3 erytrocyty v zornom poli); Už prítomnosť 5 ml. krv v 1 litri moču je viditeľná "voľným" okom - núdzová situácia pre pacienta. Hematúria ako skutočná lekárska pohotovosť" title="(!JAZYK:TYPY HEMATÚRIE: hrubá hematúria (krvné zrazeniny) a mikrohematúria (>3 červené krvinky na zorné pole); Už prítomnosť 5 ml krvi v 1 litri moču je viditeľná "voľným" okom núdzová situácia pre pacienta Hematúria ako skutočná núdzová situácia pre lekára" class="link_thumb"> 3 !} TYPY HEMATÚRIE: hrubá hematúria (krvné zrazeniny) a mikrohematúria (>3 červené krvinky na zorné pole); Už prítomnosť 5 ml. krv v 1 litri moču je viditeľná "voľným" okom - núdzová situácia pre pacienta. Hematúria ako skutočná núdzová situácia pre lekára: - tamponáda močového mechúra s krvnými zrazeninami; - obličková kolika s obštrukciou močovodu krvnou zrazeninou; - anémia a erytrocyty hemoglobínu 3 v zornom poli); Už prítomnosť 5 ml. krv v 1 litri moču je viditeľná "voľným" okom - núdzová situácia pre pacienta. Hematúria ako skutočná núdzová situácia pre lekára"\u003e 3 červené krvinky v zornom poli); Už prítomnosť 5 ml krvi v 1 litri moču je pre pacienta viditeľná "voľným "okom. Hematúria , ako skutočná pohotovosť pre lekára: krvné zrazeniny; - obličková kolika s obštrukciou močovodu krvnou zrazeninou; - anémia a hemoglobín 3 erytrocyty v zornom poli); už prítomnosť 5 ml krvi v 1 litri moč je možné vidieť „voľným" okom, čo je pre pacienta núdzová situácia. Hematúria ako skutočná núdzová situácia pre lekára" title="(!LANG:HEMATURIA TYPY: makrohematúria (krvné zrazeniny) a mikrohematúria (>3 erytrocyty na pole pohľad); Už prítomnosť 5 ml krvi v 1 litri moču je viditeľná „voľným“ okom pre pacienta. Hematúria ako skutočná núdza pre lekára"> title="TYPY HEMATÚRIE: hrubá hematúria (krvné zrazeniny) a mikrohematúria (>3 červené krvinky na zorné pole); Už prítomnosť 5 ml. krv v 1 litri moču je viditeľná "voľným" okom - núdzová situácia pre pacienta. Hematúria ako skutočná lekárska pohotovosť">!}

Pacienti s „červeným močom“ často končia v pohotovostných a pohotovostných nemocniciach, ale spravidla nejde o skutočnú pohotovosť a vyžaduje si potvrdenie odberom moču katétrom! Diferenciálna diagnostika: - krvácanie z pohlavného traktu u žien; - hemoglobinúria; - myoglobinúria; - požitie potravy a liekov na farbenie moču.

PRÍČINY HEMATÚRIE Glomerulárna hematúria (NEFROLOGICKÝ PACIENT) nefritída? dysmorfné erytrocyty (deformované pri prechode cez glomeruly), sprevádzané cylindúriou erytrocytov a proteinúriou. Neglomerulárna hematúria (UROLOGICKÝ PACIENT) môže byť spôsobená akýmkoľvek urologickým ochorením. Erytrocyty nie sú deformované, nie sú žiadne odliatky erytrocytov a proteinúria.

UROLOGICKÉ PRÍČINY HEMATÚRIE 1. Onkologické ochorenia (nádor obličky, močového mechúra, močovodu, panvy, rakovina prostaty); 2. Krvácanie zo žíl hyperplázie prostaty; 3. Urolitiáza; 4. Poranenie orgánov MPS; 5. Cudzie telesá; 6. Infekcie močového systému.

ANÚRIA 1. SEKRÉCIA (prerenálna alebo renálna) úplné zastavenie tvorby moču v obličkách (NEUROLOGICKÉ); 2. EXEKREČNÁ (postrenálna) úplná obštrukcia jedného alebo oboch močovodov a žiadny moč v močovom mechúre. Predĺžená obštrukcia je postrenálne akútne zlyhanie obličiek, ktoré má vážne život ohrozujúce následky: hyperkaliémiu (príčina smrti), preťaženie cievneho riečiska tekutinami a edematózny syndróm.

