
tsok. - podrum, prizemlje (prozori iznad asfalta)
b/d - privatna kuća
N/A - neto prodaja (ne razmjena)
b/r - djelomični popravak
b/u - djelomične pogodnosti
H/UD - djelomične pogodnosti
crna završna obrada - crna završna obrada
češko - češki projekt
čisti otd. - fina završna obrada
PE - neto prodaja
shkb - blok od šljake, beton od šljunka
štit - štit
štit. - ploča
e / od - grijanje na struju
struja / voda / od - struja / grijanje vode
el/p/od - grijanje na struju/peć
el-in - struja
U primjerima oglasa za iznajmljivanje stanova u Moskvi možete vidjeti neke od gore navedenih skraćenica.
Naše oglasne ploče prihvaćaju više od 700 znakova u polju "Tekst", uključujući razmake i nove retke. Stoga nema potrebe koristiti kratice za opis.
Možda će vas također zanimati savjeti i.
