PKR-560 (PKR-560 M, PKR-560 MU, PKR-560 MOR) pneumatické klinové uchytenie (klinové uchytenie) s ručným zaťahovaním pohonu je určené na mechanizované uchytenie do rotora rúrok, vŕtanie, závažia a pažnice, ako aj na prenos rotácie z rotora na vrtnú kolónu a čistenie vonkajšieho povrchu rúr.

Klinová rukoväť PKR-560 sa používa ako súčasť vrtných súprav tried BU2000, BU2500, BU3000, BU4000, BU5000, BU6500, vybavených rotorom s priechodným otvorom 560 mm.

Klinová rukoväť PKR-560 pozostáva z puzdra, dvoch kužeľových vložiek, klinov s návlekmi. Puzdro a vložky sú upevnené vzhľadom na stôl a kliny so sklzmi sa môžu pohybovať pozdĺž naklonených drážok puzdra. Pri pohybe nadol sa kliny posúvajú pozdĺž šikmých drážok vložky a zbiehajú sa v radiálnom smere. Pôsobením radiálnej sily vznikajúcej v klinoch od vlastnej hmotnosti stĺpa barany upnú rúrku a stĺp je držaný v rotore; na uvoľnenie upnutej rúrky sa kliny pohybujú nahor súčasne so zdvíhaním rúrkového reťazca za hák.

Klinová rukoväť PKR-560 je poháňaná pneumatickým valcom namontovaným na konzole rámu rotora. Tyč pneumatického valca je spojená s krátkym ramenom páky, dlhé rameno páky má na konci vidlicový tvar a je nasadené na kladkách prstencového rámu, ku ktorému sú pripojené ozubené tyče, pohybujúce sa v zvislé vodiace drážky puzdra.

Horné konce regálov v klinovom uchytení PKR-560 sú upevnené v traverze, ktorá je spojená s klinmi pákami; pôsobením stlačeného vzduchu privádzaného do dutiny piestu pneumatického valca piestna tyč otáča páku proti smeru hodinových ručičiek, zatiaľ čo prstencový rám spolu so stojanmi, traverzou a pákami sa posúva nahor a zdvíha kliny. Spätný pohyb klinov v PKR-560 sa vykonáva, keď sa stlačený vzduch privádza na koniec tyče pneumatického valca a páka sa otáča v smere hodinových ručičiek. Páky zabezpečujú pohyb klinov v radiálnom smere pri ich zdvíhaní a spúšťaní.

Hmotnosť vrtnej kolóny držanej klznou rukoväťou PKR-560 je obmedzená prípustným kontaktným tlakom medzi klznými sponami a telom rúry. Na zníženie kontaktných tlakov sa používajú podlhovasté kliny a špeciálne matrice, ktoré pokrývajú potrubie s minimálnou medzerou medzi ich pozdĺžnymi koncami. V niektorých prevedeniach sa používa 6 klinov namiesto 3, čo prispieva k rovnomernejšiemu rozloženiu prítlačného tlaku.

Na želanie zákazníka je klinový grip PKR-560 vybavený klinom 140-146 mm s matricami 60, 73, 89, 102, 114, 127, 140, 146 mm, 12 z každej veľkosti, alebo klinom 168 -178 mm s matricami 168, 178 mm 12 ks. každá veľkosť.

Schéma klinového uchytenia PKR-560 (PKR-560 M):

Vypracovanie výrobných a investičných programov pre organizácie komunálneho komplexu - výrobcov tovarov a služieb v oblasti zásobovania teplom

Vypracovanie výrobných a investičných programov pre organizácie komunálneho komplexu - výrobcov tovarov a služieb v oblasti zásobovania teplom

L.D. Solovieva, zástupkyňa riaditeľa - vedúca odboru regulačnej a právnej regulácie odboru verejných služieb odboru bývania a komunálnych služieb Ministerstva regionálneho rozvoja Ruskej federácie (správa na medzinárodnom fóre „Ruské zásobovanie teplom: problémy a trendy rozvoja“ ")

Všeobecné otázky rozvoja organizácií komunálneho komplexu

O existujúcich problémoch bytového a komunálneho komplexu sa toho povedalo a napísalo pomerne veľa. A ak sa doslova pred dvoma rokmi dala situácia charakterizovať vetou: „Máme veľa projektov, ale nemáme peniaze,“ teraz každý hovorí: „Máme veľa peňazí, ale nemáme projekty, nie je kam investovať. “ Investori zároveň stále čelia vysokým rizikám investovania do systémov inžinierskej infraštruktúry (obr. 1). Zníženie rizika je možné prechodom na zabezpečené verejno-súkromné ​​financovanie (obr. 2).

Spravidla, keď príde investor, príde so svojím záujmom o určitú organizáciu úžitkového komplexu (UCC) a to mu stačí na to, aby začal zarábať. Jeho záujem nie je prepojený so záujmami mesta, nie je prepojený so záujmami rozvoja iných inžinierskych sietí. Existuje určitá nerovnováha – „preťahovanie“ finančných zdrojov. Preto je veľmi dôležitá efektívna interakcia orgánov s organizáciami poskytujúcimi zdroje.

Štátna kontrola v súlade s federálnym zákonom z 30. decembra 2004 č. 210-FZ "O základoch regulácie taríf organizácií komunálneho komplexu" by sa mala vykonávať prostredníctvom integrovaných rozvojových programov (CDP). Prítomnosť RCC je predpokladom mnohých federálnych zákonov na poskytovanie federálnej pomoci. Je to zaznamenané aj v predpisoch o poskytovaní dotácií na medzirozpočtové transfery, ktoré vypracovalo Ministerstvo regionálneho rozvoja Ruskej federácie. Prvé PKR obcí už začali prichádzať na Ministerstvo regionálneho rozvoja Ruskej federácie, no nepozriete sa na ne „bez sĺz“, niektoré majú napríklad len pár strán.

Je potrebné jasne pochopiť, že PKR je neoddeliteľnou súčasťou hlavného plánu rozvoja obce a normy predpísané v Kódexe územného plánovania naznačujú, že do roku 2010 by všetky obce mali mať hlavné plány svojho rozvoja.

Od 1. januára 2009 bude maximálny index platieb občanov stanovený zakladajúcim subjektom Ruskej federácie. Regulovať sa bude len súhrnný index platieb za energie. Ministerstvo pre miestny rozvoj Ruskej federácie by malo v blízkej budúcnosti predložiť vláde Ruskej federácie na posúdenie návrh uznesenia o výpočte marginálnych indexov. Nevyhnutnou podmienkou pre stanovenie limitných indexov v návrhu uznesenia je prítomnosť GKR a zákona zakladajúceho subjektu Ruskej federácie o kritériách dostupnosti taríf pre spotrebiteľa. Tieto dva hlavné faktory ovplyvnia reguláciu.

Komplexný rozvojový program

Program integrovaného rozvoja systémov komunálnej infraštruktúry (CIS) obce je v súlade s federálnym zákonom č. 210-FZ programom výstavby a modernizácie KKP, ktorý zabezpečuje rozvoj týchto systémov v súlade s vyhláškou č. potreby bytovej a priemyselnej výstavby, zlepšenie kvality dodávaného tovaru (poskytovaných služieb) a zlepšenie ekologickej situácie na území obce.

RCC rieši nasledujúce úlohy:

■ stanovenie cieľových ukazovateľov rozvoja informačných a komunikačných systémov;

■ určenie priorít a postupnosti rozvoja SRS;

■ vyvážený rozvoj SCI;

■ Zabezpečenie environmentálnej bezpečnosti rozvoja LEV.