POSTRENÁLNA ANÚRIA D/D s OZM: moč. bublina nie je prehmataná a nie je určená perkusiou. Potvrdenie diagnózy pri katetrizácii alebo ultrazvuku, zvýšenie hladiny močoviny a kreatinínu v krvi. PRÍČINY - močovodový kameň jednej obličky alebo oboch močovodov súčasne; - iatrogénne poranenia (ligácia) močovodov; - iné dôvody. LIEČBA 1. Drenáž (PNS, umiestnenie stentu do močovodu)

500 ml) a odstránenie bolesti katetrizáciou a evakuáciou moču. Keď sa AUR zvyčajne evakuuje" title="(!LANG:DEFINÍCIA AUR je neschopnosť vymočiť sa, keď je močový mechúr plný. Základom diagnózy je prítomnosť veľkého množstva moču v močovom mechúre (> 500 ml.) A odstránenie bolesti katetrizáciou a evakuáciou moču.Pri AUR zvyčajne evakuovaný" class="link_thumb"> 18 !} DEFINÍCIA OZM – neschopnosť vymočiť sa, keď je močový mechúr plný. Základom diagnózy je prítomnosť veľkého množstva moču v močovom mechúre (> 500 ml.) a odstránenie bolesti katetrizáciou a evakuáciou moču. Pri OZM sa zvyčajne evakuuje ml. moč. Objem >800 ml. definovaná ako chronická retencia moču. 500 ml) a odstránenie bolesti katetrizáciou a evakuáciou moču. Pri AUR zvyčajne evakuujte > 500 ml.) a bolesť eliminujte katetrizáciou a evakuujte moč. Pri AUR sa zvyčajne evakuuje 500-800 ml moču. Objem > 800 ml je definovaný ako chronická retencia moču > 500 ml.) a eliminovať bolesť katetrizáciou a evakuáciou moču. Keď sa AUR zvyčajne evakuuje" title="(!LANG:DEFINÍCIA AUR je neschopnosť vymočiť sa, keď je močový mechúr plný. Základom diagnózy je prítomnosť veľkého množstva moču v močovom mechúre (> 500 ml.) A odstránenie bolesti katetrizáciou a evakuáciou moču.Pri AUR zvyčajne evakuovaný"> title="DEFINÍCIA OZM – neschopnosť vymočiť sa, keď je močový mechúr plný. Základom diagnózy je prítomnosť veľkého množstva moču v močovom mechúre (> 500 ml.) a odstránenie bolesti katetrizáciou a evakuáciou moču. Keď sa OZM zvyčajne evakuuje"> !}

PATOFYZIOLÓGIA 3 mechanizmy: - Zvýšený odpor v močovej rúre (infravezikálna obštrukcia); - nízky tlak v močovom mechúre (atónia alebo hypotenzia svaloviny močového mechúra); - Porušenie senzorickej alebo motorickej inervácie (neurogénny močový mechúr).

PRÍČINY U MUŽOV - BPH alebo rakovina prostaty, atrofia detruzora; - striktúra alebo kameň močovej trubice; - purulentná prostatitída alebo absces prostaty; - neurogénny močový mechúr. PROVOKUJÚCE RIZIKOVÉ FAKTORY: - anestetiká a anticholinergiká (napr. atropín) uvoľnenie močového mechúra; - sympatomimetiká, stres, operácie, hypotermia kŕč zvierača; - imobilizácia ležiaca poloha; - nadmerné požívanie alkoholu opuch prostaty.

TAKTIKA pri AUR na pozadí BPH: uretrálny katéter na 3 dni + per os selektívny α1 - adrenoblokátor (tamsulozín - OMNIK®, TULOZIN®). OPAKOVANÝ AUR opätovný pokus o katetrizáciu alebo chirurgickú liečbu (odstránenie BPH, zavedenie suprapubického katétra). Katéter ponechajte v močovej rúre > 3 dni. mužom sa neodporúča! 3 dni Neodporúča sa pre mužov!

PRÍČINY (VŠEOBECNÉ) U ŽENY AUR je menej častá. existujú znaky anatomickej štruktúry (žiadna prostata a krátka močová trubica). - neurogénny močový mechúr (diabetes mellitus, alkoholizmus atď...); - prolaps panvových orgánov: cystokéla, rektokéla, hysterokéla; - prasknutie / oddelenie močovej trubice od moču. bublina; - Nádory malej panvy s kompresiou močovej trubice.

OZM na pozadí CZM - počas katetrizácie sa evakuuje 1-2 litre moču - v krvi sa zvyšuje hladina močoviny a kreatinínu; - Ultrazvuk a vylučovací urogram odhaľujú ureterohydronefrózu (UGN). Taktika - inštalácia suprapubického katétra na 1-2 mesiace. a antibakteriálna, protizápalová terapia, liečba CRF.

POSTKATETERIZOVANÉ OBDOBIE PO CMM Obnovenie diurézy polyúrie vyžaduje obnovenie BCC (infúzia 0,9 % NaCL = strata tekutín ml.).

skrútenie semennej šnúry - náhla silná bolesť v miešku vyžarujúca do slabín; - predtým "prerušovaná" torzia, bolesť náhle zmizla; - teplota; - objektívne: semenník je edematózny, hustý, napätý, umiestnený vysoko a niekedy horizontálne v miešku, hyperémia miešku; - Ultrazvuk: nedostatok prietoku krvi v semenníku s Dopplerovým ultrazvukom; - Pravidlo "otvorenej knihy" - možnosť manuálneho "odvíjania" semenníka.

Torzia semennej šnúry s trvaním nekrózy >6 hodín, liečba: orchiektómia. LIEČBA do 6 hodín, so životaschopným semenníkom: orchopexia,. 6 hodín nekróza, liečba: orchiektómia. LIEČBA do 6 hodín, so životaschopným semenníkom: orchiopexia, "> 6 hodín nekróza, liečba: orchiektómia. LIEČBA do 6 hodín, so životaschopným semenníkom: orchiopexia,."> 6 hodín nekróza, liečba: orchiektómia. LIEČBA do 6 hodín, so životaschopným semenníkom: orchopexia,." title="(!LANG: Torzia semennej šnúry s trvaním nekrózy >6 hodín, liečba: orchiektómia. LIEČBA do 6 hodín, so životaschopným semenníkom: orchopexia,."> title="Torzia semennej šnúry s trvaním nekrózy >6 hodín, liečba: orchiektómia. LIEČBA do 6 hodín, so životaschopným semenníkom: orchopexia,."> !}

LIEČBA - pokoj na lôžku; - analgetiká; - antibiotiká (cefalosporíny, aminoglykozidy, fluorochinolóny); - ak sa zistí C. trachomatis - doxycyklín alebo makrolidy; - závesné na miešku; - v závažných prípadoch sepsa (KLA) glukokortikoidy. Komplikácie: tvorba abscesov, infarkt semenníkov, chronická bolesť, neplodnosť.

Krútenie príveskov Prívesky sú základy. - Prídavok semenníka (Morgagniho hydatída) - zvyšok Müllerovho (ženského) kanálika, má nohu a je náchylný na torziu, ktorá spôsobuje bolesť; - Pripojenie nadsemenníka - zvyšok Wolffiovho kanálika, má nohu. Rovnako ako hydatid sa môže skrútiť a spôsobiť ostrú bolesť.

BOLESTI V BEDROVEJ OBLASTI - väčšina lekárov je považovaná za "klasický symptóm" patológie obličiek alebo močovodov; - asi 50% pacientov s takýmto syndrómom bolesti KSD; - ostatných 50 % pacientov má „neurolitiázu“ a iné ochorenia; - pri úplne iných ochoreniach existujú podobné mechanizmy, ktoré vedú k bolestiam v driekovej oblasti.

PRÍČINY UROLÓGIE RENÁLNEJ KOLIKY: KSD, nádory a poranenia obličiek a močovodov, UTI (pyelonefritída, obličkový absces, paranefritída, pyonefróza), „akútny miešok“, obštrukcia UML. RENÁLNA KOLIKA SA MÔŽE SIMULOVAŤ TERAPIOU: infarkt myokardu, zápal pľúc. GYNEKOLÓGIA A Pôrodníctvo: torzia nohy alebo krvácanie do cysty, mimomaternicové tehotenstvo, adnexitída. INÉ NEUROLOGICKÉ PRÍČINY: - Akútne brucho, pásový opar, gastritída, divertikulitída, zápalové ochorenie čriev, zlomeniny rebier, PE. SYNDRÓM BOLESTI NA PRAVEJ STRANE: apendicitída, biliárna kolika, cholecystitída, hepatitída.