Pre samosprávu je PKR nástroj na integrované riadenie a optimalizáciu rozvoja SKI, ktorý umožňuje prepojiť ciele a tempo rozvoja SKI mesta (elektrina, teplo, voda), identifikovať problém bodov a v podmienkach obmedzených zdrojov ich optimalizovať na riešenie najpálčivejších problémov.

Žiadna iná úroveň moci nemá takú funkciu ako organizácia dodávok elektriny, tepla, vody, plynu. Treba si uvedomiť, že pri tejto funkcii nejde o ranné „plánovacie stretnutie“ so zástupcom prednostu obce zodpovedného za zabezpečenie bývania a komunálnych služieb a nejde o každodenné prerozdeľovanie financií na zaplatenie či opravu niečoho. Neexistuje rozvoj jedného zdroja bez rozvoja druhého, s ním prepojeného. Nie je možné vybudovať prvky vodovodného alebo vykurovacieho systému bez zdrojov výroby. Nemožno hovoriť napríklad o tepelnej energii bez toho, aby sme mali plyn. Ide o celý komplex a orgány samosprávy to musia pochopiť.

Ako už bolo spomenuté vyššie, RCC je predpokladom na získanie finančnej podpory na federálnej úrovni. Napríklad v súlade s federálnym zákonom z 21. júla 2007 č. 185-FZ „O fonde na pomoc reforme bývania a komunálnych služieb“ je nevyhnutnou podmienkou schválenie taríf a príspevkov na základe CRP. na prijímanie finančných prostriedkov z uvedeného fondu av súlade s federálnym zákonom z 24. júla 2008 č. 161-FZ "O podpore bytovej výstavby" - podmienkou na pridelenie pozemkov na bytovú výstavbu.

PKR je nástroj riadenia (aj prostredníctvom ďalšieho monitorovania) súkromnými podnikmi. RCC umožňuje ovplyvňovať rozvojové plány a motiváciu súkromných spoločností, ktoré vlastnia infraštruktúrne zariadenia v záujme mesta, čo je inými metódami takmer nemožné; umožňuje (prostredníctvom monitoringu) vyhodnocovať a kontrolovať činnosť týchto spoločností.

Z pozície orgánov samosprávy je riadenie podniku možné len vtedy, ak je obecné (MUP), a ak sú prvky infraštruktúry prevedené na súkromný podnik, riadenie sa stáva nemožným. Ale táto pozícia je nesprávna. Ak je RCC postavené správne, ilúzia nedostatku kontroly zmizne. Prostredníctvom PKR obec spravuje akýkoľvek podnik akejkoľvek formy vlastníctva. Pre obec by bolo ešte lepšie, keby išlo o súkromný podnik, lebo. za vzniknuté chyby platí súkromný podnik na vlastné náklady a pochybenia MUP sa odškodňujú na náklady rozpočtu obce.

PKR je nástrojom a nevyhnutným základom pre efektívne nastavenie taríf. PKR a investičné a výrobné programy OCC vypracované na jej základe sú dôvodom na stanovenie taríf.

Pre investorov je RCC aj nástrojom, v rámci ktorého sa môže rozhodnúť, „kam vstúpi, ako vstúpi a koľko to stojí“. Investori dostávajú od úradov „signál“ o tom, kde budú potrebné investície do infraštruktúry, ako aj úradmi schválený plán rozvoja infraštruktúry s prioritami na niekoľko rokov dopredu. Zastupiteľstvom obce schválený a na jeho základe schválený investičný program RKC a tarify (vrátane dlhodobých) sú legitímnym mechanizmom na garantovanie požadovanej úrovne taríf pre investora po dobu stanovenú. v RCC.

Existuje pozícia vedúcich správ zakladajúcich subjektov Ruskej federácie a obcí, ktorú možno vyjadriť vetou: "Dajte nám peniaze a my na to prídeme." Zároveň mnohí nevedia ani pomenovať primeranú výšku potrebných financií a načasovanie ich rozvoja. V tomto prípade je PKR zároveň nástrojom pre investora, ktorý poskytuje možnosť kontroly výsledkov svojich investícií.

Monitorovanie

V súlade s nariadením Ministerstva regionálneho rozvoja Ruskej federácie zo dňa 14. apríla 2008 č. 48 „O schválení metodiky kontroly plnenia výrobných a investičných programov verejnoprospešných organizácií“ je monitorovanie týchto programov obcí sa uskutoční priamo, bez účasti subjektu Ruskej federácie. V dôsledku toho nie je nič prekvapujúce - podnik vyzerá ako „na dlani“. Zatiaľ sa budú pre organizácie zásobujúce teplom monitorovať len investičné programy, časom však môže dôjsť k dohode s Federálnou tarifnou službou (FTS) na rozšírení tohto sledovania aj na výrobné programy.

Regulátori taríf verejnoprospešných organizácií majú teraz nástroj, ktorý im umožňuje revidovať tarify na základe výsledkov monitorovania, a to nielen „v pluse“, ale aj „v mínuse“, čo pre podniky dodávajúce zdroje nebude veľmi príjemné. Okrem toho je možná revízia počas obdobia regulácie. Prehodnotia sa tarify „v mínuse“, pretože vo všetkých našich nariadeniach, uzneseniach a zákonoch je napísané, že akákoľvek investícia alebo výrobný program je v prvom rade dosiahnutím konkrétnych cieľov. Ak je vo výrobnom programe cieľom úspora energie, vyjadrená určitým percentom, potom musia regulačné orgány po určitom čase porovnať získané výsledky s deklarovanými. V prípade, že sa nedosiahnu hodnoty uvedené v investičnom programe, nepomôže žiadne vysvetlenie príčin (nehoda, studená zima a pod.) a tarify sa znížia. Regulačné úrady nebudú hneď, nie tento rok, ale určite si tento regulačný nástroj osvoja.

Je tiež potrebné prehodnotiť myšlienku investičného programu. V súlade s federálnym zákonom č. 210-FZ to už nie je program podniku, ale komunálneho subjektu. Spoločnosť nepotrebuje investičný program. Obec vydáva zadávacie podmienky a podnik realizuje svoju túžbu po niečom len pomocou výrobného programu.

Prekvapivý je príklad Moskvy v súvislosti so stanovením výšky úhrady za pripojenie na tepelné siete napriek tomu, že nebol schválený investičný program mesta. Zároveň je poplatok za pripojenie stanovený len vtedy, keď existuje schválený investičný program a výška poplatku je vypočítaná len v súlade s objemami tohto programu.

Metódy rozvoja RCC

Na rozvoj plnohodnotného RCC je potrebné značné množstvo času, peňazí a vysokej kvalifikácie vývojárov. Preto bude v prechodnom období daná možnosť vypracovať zjednodušený program s podmienkou, že v budúcnosti bude realizovaný prechod na plnú RCC (obr. 3). Jediný rozdiel bude v tom, že takzvaná zjednodušená PKR nebude obsahovať sľubné schémy na rozvoj SQI, ale zároveň bude mať dosť podrobnú analýzu SQI.

Perspektívne schémy rozvoja komunálnej infraštruktúry sú podrobnou štúdiou vývoja inžinierskych systémov mestskej infraštruktúry:

■ spresnenie územia sídla a zostavenie elektronických modelov;

■ s výpočtami na zabezpečenie regulačnej spoľahlivosti poskytovania verejných služieb (zdrojov);

■ s konkrétnymi technickými riešeniami (konkrétne konfigurácie a priemery potrubí, typ zariadení zdrojov, ich umiestnenie v území);

■ so súhlasom na prídel pôdy;

■ získanie predbežných technických podmienok na pripojenie k elektrickej, tepelnej a plynárenskej sieti;

■ s hodnotením vplyvov na životné prostredie a vypracovaním opatrení na zmiernenie vplyvov.

ako výsledok vývoja kompletného CRP sa získavajú konkrétne balíky investičných projektov. Samospráva môže pomerne jednoducho vypísať do súťaže objekty špecifickej atraktivity investícií, pretože. pozemok je už zapísaný, vypracované predbežné technické podmienky a pod., t.j. všetko, čo v dnešných projektoch často chýba. Úplná PKR umožní jednoduché vyhlásenie investičných súťaží na prilákanie akéhokoľvek investora a na dostatočne dlhé obdobie investovania.

Nezáleží na tom, ktorá z dvoch možností sa použije na vytvorenie RPC - v každom prípade ruská legislatíva už vytvorila právne pole na implementáciu týchto opatrení.

Podľa odhadov časových nákladov pre mesto so 150 tisíc obyvateľmi. vývoj zjednodušenej schémy RCC bude vyžadovať asi 2-3 mesiace a úplná schéma - asi 8 mesiacov.

Komponenty protilodných rakiet

Ako bolo uvedené vyššie, PKR je hlavnou súčasťou Územného plánu rozvoja obce, preto musí nevyhnutne obsahovať prognózu územne rozmiestneného dopytu. V zjednodušenej aj v komplexnej (úplnej) schéme je RCC základom základov.

Prognóza územne rozloženého dopytu po komunálnych zdrojoch (teplo, elektrina, pitná voda a pod.) je tvorená na základe využitia technológií GIS spojených s mestským geografickým informačným systémom.

Prognóza teritoriálne rozloženého dopytu je založená na princípe tvorby kalkulovaného prvku územného členenia (územná štvrť, katastrálna štvrť, štvrť ZINZ, priemyselná alebo priemyselná zóna a pod.). V každom prvku územného členenia sa modeluje dopyt po zdrojoch na základe analýzy urbanistických plánov rozvoja sektora bývania, sociálnej sféry a priemyslu.

V budúcnosti dôjde k rozsiahlemu prechodu na reprezentáciu systémov inžinierskej infraštruktúry (CI) vo forme elektronických modelov. Sú regióny a obce, ktoré už takéto práce vykonávajú. Elektronické modely sú štruktúrované databázy prvkov inžinierskej infraštruktúry, prepojené s územím, ktoré umožňujú vykonávať všetky potrebné inžinierske výpočty pre návrh systémov zásobovania teplom. Obsahujú kompletný popis tepelných sietí a ich objektov (priemery potrubí, dĺžky, roky pokládky, roky veľkých opráv, sekčné armatúry atď.). Elektronický model je nástrojom na vypracovanie projektov rozvoja a rekonštrukcie inžinierskych zariadení, berúc do úvahy všetky systémové obmedzenia urbanistického plánovania. V súlade s tým, ak sú vyvinuté elektronické modely, potom je možné experimentovať: kombinovať prvky obvodu, oddeľovať ich, robiť analýzy a predpovede.

Kombinácia modelov geograficky distribuovaného dopytu po zdrojoch a elektronických obvodoch inžinierskych komunikácií a hlavných zariadení nám umožňuje riešiť problémy optimálneho zásobovania mestského prostredia energetickými zdrojmi. V tomto prípade sa kombinujú prognózy dopytu a potom sa vypracujú najracionálnejšie prístupy k vývoju a rekonštrukcii inžinierskych systémov. Na základe kombinovaných modelov sa riešia problémy prerozdelenia tepelnej (elektrickej) záťaže medzi zdroje rôznych typov, pričom hlavnou cieľovou funkciou je znižovanie nákladov a strát pri ich výrobe a doprave.

Pre každú možnosť rozvoja sústavy elektriny, tepla a vody sa používa súbor certifikovaných modelov, ktorý umožňuje stanoviť všetky efekty z implementácie najracionálnejšej schémy, ktorá zabezpečuje, že prípustné limity vplyvu na životné prostredie nie sú prekročené.

Vzhľadom na ošiaľ, ktorý vznikol okolo predaja emisných kvót skleníkových plynov, môže nastať situácia, že o 5 rokov budete musieť tieto kvóty odkúpiť, avšak za oveľa vyššiu cenu. Aby sa tak nestalo, je teraz urgentne potrebná analýza vývoja systémov zásobovania elektrickou energiou, teplom a vodou pre obec.

Pri diskusii o probléme zásobovania energiou sa spravidla zvažujú otázky prebytku alebo nedostatku kapacity a veľmi zriedkavo otázky spoľahlivosti, najmä pri zásobovaní teplom. Tak napríklad na jednej z konferenčných výziev o prípravách na vykurovaciu sezónu, pri riešení zložitej problematiky súvisiacej so zásobovaním energiou, prišla odpoveď, že so spoľahlivosťou dodávok energie naozaj nie je problém, lebo. v takom prípade môžete vždy použiť mobilný generátor elektrickej energie. Takéto vnímanie spoľahlivosti dnes existuje v mnohých obciach, preto musí CRP nevyhnutne obsahovať hodnotenie spoľahlivosti poskytovania služieb a zdrojov IZS. Je potrebné zvážiť možné havarijné scenáre a vypracovať projekty na vybudovanie schém núdzového zásobovania teplom a vodou.

V dôsledku používania elektronických modelov vo forme tabuliek a grafov môžeme vidieť fázy realizácie projektu: príjem peňazí, množstvo práce, načasovanie implementácie atď. Všetko sa dá naplánovať a zvládnuť. A ak sa ukáže, že požiadavky obce sú také veľké, že sa nedajú zrealizovať za 3-5 rokov, tak je možné vytvoriť program aj na 7 aj 9 rokov. To všetko však možno pochopiť iba analýzou už existujúceho elektronického modelu.

Veľmi dôležitou otázkou pre obec je zrušenie hospodárskeho riadenia. Vyžiada si to vytvorenie mestskej pokladnice, pozostávajúcej zo sietí a infraštruktúry, ktorá prejde do správy súkromných spoločností. S PKR súvisí aj tvorba pokladnice obce, tvorba príjmovej stránky jej rozpočtu.

Ďalšou dôležitou súčasťou PKR je vypracovanie dlhodobých tarifných projektov a hodnotenie efektívnosti investícií. Takéto precedensy už existujú. V minulom roku FTS stanovila trojročné tarify pre SUE „Vodokanal Petrohradu“ v súvislosti s implementáciou programu spoločnosti a tento rok v regióne Kirov. pre organizácie zásobujúce teplom osobitné nariadenie FTS stanovuje trojročné tarify. Ale je dosť ťažké hovoriť o dlhodobom stanovení ciel zohľadňujúcich našu infláciu, berúc do úvahy našu kolísavú ekonomiku. Zároveň, ak sa príprava PKR uskutoční v plnom rozsahu, umožní to vyhnúť sa rizikám, ktoré sú vlastné koncepcii dlhodobých taríf, a preto získame tarifný proces, ktorý môže fungujú naozaj spoľahlivo.

PKR nevyhnutne zahŕňa hodnotenie dostupnosti bývania a komunálnych služieb a kúpyschopnosti obyvateľstva (obr. 4). Celý projekt je vyberaný iteratívnymi postupmi a logistickými zmenami tak, aby neprekročil minimálnu kúpyschopnosť obyvateľov bývania a komunálnych služieb.