KLINIKA "OBLIČKOVEJ KOLIKY" - náhla neznesiteľná kŕčovitá bolesť; - lokalizácia v costovertebrálnom uhle; - ožarovanie "dole" v bruchu, bedrovej oblasti, miešku, penise, vnútri stehna; - vždy nepokojné správanie pacienta, pokusy zmierniť alebo zastaviť bolesť akýmikoľvek liekmi proti bolesti; - bolesť sa nezvyšuje pri pohybe (naopak, pri peritonitíde, mimomaternicovom tehotenstve, ischias); - Takmer vždy sú sprievodné príznaky: nevoľnosť, vracanie, poruchy močenia, hematúria.

INDIKÁCIE NA HOSPITALIZÁCIU PRE OBLIČKOVÚ KOLIKU Prvýkrát obličková kolika alebo nedostatok účinku medikamentóznej terapie; Akútne obštrukčné purulentné formy pyelonefritídy: pustulózna (apostematózna) pyelonefritída, karbunkul, obličkový absces, purulentná paranefritída; Anúria a obličková kolika v prítomnosti jednej obličky alebo kameňov v oboch močovodov.

LIEČBA PACIENTOV S RENÁLNOU KOLIKOU - s nejasnou diagnózou - vstupujú iba myotropické spazmolytiká (ale - shpa, papaverín, platifillin); - NSAID rýchle a účinné odstránenie syndrómu bolesti: DICLOFENAC 2,5% -3 ml. v / m. (na dlhodobú úľavu od bolesti čapíky 50 mg diklofenaku 2-3 krát denne); - iné analgetiká (tramadol, ketorolak); - v pochybných prípadoch: dynamické pozorovanie na chirurgickom oddelení na vylúčenie chirurgickej patológie; - vo veľmi zriedkavých prípadoch - narkotické analgetiká.

SPONTÁNNY VÝFUK KAMEŇOV V niektorých prípadoch sa pri malých kameňoch (3-4 mm) močovodu odporúča dynamické pozorovanie asi 1 mesiac. "pod rúškom" konzervatívnej terapie, bylinnej medicíny, "vodnej záťaže", fyzioterapie% kameňov 5 mm. pravdepodobnosť výtoku je malá (doporučuje sa URS - ureterorenoskopia alebo DLT - vzdialená litotrypsia kameňa).

Metódou voľby pri liečbe pacienta s ureterálnymi kameňmi a renálnou kolikou je ureterorenoskopia s kontaktnou litotrypsiou a ureterolithoextrakciou. URETERORENOSKOP zavedený do močovodu Ústia močovodov Močový mechúr Dolný kalich obličky Horný kalich obličky Panva Kameň v/3 močovodu zachytený v „koši“

38°C obštrukčná pyelonefritída, indikovaná: - IV infúzia a širokospektrálne antibakteriálne lieky; - so silnými bolesťami a teplotou počas niekoľkých dní" title="(!LANG: HORÚČKA S OBLINIČKOU KOLIKOU V prípade obličkovej koliky a teploty >38°C je obštrukčná pyelonefritída indikovaná: - IV infúzia a širokospektrálne antibakteriálne lieky; - s silná bolesť a teplota počas niekoľkých dní" class="link_thumb"> 60 !} HORÚČKA PRI OBLÍČKOVEJ KOLIKE Pri renálnej kolike a teplote >38°C je obštrukčná pyelonefritída indikovaná: - IV infúzia a širokospektrálne antibiotiká; - so silnou bolesťou a teplotou počas niekoľkých dní - drenáž (katetrizácia močovodu alebo nefrostómia); - pri absencii účinku drenáže, podozrení na hnisavé formy pyelonefritídy, perkutánnu punkciu abscesu alebo chirurgickú liečbu. 38°C obštrukčná pyelonefritída, indikovaná: - IV infúzia a širokospektrálne antibakteriálne lieky; - so silnou bolesťou a teplotou počas niekoľkých dní "\u003e 38 ° C obštrukčná pyelonefritída, ukazuje sa: - intravenózna infúzia a širokospektrálne antibakteriálne lieky; - so silnou bolesťou a teplotou počas niekoľkých dní - drenáž (katetrizácia močovodu alebo nefrostómia); - pri absencii účinku drenáže, podozrení na hnisavú formu pyelonefritídy, perkutánnej punkcii abscesu alebo chirurgickej liečbe. > 38 ° C obštrukčná pyelonefritída sa prejavuje: - so silnými bolesťami a teplotou počas niekoľkých dní" title="(!LANG: HORÚČKA S OBLINIČKOU KOLIKOU V prípade obličkovej koliky a teploty >38°C je obštrukčná pyelonefritída indikovaná: - IV infúzia a širokospektrálne antibakteriálne lieky; - s silná bolesť a teplota počas niekoľkých dní"> title="HORÚČKA PRI OBLÍČKOVEJ KOLIKE Pri renálnej kolike a teplote >38°C je obštrukčná pyelonefritída indikovaná: - IV infúzia a širokospektrálne antibiotiká; - so silnou bolesťou a teplotou počas niekoľkých dní"> !}