RCC tiež zahŕňa:

■ logistika a integrované hodnotenie veľkosti investícií;

■ posudzovanie a optimalizácia použitia vlastných a vypožičaných prostriedkov na realizáciu projektov;

■ vyhodnotenie znižovania prevádzkových nákladov v procese implementácie projektu;

■ hodnotenie existujúcich a perspektívnych ukazovateľov a ukazovateľov výkonnosti QCD.

Regulácia interakcie

Regulačné orgány vytvorené v obciach sú povinné v prvom rade vypracovať predpisy pre svoju prácu, t.j. prísne predpisujú všetky vlastnosti ich interakcie s OCC. A ak napríklad OKC do výrobného programu nezaradilo činnosti súvisiace s terajšou prevádzkou, aby bola zabezpečená kvalitná nepretržitá dodávka služieb a v zimnom období došlo k havárii, tak je na vine jedine OKK. . Ak však organizácia do programu zahrnula všetky potrebné činnosti a regulačné orgány považovali činnosti za nevýznamné a niektoré z nich „vystrihli“, aby znížili náklady (napríklad motivujúc to potrebou značných výdavkov v súvislosti s blížiace sa voľby), potom je v tomto prípade na vine regulátor.regulácia. Všetky zmeny však musia byť zaznamenané písomne ​​a všetky tieto záležitosti musia byť zohľadnené v pravidlách angažovanosti.

Medzi primárnymi nádormi obličiek je potrebné rozlišovať

• karcinóm obličkových buniek (RCC) vyvíjajúci sa z epitelu tubulov a zberných kanálikov obličiek a
• zhubné nádory zberného systému obličiek (obličková panvička a kalichy) reprezentovaný najmä karcinómom prechodných buniek.

Renálny bunkový karcinóm (RCC) predstavuje približne 2-3% všetkých malígnych novotvarov. Muži ochorejú 1,5-krát častejšie ako ženy. RCC sa tiež s väčšou pravdepodobnosťou rozvinie u mestského obyvateľstva ako u vidieckeho obyvateľstva. RCC sa vyskytuje prevažne u ľudí vo veku 50 až 70 rokov, ale môže sa vyskytnúť aj u dospievajúcich a malých detí.

Výskyt RCC vo svete postupne narastá, tento rast je približne 1,5-5,9 % ročne. Okrem toho vo väčšine krajín sveta dochádza k miernemu zvýšeniu prežitia v tejto patológii. Predpokladá sa, že hlavným dôvodom nárastu počtu prípadov a zlepšenia prognózy RCC je rozšírené používanie ultrazvukových diagnostických metód, ktoré sa pozorovalo v posledných desaťročiach. To vedie k včasnej detekcii asymptomatických foriem RCC. V súčasnosti je 25-40% všetkých prípadov RCC objavených náhodne. Napriek tomu asi 25 % pacientov má metastázy už pri počiatočnej prezentácii a po chirurgickej liečbe lokalizovaných a lokálne pokročilých foriem renálneho karcinómu sa u polovice pacientov vyvinú vzdialené metastázy.

rakovina obličiek bol prvýkrát opísaný G. Konigom v roku 1826. Následne v roku 1855 Robin (SR Robin) a v roku 1867 W. Waldeyer dospeli k záveru, že zdrojom RCC je epitel tubulov obličky. V roku 1883 P. Grawitz, ktorý si všimol, že bunky RCC bohaté na lipidy sú podobné bunkám nadobličiek, dospel k záveru, že nádory obličiek pochádzajú zo zvyškov tkaniva nadobličiek. Tento zásadne nesprávny predpoklad viedol k použitiu termínu "hypernefróma" na označenie týchto nádorov. Synonymá pre RCC sú navyše „Gravitzov tumor“ a „renálny adenokarcinóm“.

Charakteristické črty RCC z iných zhubných nádorov - nepredvídateľný priebeh, častý rozvoj paraneoplastických syndrómov, rezistencia na ožarovanie a chemoterapiu a možnosť expozície imunoterapii. Pri RCC sú popisované prípady dlhého, desiatky rokov stabilného priebehu metastatického procesu, relatívne často sú pozorované prípady spontánnej regresie metastáz bez akejkoľvek liečby.

Etiológia a patogenéza

Identifikovalo sa veľké množstvo potenciálnych etiologických faktorov, ktoré prispievajú k výskytu RCC (vírusové infekcie, chemické a priemyselné riziká, stravovacie návyky). Epidemiologické štúdie však nepreukázali významný vplyv týchto faktorov na RCC. Jedným z najviac overených rizikových faktorov RCC je fajčenie tabaku.

Fajčiari majú 1,4-2,3-krát vyššie riziko vzniku renálneho karcinómu (RCC) ako nefajčiari. Obezita, najmä u žien, a zneužívanie fenacetínových analgetík sú spojené so zvýšeným výskytom RCC. S ohľadom na vplyv faktorov z povolania je riziko tohto ochorenia zvýšené u pracovníkov hutníckeho priemyslu, kožiarskeho priemyslu a pracujúcich s azbestom a kadmiom.

Je potrebné zdôrazniť, že vplyv vyššie uvedených faktorov nie je príliš veľký a neprejavuje sa vo všetkých štúdiách. U pacientov s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek, ktorí sú dlhodobo na chronickej hemodialýze, v 35 – 47 % prípadov dochádza k cystickej degenerácii obličiek. V epiteli lemujúcom tieto cysty sa renálny bunkový karcinóm (RCC) vyvíja asi 30-krát častejšie ako u zdravých ľudí. Okrem toho sú známe genetické faktory vzniku RCC, ktoré sa prejavujú v prípadoch familiárnej rakoviny obličiek. Tieto zahŕňajú von Hippel-Lindauov syndróm, familiárny papilárny karcinóm obličiek a familiárny RCC z jasných buniek. V týchto prípadoch je charakteristický rozvoj ochorenia v mladom veku, bilaterálne poškodenie obličiek a multicentrický rast nádoru. Pri štúdiu prvých dvoch foriem familiárnej rakoviny obličiek bola objasnená úloha genetických faktorov vo vývoji RCC.

Von Hippel-Lindauov syndróm (FGL) je najbežnejšou formou familiárneho RCC, zdedeného autozomálne dominantným spôsobom. Typickými prejavmi tohto syndrómu je vznik jednobunkového variantu RCC, cysty obličiek, feochromocytóm, angiómy sietnice, hemangioblastómy mozgu a miechy, cysty a rakovina pankreasu. Genetické štúdie ukázali, že príčinou tohto ochorenia je mutácia génu lokalizovaného na krátkom ramene 3. chromozómu. Ukázalo sa, že detegovaný gén FGL patrí do skupiny supresorových génov a kóduje syntézu intracelulárneho proteínu, ktorý hrá dôležitú úlohu v regulácii bunkovej odpovede na rôzne poškodzujúce faktory, ako je hypoxia a hladovanie. Ukázalo sa, že mutácia génu FGL je prítomná v 25 % sporadických RCC s jasnými bunkami.

Familiárna papilárna rakovina obličiek nie je spojená s mutáciou génu FGL. Štúdie vykonané v Národnom onkologickom inštitúte v USA ukázali, že za túto formu rakoviny obličiek je zodpovedná aktivácia protoonkogénu MET, ktorý sa nachádza na dlhom ramene 7. chromozómu. Rovnaké zmeny sa pozorujú v prípadoch sporadického papilárneho RCC.

patologická anatómia

Makroskopicky nádory obličiek najčastejšie majú zaoblený tvar a veľkosti od niekoľkých milimetrov do desiatok centimetrov, niekedy zaberajú polovicu brušnej dutiny. Dezintegrácia a cystická degenerácia nádoru sa pozoruje v 10-25% prípadov, v 10-20% prípadov sa v nádore zistia kalcifikácie, lokalizované v hrúbke nádoru, na rozdiel od cýst, kde sú kalcifikáty lokalizované na periférie. Nádory obličky zvyčajne rastú pomaly, stláčajú okolitý parenchým, čo vedie k vytvoreniu pseudokapsuly a naťahovaniu fibrózneho puzdra obličky. Klíčenie kapsuly obličiek naznačuje nepriaznivejšiu prognózu a odráža agresívnu povahu nádoru.

Gerotova fascia je pri RCC veľmi zriedkavá, iba v prípadoch vysoko malígnych nádorov. V tomto prípade môže nádor prerásť do bedrových svalov, susedných orgánov (pečeň, slezina, pankreas, črevá), tiel stavcov a bočnej steny brucha. Jedinečnou črtou rakoviny obličiek je jej tendencia šíriť sa cez veľké žily vo forme nádorového trombu, ktorý sa pozoruje v 10% prípadov. Nádorový trombus zvyčajne vypĺňa lúmen žily bez toho, aby prerástol do jej steny (plávajúci trombus), šíri sa pozdĺž krvného toku z obličkovej žily do dolnej dutej žily a môže dosiahnuť pravé srdce a dokonca aj pľúcnu tepnu. Obojstranné nádory obličiek sa vyskytujú v 2-4% prípadov. U 10-20% pacientov s RCC je zaznamenaný multicentrický rast nádoru, najčastejšie s papilárnym histologickým variantom a dedičnými formami rakoviny obličiek.

V roku 1993 bola predchádzajúca klasifikácia RCC, ktorá rozdeľovala nádory na štyri typy – číre bunky, granulárne bunky (tmavé bunky), tubulopapilárne a vretenovité (sarkomatózne), nahradená novou klasifikáciou založenou na úspechoch molekulárno-genetických štúdií a tzv. štúdium dedičných foriem RKC.

Podľa moderných názorov existuje päť typov rakoviny obličiek:

1. čistá bunka (typická),
2. papilárne,
3. chromofób,
4. zber rakoviny potrubia a
5. nezaradené RCC.

Sarkomatózna rakovina obličiek je slabo diferencovaný variant iných histologických typov.

Možnosti rakoviny obličiek

Jasnobunková (typická) rakovina obličiek

Jasnobunková (typická) rakovina obličiek predstavuje 70-80% všetkých RCC. Na reze majú tieto nádory charakteristickú žltkastú farbu, ktorá odráža vysoký obsah lipidov v ich bunkách. Tieto nádory sú bohaté na krvné cievy (hypervaskulárne). Pri tomto variante rakoviny obličiek sa v genotype nádorových buniek zisťuje patológia 3. chromozómu alebo mutácia génu FGL.

Papilárny renálny bunkový karcinóm (RCC)

Papilárny RCC sa vyskytuje v 10-15% prípadov. Prognóza tejto formy RCC je relatívne priaznivá. V minulosti boli malé papilárne nádory obličiek často klasifikované ako obličkové adenómy. Tieto nádory sa vyznačujú multicentrickým rastom (až 40 %) a zlým prekrvením (hypovaskulárny obraz na angiograme). Častými genetickými poruchami pri tejto forme rakoviny obličiek sú trizómia 7. a 17. chromozómu, strata chromozómu Υ a aktivácia protoonkogénu MET na 7. chromozóme.

Chromofóbny renálny bunkový karcinóm (RCC)

Zdá sa, že chromofóbny RCC sa vyvíja z kortikálnej oblasti zberných kanálikov. Tento variant RCC sa vyskytuje v 4-5% prípadov. Elektrónová mikroskopia v cytoplazme buniek odhaľuje mnohé vezikuly obsahujúce mukopolysacharidy, vďaka čomu sú nádorové bunky chromofóbne. Prognostická hodnota tohto variantu RCC ešte nebola presne stanovená.

Zhromažďovanie rakoviny potrubia

Rakovina zberných kanálikov (Bellini) sa vyskytuje u menej ako 1 % všetkých RCC, prevažne v mladom veku. Tieto nádory sa vyvíjajú z medully obličky a sú často diagnostikované v pokročilých štádiách. Nádory sa ťažko liečia, a preto je prognóza tejto formy RCC nepriaznivá.

Nezaraditeľné prípady rakoviny obličiek

Neklasifikované prípady rakoviny obličiek, ktoré nemožno priradiť k žiadnemu typu, predstavujú varianty RCC, ktoré ešte neboli študované. Najčastejšími benígnymi nádormi obličiek sú onkocytóm, adenóm a angiomyolipóm obličky.

Onkocytóm (eozinofilný adenóm) obličiek

Onkocytóm (eozinofilný adenóm) obličiek predstavuje 3 až 7 % všetkých nádorov obličiek. Onkocytóm je okrúhly, dobre ohraničený nádor, mikroskopicky pozostávajúci z eozinofilných buniek v dôsledku vysokého obsahu mitochondrií. V strede nádoru sa často nachádza hviezdicovitá jazva a angiografia odhalí radiálny priebeh tepien v nádore, takže vyzerá ako lúčovité koleso. Napriek dobrej prognóze a benígnemu priebehu onkocytómu sa niekedy zaznamenávajú bunkové atypie a klíčenie kapsuly obličiek. Bohužiaľ neexistujú žiadne spoľahlivé metódy na diagnostiku onkocytómu pred operáciou, takže väčšina urológov pri podozrení na túto chorobu dodržiava agresívnu chirurgickú taktiku.

Malé adenómy obličiek

Malé adenómy obličiek sa nachádzajú pri pitve v 7-23% prípadov. Adenómy sú najčastejšie malé, dobre ohraničené, homogénne v bunkových charakteristikách, s papilárnou alebo tubulopapilárnou štruktúrou. V súčasnosti väčšina morfológov súhlasí s tým, že neexistujú žiadne spoľahlivé morfologické a imunohistochemické kritériá na jasné rozlíšenie medzi adenómom a rakovinou obličiek. Predtým sa verilo, že kritériom pre nezhubný nádor je jeho veľkosť menšia ako 3 cm, ale neskôr sa ukázalo, že až 5 % takýchto nádorov môže metastázovať. Diagnóza renálneho adenómu je teda v súčasnosti kontroverzná. Väčšina odborníkov súhlasí s tým, že akýkoľvek solídny epiteliálny nádor obličky je potenciálne malígny a u kompenzovaných pacientov by sa mal liečiť chirurgicky.