Kniha "Vybrané prednášky z urológie"

ISBN: 5-89481-626-2

Kniha obsahuje informácie o najpálčivejších problémoch modernej urológie, o ťažkostiach, ktoré vznikajú v procese diagnostiky a liečby. Značná pozornosť je venovaná všeobecným otázkam urológie, zápalom urogenitálneho systému, nádorom, urolitiáze a sexuálnym poruchám u mužov. Radiačné diagnostické metódy, princípy urogenitálnej rekonštrukcie pri exstrofii a epispádii, orgánovo zachovávajúce chirurgické zákroky pri rakovine obličiek, liečba metastatického a lokálne pokročilého karcinómu močového mechúra, chirurgická liečba erektilnej dysfunkcie u mužov, laparoskopická panvová lymfadenektómia pri rakovine prostaty a pod. zvážiť. Informácie uvedené v knihe pomôžu lekárovi zorientovať sa v zložitých prípadoch, s ktorými sa v urológii stretáva. Odporúča sa pre urológov, všeobecných lekárov, chirurgov, študentov medicíny.

Všeobecné otázky urológie

Sakrálna neuromodulácia pri liečbe neurogénnych porúch

močenie

Botulotoxín v liečbe funkčných porúch močenia

Radiačné diagnostické metódy v modernej urológii

Moderné metódy rádionuklidovej diagnostiky v urológii

Intrakavitárna ultrasonografia v diagnostike a liečbe ochorení obličiek a horných močových ciest

Moderné metódy kontinentálneho odklonu kožného moču

Princípy urogenitálnej rekonštrukcie pre epispádiu a exstrofiu u dospelých

Divertikula močového mechúra

Endoskopická liečba vezikoureterálneho refluxu u detí

hydronefróza

Reprodukčné a sexuálne zdravie chlapcov

Moderné princípy diagnostiky a liečby iatrogénnych poranení močovodu

Zápalové ochorenia genitourinárneho systému

Uretrálny katéter ako rizikový faktor pre rozvoj nozokomiálnej infekcie močových ciest

Urodynamika horných močových ciest pri pyelonefritíde

Vlastnosti použitia antimikrobiálnych látok pri liečbe infekcií močových ciest u detí

Ultrazvuková diagnostika zápalových ochorení prostaty a semenných vačkov

Moderné metódy liečby septických stavov v urológii

Ozónová terapia v urológii

Choroba urolitiázy

Čo je to externá litotrypsia rázovou vlnou?

Medikamentózna liečba a prevencia urolitiázy

Koralová nefrolitiáza

Moderné metódy chirurgickej liečby urolitiázy u detí

Chyby, nebezpečenstvá a komplikácie nefroureterolitotrypsie na diaľku rázovou vlnou

Externá nefrolitotripsia u pacientov s anomáliami vývoja obličiek, nefroptózou a po transplantácii obličky

Nádory genitourinárneho systému

Intersticiálna rádioterapia (brachyterapia) pre lokalizovaný karcinóm prostaty

Magnetická rezonancia v diagnostike rakoviny močového mechúra

Je možná liečba invazívnej rakoviny močového mechúra šetriaca orgány?

Kvalita života onkourologických pacientov po črevnej derivácii moču

Papilárne nádory horných močových ciest: endoskopické metódy diagnostiky a liečby

Operácia na zachovanie orgánov pri rakovine obličiek

Transuretrálna elektrochirurgia prostaty: včera, dnes, zajtra

Laserová operácia adenómu prostaty

Endoskopické metódy diagnostiky a liečby povrchovej rakoviny močového mechúra

Taktika liečby lokálne pokročilého a metastatického karcinómu močového mechúra, berúc do úvahy princípy medicíny založenej na dôkazoch

Laparoskopická panvová lymfadenektómia pre rakovinu prostaty

Choroby pohlavných orgánov, močovej trubice a sexuálne poruchy u mužov

Výber metódy chirurgickej intervencie pri Peyronieho chorobe

Niektoré aspekty komplexnej terapie vrodeného alebo získaného syndrómu "deformovaného penisu".

Endoskopická liečba uretrálnych striktúr

Uretroprostatický stenting v liečbe obštrukčných ochorení dolných močových ciest

Liečba inkontinencie moču u mužov s implantáciou umelého zvierača

močového mechúra

Fyziologické aspekty erekcie

Chirurgická liečba erektilnej dysfunkcie

Epidemiológia a farmakoterapia erektilnej dysfunkcie

Elefantiáza vonkajších genitálií

Prednášajúci poukazuje na najakútnejší problém včasnej renálnej substitučnej terapie pri ochorení obličiek. Uvádzajú sa metódy prevencie rozvoja chronického ochorenia obličiek. Vypovedá o metódach diagnostiky, hodnotení rizikových faktorov, ako aj o výbere adekvátnej terapie kardiovaskulárnych ochorení.

Poznámky lekára: Atónia močového mechúra u ženy

Vážení kolegovia, ponúkam vám klinický prípad na analýzu. 60 ročná pani, ktorá je u nás v ambulancii 16 rokov, bola u nás liečená niekoľkokrát - predtým bola u inej urologičky a teraz u mňa. Anamnéza: keď mala 3 mesiace, podstúpila operáciu krížovej kosti. Vo veku 10 rokov - zvyškový moč 300 ml, operácia: enterovesikoplexia. Celý život trpí inkontinenciou, nutkanie na močenie je slabé.

V júli minulého roku bola prijatá na kliniku s bolesťami v nadhrbe a horúčkou. Prehľadný obrázok ukazuje kamene močového mechúra, bilaterálnu hydroureteronefrózu. PCLS vpravo 48 mm, vľavo - 12 mm. Parenchým vpravo je stenčený na 12 mm. V močovom mechúre 400 ml zvyšku. Vedené na močovom katétri a Ciprofloxacín 500 mg počas 10 dní. Katéterom prechádzal moč s výraznou prímesou vločiek, hlienu a detritu. pH moču - 9,0

Vykonaná cystolitotripsia - kamene močového mechúra sú "vajcia" - mimo škrupiny urátov, vo vnútri - detritus. Sliznica močového mechúra sa doslova rozkladá a je odmietnutá. Podľa histológie - chronický aktívny zápal. V laboratóriu rozbory - kreatinin a urea v norme. Kamene boli rozdrvené, celkovo sa stav zlepšil. Prepustený Pred týždňom prichádza s pravostrannou renálnou kolikou, horúčkou, vracaním.

Podľa ultrazvuku - PCLS vpravo je 30 mm, vľavo je 25 mm. Zriedenie parenchýmu obojstranne až na 5-7 mm!!! Zvyškový moč opäť 400 ml. Kreatinín 198 mmol/l, močovina 14,3 mmol/l. pH moču 9,0 pri užívaní metionínu 6 tabliet denne. Opäť bol zavedený katéter a predpísaný Ciprofloxacin 500. Po 3 dňoch výrazné zlepšenie zdravotného stavu, horúčka zastavená, leukocytóza znížená na 8,2. Kreatinín klesol na 131 mmol/l.

Kolegovia, otázka znie – aká je taktika s týmto pacientom? Všetci sa prikláňame k cystektómii, pretože bublina pomaly hnije a bude hniť. Zamieňa postupné zmenšovanie obličkového parenchýmu. pacient nie je psychicky pripravený na cystektómiu.

„Kurz prednášok o urologickom teste [ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA IRKUTSK] Kapitola. Všeobecné metódy klinického výskumu PREDNÁŠKOVÝ KURZ UROLÓGIE PRE ŠTUDENTOV...»