Angiomyolipóm (AMJI) obličiek

Angiomyolipóm (AMJI) obličiek je nezhubný nádor pozostávajúci zo zrelého tukového tkaniva, tkaniva hladkého svalstva a krvných ciev. AML sa vyskytuje u 0,3 % populácie, častejšie u žien. V 20 % prípadov sa AML zistí u pacientov s tuberóznou sklerózou, dedičným ochorením charakterizovaným demenciou, epilepsiou, adenómami mazových žliaz a častým rozvojom mnohopočetnej AML obličiek. AML má charakteristický röntgenový obraz, ktorý spočíva v prítomnosti oblastí s hustotou tuku v nádore na CT. Tento vzorec je takmer patognomický pre AML, hoci tukové tkanivo bolo v niekoľkých prípadoch opísané aj pri rakovine obličiek. Na ultrazvuku je nádor hyperechogénny a dáva akustický tieň. Priebeh AML je benígny, charakterizovaný pomalým rastom. Môže sa však skomplikovať spontánnym prasknutím nádoru a retroperitoneálnym krvácaním, ktoré v niektorých prípadoch vedie ku hemoragickému šoku a smrti. Pre určenie indikácií na liečbu AML je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že malé nádory (menej ako 4 cm v najväčšom rozmere) rastú pomaly a zriedkavo vedú ku krvácaniu, zatiaľ čo nádory väčšie ako 4 cm rastú rýchlejšie, často majú vysoký riziko komplikácií. Preto je u pacientov s AML väčšou ako 4 cm v najväčšom rozmere vhodné ponúknuť resekciu tumoru a pri menších tumoroch sa odporúča sledovanie. Pri plánovaní operácie by sa mal uprednostniť prístup zachovávajúci orgán.

Klinický obraz

Lokalizácia nádoru v retroperitoneálnom priestore, neprístupnom pre palpáciu a schopnom pojať veľké množstvo tkaniva, vedie k tomu, že symptómy spojené s lokálnym rastom nádoru sa vyskytujú, keď nádor dosiahne veľkú veľkosť.

Pred objavením sa zobrazovacích techník v medicíne bolo možné predpokladať diagnózu RCC na základe klasickej triády symptómov:

• bolesť chrbta,
• makrohematúria,
• prítomnosť hmatateľného nádoru.

Všetky tieto príznaky poukazujú na pokročilé štádium RCC a sú dnes zriedkavé. Častejšie sa určujú jednotlivé príznaky, ktoré tvoria klasickú triádu. Väčšina nádorov je teraz objavená náhodne na ultrazvuku, zvyčajne pre nešpecifické ťažkosti. Všetky príznaky RCC možno rozdeliť na symptómy spojené s lokálnym rastom, metastatickou léziou a paraneoplastikou. Najčastejšie sa pozoruje hrubá hematúria, ktorá sa môže objaviť na pozadí úplnej pohody.

Mechanizmus hematúrie je spojený s klíčením nádoru v kavitárnom systéme obličiek a deštrukciou krvných ciev. Často po hematúrii v oblasti obličiek dochádza k akútnej bolesti v dôsledku upchatia močovodu krvnými zrazeninami, ktoré zmiznú po vylúčení krvných zrazenín podobných červom močom. Takýto prejav ochorenia vo forme hematúrie, komplikovanej renálnou kolikou, umožňuje zistiť, z ktorej strany je oblička postihnutá.

Charakteristické znaky hematúrie pri karcinóme obličkových buniek sú:

• náhly štart,
• hojnosť,
• prerušovaný charakter
• často bezbolestné,
• prítomnosť zrazenín (najčastejšie v tvare červa),
• výskyt syndrómu ostrej bolesti po hematúrii.

Bolesť krížov je druhým najčastejším príznakom rakoviny obličiek. Bolesť môže mať tupú povahu, ktorá je spojená s naťahovaním vláknitej kapsuly obličiek alebo stláčaním bedrového nervového plexu nádorom. Akútna bolesť krížov vo forme obličkovej koliky je zvyčajne spojená s krvácaním do obličkovej panvičky a tvorbou zrazenín, ktoré bránia odtoku moču. Treba poznamenať, že pri urolitiáze možno makrohematúriu pozorovať po nástupe bolesti, pri nádoroch obličiek makrohematúriu zvyčajne predchádza obličkovej kolike. Najvzácnejším a najnovším príznakom klasickej triády je hmatateľný nádor, ktorý je charakteristický aj pre rozšírený nádorový proces. Lokálny rast nádoru, ktorý vedie ku kompresii testikulárnej žily alebo poškodenie obličkovej žily nádorovým trombom, môže viesť k rozvoju varikokély na strane lézie. Porážka IVC nádorovým trombom prispieva k edému dolných končatín, ale je to zriedkavé, pretože kolaterálny odtok krvi má spravidla čas na rozvoj.

Často sa rakovina obličiek zistí u pacientov, ktorí hľadajú pomoc pre symptómy spojené s vývojom metastáz. Takže s masívnou léziou retroperitoneálnych lymfatických uzlín možno pozorovať lymfostázu na dolných končatinách. U pacientov s RCC dochádza k nárastu supraklavikulárnych lymfatických uzlín, bolestiam kostí, patologickým zlomeninám, neurologickým poruchám s poškodením mozgu.

RCC sa vyznačuje vysokým výskytom rôznych paraneoplastických syndrómov, čo dáva dôvod nazývať rakovinu obličiek „terapeutickým nádorom“. Nádory obličiek môžu produkovať veľké množstvo renínu, erytropoetínu, 1,25-dihydroxycholekalcitriolu (vitamín D3), prostaglandínov, ľudského choriogonadotropínu, inzulínu, rôznych cytokínov a iných látok, ktoré môžu viesť k takým javom, ako je hyperkalcémia, hypertermia, erytrocytóza, hypertenzia, anémia, kachexia, neuropatia, zrýchlená ESR, koagulopatia a dysfunkcia pečene nesúvisiaca s jej metastatickou léziou (Staufferov syndróm). Všetky tieto stavy sú zastavené po radikálnom odstránení nádoru. Návrat týchto symptómov spravidla naznačuje recidívu choroby alebo vývoj vzdialených metastáz.

Diagnóza karcinómu obličkových buniek (RCC)

K úlohám vyšetrenia pacienta s podozrením na karcinóm z obličkových buniek (RCC) patrí rádiologické potvrdenie diagnózy karcinómu obličky, posúdenie rozsahu tumoru a v prípade plánovania chirurgickej liečby posúdenie funkcie obličkových buniek. kontralaterálna oblička. Program vyšetrenia zahŕňa stanovenie množstva laboratórnych parametrov, využitie ultrazvukových, röntgenových a rádioizotopových zobrazovacích metód a v ojedinelých prípadoch aj punkčnú biopsiu nádoru.

Z laboratórnych parametrov pri vyšetrovaní pacienta s RCC sú najdôležitejšie hladina kreatinínu v krvi, odrážajúca celkovú funkciu obličiek; hladina alkalickej fosfatázy, ktorá sa zvyšuje pri prítomnosti metastáz v pečeni a kostiach skeletu a hladina vápnika v krvi, ktorá sa často zvyšuje s RCC a spôsobuje rozvoj paraneoplastického syndrómu, ktorý komplikuje priebeh ochorenia. choroba.

Väčšina nádorov obličiek sa zistí ultrazvukom, čo je skríning tejto patológie. Diagnóza je potvrdená abdominálnou počítačovou tomografiou so zvýšením bolusového kontrastu alebo bez neho. Ďalšie výskumné metódy (magnetická rezonancia, renálna angiografia, dolná venakavografia a biopsia nádoru) sa pre obmedzené indikácie používajú pomerne zriedkavo.

Kontrastné CT je najvhodnejšie na posúdenie lokálneho rozsahu nádoru, stavu regionálnych lymfatických uzlín, venózneho systému a brušných orgánov. Stav pľúc sa hodnotí röntgenom hrudníka. Scintigrafia kostí, rádiografia kostí kostry, CT mozgu sa vykonávajú podľa indikácií za prítomnosti symptómov charakteristických pre možnú léziu týchto orgánov.

Prítomnosť kontralaterálnej funkcie obličiek sa dá zistiť pomocou kontrastného CT, prípadne sa na tento účel používa vylučovacia urografia alebo rádioizotopová renografia.

Vylučovacia urografia

Vylučovacia urografia bola široko používaná na diagnostiku rakoviny obličiek v časoch pred rozšíreným používaním ultrazvuku a CT. Známky nádoru obličiek sú zvýšenie tieňa obličky, jej rotácia a posunutie nádorom, deformácia panvového systému a amputácia kalichov. Diagnostický význam takýchto príznakov je nedostatočný, pretože sa pozorujú iba pri veľkých nádoroch a môžu sa vyskytnúť aj pri benígnej patológii. V súčasnosti má vylučovacia urografia najväčší význam ako metóda hodnotenia funkcie kontralaterálnej obličky.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk)

Ultrasonografia (ultrazvuk) sa v súčasnosti široko používa ako skríningová metóda pri podozrení na nádory obličiek alebo na nešpecifické bolesti krížov. Výhodou tejto výskumnej metódy je jej nízka cena, dostupnosť, neinvazívnosť a absencia radiačnej záťaže. Ultrazvuk dokáže jednoznačne odlíšiť jednoduchú obličkovú cystu od solídneho nádoru alebo podozrivého útvaru, ktorý si vyžaduje ďalšie vyšetrenie pomocou CT. Charakteristickými echografickými znakmi malígneho novotvaru obličiek sú nerovnomernosť kontúr tvorby nádoru, znížená echogenicita, heterogenita štruktúry v dôsledku prítomnosti cystických oblastí a kalcifikácií. Často s veľkými veľkosťami nádoru sa v jeho strede nachádza hypoechogénna oblasť, ktorá je zónou nekrózy. Cystické nádory môžu mať hrubé, nepravidelne tvarované steny a echo-husté uzliny rôznych veľkostí v stenách cysty. Ultrazvuk sa považuje za menej spoľahlivý ako CT, pretože vizualizácia nádoru môže byť obtiažna kvôli skríningu rebrami alebo u obéznych pacientov, ktorých retroperitoneálne lymfatické uzliny sú často zle vizualizované kvôli črevným plynom. Okrem toho výsledky štúdie do značnej miery závisia od kvalifikácie lekára vykonávajúceho ultrazvuk. Pomocou ultrazvuku je dobre vizualizovaná dolná dutá žila a pravé srdce, čo umožňuje spoľahlivo určiť hornú hranicu nádorového trombu pri RCC.

Počítačová tomografia (CT)

Počítačová tomografia (CT) je v súčasnosti metódou voľby na diagnostiku a staging RCC. CT umožňuje diferenciáciu rakoviny obličiek a angiomyolipómov na základe detekcie oblastí s hustotou tuku v nádore. Použitie bolusu kontrastnej látky pomáha odlíšiť rakovinu obličiek od zložitých cýst. Okrem toho vám CT umožňuje posúdiť stav retroperitoneálnych lymfatických uzlín, obličkovej a dolnej dutej žily, pečene, nadobličiek, pľúc a mediastína. V natívnej, nekontrastnej štúdii sú nádory vizualizované ako objemová formácia pevnej hustoty s heterogénnou štruktúrou a oblasťami hustoty kvapaliny (dezintegrácia) a kalcifikácie v strede nádoru. Vyhodnotenie hmoty na CT si zvyčajne vyžaduje podanie kontrastnej látky. Po natívnom skenovaní a stanovení zóny sa intravenózne vstrekne 100-150 ml jódovej kontrastnej látky rýchlosťou 3 ml/s, po čom sa štúdia zopakuje. Súčasne dochádza k zväčšovaniu obrazu najskôr kortikálnej vrstvy obličky, potom mozgu a nakoniec naplnenia systému obličkovej panvičky kontrastom. Zosilnenie bolusového kontrastu vedie k nerovnomernému zosilneniu obrazu solídnych renálnych tumorov a ich jasnejšiemu ohraničeniu od okolitého renálneho parenchýmu, čo sa považuje za patognomické pre epiteliálne renálne tumory. Vzhľadom na zriedkavosť benígnych nádorov a nedostatok jasných kritérií na ich odlíšenie od rakoviny by sa za rakovinu obličiek mali považovať všetky pevné hmoty obličiek, ktorých hustota sa zvyšuje po intravenóznom podaní kontrastnej látky, pokiaľ sa po morfologickom overení nepreukáže opak.

Použitie helikálneho CT umožnilo získať jasnejší obraz nádoru. Táto metóda vám umožňuje vykonať štúdiu v krátkom čase a vyhnúť sa respiračným pohybom počas skenovania. Moderné počítačové programy umožňujú vykonať trojrozmernú rekonštrukciu obrazu, čo prispieva k lepšiemu plánovaniu priebehu resekcie obličky.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

Magnetická rezonancia (MRI) môže byť tiež použitá na diagnostiku a štádium nádorov obličiek. S príchodom kontrastných látok pre MRI sa táto štúdia stala približne ekvivalentnou CT z hľadiska diagnostických možností. MRI poskytuje najlepší obraz nádorového trombu v obličkovej a dolnej dutej žile. MRI so zvýšeným kontrastom sa môže použiť u pacientov, ktorí sú alergickí na jódové kontrastné látky alebo majú renálnu insuficienciu, pre ktorú je jódový kontrast kontraindikovaný. MRI je však drahšia, zložitejšia a časovo náročnejšia, čo obmedzuje jej použitie u pacientov s rakovinou obličiek.

Renálna angiografia

Renálna angiografia sa v súčasnosti používa len zriedka. Pred érou rozsiahleho rozvoja CT bola angiografia jednou z hlavných metód diagnostiky RCC. Klasickými príznakmi RCC boli hypervaskulárny charakter nádoru, veľké množstvo malých kľukatých ciev a arteriovenóznych skratov. V súčasnosti sa bolusovo kontrastné helikálne CT vyhýba tejto invazívnej štúdii, pretože poskytuje trojrozmernú rekonštrukciu renálnych ciev v arteriálnej fáze.

Perkutánna biopsia

Zriedkavo sa používa aj perkutánna biopsia nádoru pod vedením ultrazvuku alebo CT. Aj keď je biopsia obličiek zriedkavo komplikovaná krvácaním alebo disemináciou nádoru, tento postup nemožno použiť na rozlíšenie medzi malígnymi a benígnymi nádormi obličiek kvôli vysokej miere falošne negatívnych výsledkov pri RCC. Súčasnou indikáciou pre aspiračnú biopsiu obličkovej hmoty je podozrenie na absces alebo infikovanú obličkovú cystu. Trepanbiopsia sa vykonáva v prípadoch diferenciálnej diagnostiky rakoviny obličiek s metastatickými nádormi alebo lymfómom obličiek.

Klasifikácia

V súčasnosti platí klasifikácia ΤΝΜ.

ΤΝΜ-klasifikácia

Kategória ΤΝΜ je stanovená na základe fyzikálneho vyšetrenia a rádiologických diagnostických metód. Regionálne lymfatické uzliny sú retroperitoneálne lymfatické uzliny: lateroaortálne, preaortálne, retroaortálne, laterokaválne, prekaválne, retrokaválne, interaortakaválne, hilové lymfatické uzliny.