-- [ Strana 1 ] --

ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA IRKUTSK

Kurz prednášok z urológie

[ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA IRKUTSK]

Kapitola ". Všeobecné metódy klinického výskumu

KURZ PREDNÁŠOK Z UROLÓGIE PRE ŠTUDENTOV LEKÁRSKEJ, PEDIATRICKEJ A LEKÁRSKEJ PREVENTÍVNEJ FAKULTY LEKÁRSKEJ UNIVERZITY.

Urológia je odbor klinickej medicíny, ktorý študuje etiológiu, patogenézu, diagnostiku chorôb močového systému, mužského reprodukčného systému, chorôb nadobličiek a iných patologických procesov v retroperitoneálnom priestore a vyvíja metódy ich liečby a prevencie.

Urológia je chirurgický odbor, odvetvie chirurgie. Urológia sa preto na rozdiel od nefrológie zaoberá najmä chirurgickou liečbou ochorení vyššie uvedených orgánov a systémov. Vzhľadom na klinické výzvy, ktorým čelí urológ, vyžaduje znalosti z pediatrie, gynekológie, endokrinológie, onkológie, neurológie, dermatovenerológie a mnohých ďalších medicínskych odborov.

HISTÓRIA VÝVOJA UROLÓGIE

Veda „urológia“ (grécky uron moč, doktrína logos) vznikla v staroveku. Už Hippokrates (IV. storočie pred naším letopočtom) vo svojich spisoch opísal najcharakteristickejšie zmeny v moči: zmeny farby a zápachu, výskyt patologických inklúzií v ňom (hnis, krv atď.), A tiež sa pokúsil klasifikovať niektoré choroby obličiek. , močový mechúr.

V dobe Hippokrata existovali „kameňáci“ – ľudia, ktorí vedeli odstraňovať kamene z močového mechúra s perineálnym prístupom.

V „Kánone medicíny“ Avicenna podrobne popisuje techniku ​​operácie odstraňovania kameňov z močového mechúra, vyvinul aj techniku ​​katetrizácie močového mechúra.

Niektorí historici považujú za zakladateľa urológie ako samostatného medicínskeho odboru Francisca Diaza, jeho monografia vydaná v Madride v roku 1588 je kompletne venovaná príčinám, klinike, diagnostike, liečbe urologických ochorení, technike urologických operácií a popis urologických nástrojov.

V Rusku I. P. Venediktov, ktorý žil v 2. polovici 18. storočia, vykonal počas svojho života viac ako 3000 rezov kameňa (s pooperačnou mortalitou asi 4 %), vynikajúcim „kamenárom“ bol I. P. Venediktov.

V roku 1830 bolo v Paríži otvorené prvé špecializované urologické oddelenie na svete, ktoré viedol J. Civiale, ktorý ako prvý navrhol cystolitotrypsiu.

Prvú epicystolitotómiu v Rusku vykonal v roku 1823 K. I. Grum-Grzhimailo, prvú cystolitotripciu vykonal v roku 1830 A. I. Pohl (podľa metódy J. Civialeho). Rozvoj domácej urológie je neoddeliteľne spojený s menami I.V. Buyalsky, A.M.A.M. Shumlyansky, N.I. Pirogov, F.I. Inozemtsev. Prvou ruskou monografiou o urológii je dizertačná práca H. Zubera „O chorobách močového mechúra“.

V roku 1890 sa Felix Guyon stal prvým profesorom urológie v Paríži a urológia sa začala vyučovať ako samostatný kurz všeobecnej chirurgie.

Obzvlášť veľký skok vo vývoji urológie ako vedy nastal v druhej polovici 19. storočia. Takže v roku 1869 nemecký lekár Simon prvýkrát úspešne odstránil obličku. Odvtedy sa začalo s vytváraním urologických ambulancií v celej Európe.

V Rusku je rozvoj urológie spojený s menami T.I. Vdovikovsky (v roku 1863 otvoril prvé urologické oddelenie), I.V. Buyalsky, ktorý vyvinul chirurgické metódy na liečbu močového mechúra.

Zakladateľom tejto oblasti medicíny v Rusku je však stále S.P. Fedorov je známy chirurg, autor knihy „Chirurgia obličiek a močovodov“, zakladateľ Ruskej urologickej spoločnosti. Presne podľa neho

V roku 1904 začala urológia vystupovať ako samostatná veda a v roku 1923 vláda vydala dekrét o otvorení katedier urológie na popredných lekárskych univerzitách v krajine.