T - primárny nádor

TX - primárny nádor nemožno posúdiť.
T0 - žiadne údaje o primárnom nádore.
T1a - nádor nie väčší ako 4 cm v najväčšom rozmere, obmedzený na obličku.
Tib - Nádor väčší ako 4 cm, ale nie väčší ako 7 cm
meranie obmedzené na obličky.
T2 - nádor väčší ako 7 cm v najväčšom rozmere, obmedzený
obličky.
T3 - nádor sa šíri do veľkých žíl alebo zasahuje do nadobličiek alebo okolitých tkanív, ale nepresahuje Gerotovu fasciu.
T3a - nádorová invázia nadobličiek alebo pararenálneho tkaniva - do fascie Gerota.
T3b Nádor napáda renálnu žilu alebo inferior
vena cava pod bránicou.
T3c Nádor sa rozšíril do dolnej dutej žily vyššie
bránica.
Nádor T4 presahuje Gerotovu fasciu.

N - regionálne lymfatické uzliny

NX - regionálne lymfatické uzliny nemožno posúdiť.
N0 - žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.
N 1 - metastáza v jednej regionálnej lymfatickej uzline.
N2 - Metastázy vo viac ako jednej regionálnej lymfatickej sústave
uzol.

Μ - vzdialené metastázy

MX - Vzdialené metastázy nemožno posúdiť.
M0 - žiadne vzdialené metastázy.
M1 - vzdialené metastázy.

Patologická klasifikácia

V patohistologickej klasifikácii zodpovedajú kategórie pT, pN a pM kategóriám T, N a M. Pozn. Histologické vyšetrenie materiálu po regionálnej lymfadenektómii by malo zahŕňať 8 alebo viac lymfatických uzlín. Ak sú pri histologickom vyšetrení lymfatické uzliny bez metastáz, ale ich počet je menší ako 8, potom sú klasifikované ako pN0.

G - histopatologická diferenciácia

GX - stupeň diferenciácie nemožno posúdiť.
G1 je vysoko diferencovaný nádor.
G2 - stredne diferencovaný nádor.
G3 - zle diferencovaný nádor.
G4 - nediferencovaný nádor.

Zoskupenie podľa etáp

I. etapa T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Stupeň III T1 N1 M0
Stupeň III T2 N1 M0
Stupeň III T3 N0 N1 M0
Etapa IV T4 N0 N1 M0
Štádium IV Akékoľvek T N2 M0
Stupeň IV Ľubovoľný T Ľubovoľný N M1

2.1 ÚČEL PNEUMATICKÉHO KLINU

CAPTURE RCC-560

Účel komplexu

Komplex zariadení na prácu s rúrami je určený na skladanie, odskrutkovanie, uchytenie, skladovanie, podávanie a vysúvanie rúr. Tento komplex zahŕňa nasledujúce mechanizmy a zariadenia: rotor s valčekovou vložkou a pneumatickou klinovou rukoväťou PKR 560 M, pomocný navijak L V, automatický stacionárny vŕtací kľúč AKB-ZM2, pneumatický závesný kľúč PBK-4, kľúče stroja s pneumatickým lámače sviečok, PRS a prijímací mostík so stojanmi. Vŕtacie súpravy BU 2900/175 DEP a BU 2900/200 EPK-BM používajú dva typy rotorov: R-560 (obrázok 1) a R-360.

Účel a konštrukcia rotora R-560

Rotor je navrhnutý tak, aby prenášal rotáciu na kolónu vrtnej rúrky počas vŕtania, rybárskych operácií, aby absorboval reaktívny moment pri vŕtaní pomocou motorov na vŕtanie a aby podopieral hmotnosť rúrky na stole počas zakopnutia a chodu kolóny plášťa.

1, 13 - telo; 2, 18 - guľkové ložisko; 3 - tabuľka; 4 - koleso;

5 - valčeková vložka; 6 - valček; 7 - podlaha; 8 - ozubené koleso;

9 - plniace hrdlo; 10 - valčekové ložisko; 11, 24, 25 - tesnenie;

12 - hnací hriadeľ; 14 - tesniaci krúžok; 15 - korok;

16 - uzatvárací guľový ventil; 17, 19, 26, 30 - skrutka; 20 - bar;

21 - vložka; 22- kryty; 23 - matica; 27 - rukoväť; 28, 29 - šípka;

Obrázok 1. Rotor R-560

Skriňa rotora (obrázok 1) je hlavnou časťou, na ktorej sú namontované všetky ostatné časti. Vníma a prenáša na základňu vrtnej súpravy všetky zaťaženia, ktoré sa vyskytujú počas vŕtania a vypínania.

Záchytný klin pneumatický PKR-560

Uchopovacie rameno klinového pneumatického PKR-560 (obrázok 2) je priskrutkované k skrini rotora.

technické údaje

V rotore sú nainštalované pneumatické kliny, ktoré slúžia na zachytávanie rúr a zabraňujú ich otáčaniu. Pneumatické kliny môžu byť v dvoch verziách: s ručným sťahovaním pohonu alebo s mechanizovaným sťahovaním. Teleso je inštalované v otvore rotorového stola. Na vonkajšej strane má telo štyri zvislé drážky, ktoré slúžia ako vedenie pre vodiace tyče spojené s prstencom.

Vo vnútornom otvore tela sú inštalované vložky s centralizátorom, čo sú zásuvky pre kliny. Kliny, zavesené na držiakoch, sú pripevnené ako posledné k horným koncom vodiacich tyčí. Na vnútornom povrchu vložiek sú naklonené roviny, ktoré slúžia ako vodidlá pri pohybe klinov a ako opora pri uchopení potrubia. Kliny sú vybavené zúbkovanými lisovníkmi, ktoré zabezpečujú bezpečné uchytenie rúrok. V každom kline sú nainštalované tri matrice a stredná matrica má pozdĺžny a priečny zárez a horná a spodná má iba priečny zárez.

Riadiaci valec je namontovaný na otočnej konzole pripevnenej k rotoru. Na konzole je pneumatický valec upevnený oskou. Na konzole ovládacieho valca je namontovaná páka, ktorej dlhý koniec je spojený s prstencom pomocou valčekov a krátky koniec je spojený s pneumatickým valcom. Pomocou valca a páky sa krúžok s tyčou a klinmi zdvíha alebo spúšťa. Pneumatický valec je ovládaný regulačným ventilom.

I - pod podlahou vrtnej súpravy; II - do prijímača vrtnej súpravy

5 - držiak ovládacieho valca; 6 - ovládací valec;

7 - pomocná otočná konzola; 8 - páka; 9 - os; 10 - krúžok;

11 - stabilizátor; 12 - klin; 13 - držiak

Obrázok 2. Klinové drapákové pneumatické RCC 560 M-OR

Inštaláciu pneumatického chápadla na rotor je možné vykonať, ak úroveň povrchu rotorového stola nestúpne nad podlahu vrtnej súpravy o viac ako 500 mm a nosníky rotora sú od seba posunuté na veľkosť viac ako 780 mm. Inštalácia klinovej rukoväte musí byť vykonaná s inštaláciou konzoly s pneumatickým valcom a pákou. Skontrolujte voľný pohyb pneumatického valca na držiaku. Držiak s pneumatickým valcom sa stiahne do krajnej ľavej polohy a zafixuje sa osou. Potom sa do otvoru rotora nainštaluje kryt s vodiacimi tyčami a krúžkom. Držiak valca sa posunie do prednej polohy, čím sa zabezpečí, že valčeky páky zapadnú do drážky krúžku. Pripojte vzduchové hadice. Vodiace tyče sú zdvihnuté do hornej polohy a na nich sú inštalované kliny. Po inštalácii všetkých štyroch klinov sa vykoná skúšobné zdvíhanie a spúšťanie. Otáčaním drieku ovládacieho valca sa kliny vo zdvihnutej polohe nastavia vertikálne tak, aby zúbkovaný povrch bol rovnobežný s rúrkou, ktorá sa má uchopiť.