V roku 1923 bol v Rusku založený časopis „Urológia“ a v roku 1926 sa v Moskve konal 1. celoruský kongres urológov.1965 – transplantácia obličky.

Endoskopické metódy výskumu siahajú od začiatku 19. storočia, keď nemecký lekár Bozzini vyrobil Lichtleiterov prístroj na osvetľovanie močového mechúra a močovej trubice, ktorý následne nenašiel praktické uplatnenie.

Ďalšie pokusy o vytvorenie prístrojov na vyšetrenie sliznice dolných močových ciest sú spojené s menami Segalas, Desormaux a Grunfeld. Technickou myšlienkou týchto autorov bolo dodávať svetlo zvonku cez rôzne trubice zavedené do močovej trubice.

Niektorí autori dávajú dlaň pri vynáleze cystoskopu parížskemu chirurgovi Antoineovi Jeanovi Desormeauxovi, ktorý svoj cystoskop predviedol v roku 1853. na Parížskej lekárskej akadémii a v roku 1865. publikoval esej popisujúcu toto zariadenie a prvé pokusy o endoskopickú terapiu. Prvý model cystoskopu na svete navrhol v roku 1877 M. Nitze, ktorý pokračoval v zdokonaľovaní svojho vynálezu, vytvoril rôzne verzie cystoskopu (vyšetrenie, irigácia, evakuácia, operácia), v roku 1893 urobil prvú cystoskopickú fotografiu na svete, av roku 1894 vydal aj prvý cystofotografický atlas na svete. V roku 1897 Kubánec I. Albarran vylepšil cystoskop špeciálnym prístrojom (tzv. „Albarran lift“), ​​ktorý umožnil katetrizáciu močovodov.

V roku 1907 bola v Paríži založená Medzinárodná asociácia urológov, v roku 1908 sa tam konal 1. medzinárodný kongres urológov.

Ďalší rozvoj urológie značne uľahčil objav röntgenových lúčov. Približne v rovnakom období došlo k intenzívnejšiemu rozvoju všeobecnej chirurgie, čo urýchlilo aj formovanie urológie ako samostatného medicínskeho odboru.

V 20. storočí sa aktívne rozvíjali nové diagnostické metódy:

chromocystoskopia, pyelografia, transuretrálna elektroresekcia a pod., prvýkrát bola vykonaná operácia s použitím umelej obličky.

V modernej urológii sa využívajú najnovšie metódy diagnostiky a liečby: počítačová tomografia, perkutánne punkčné (perkutánne) metódy na extrakciu a drvenie kameňov v obličkách a močových cestách, litotrypsia na diaľku rázovou vlnou, röntgenové endovaskulárne metódy na liečbu chorôb ciev urogenitálnych orgánov, endoskopické operácie na horných a dolných močových cestách - potom dochádza k nahradeniu tradičných chirurgických zákrokov „uzavretými“, transabdominálnymi a retroperitoneálnymi metódami liečby, ktoré

Kapitola ". Všeobecné metódy klinického výskumu

menej traumatizujúce, pacienti ich ľahšie tolerujú a pomáhajú skrátiť dĺžku ich pobytu v nemocnici. Svet a Rusko začali v posledných rokoch vykonávať robotické operácie na prístrojoch Da Vinci, čo umožnilo vyhnúť sa chybám a komplikáciám vznikajúcim pri endoskopických operáciách.

Domáca urológia úzko spolupracuje s Európskou urologickou spoločnosťou a Americkou urologickou asociáciou, čo jej umožňuje byť jedným z najrozvinutejších medicínskych odborov na svete.

Moderná urológia je teda odbor, ktorý sa aktívne rozvíja a je v úzkom kontakte s mnohými medicínskymi odbormi.

Aké sekcie zahŕňa moderná urológia?

Urológia je súčasťou chirurgie. Rýchly rozvoj vedy a techniky však viedol k vytvoreniu subdisciplín urológie, ktoré sa rozvíjali na križovatke s inými odbormi klinickej medicíny. americký

Urologická asociácia navrhla osem oblastí (subdisciplín) urológie:

1. Pediatrická (detská) urológia (Detská urológia) - štúdium a liečba vrodených a získaných urologických ochorení detí.

2. Urologická onkológia (onkourológia) (urologická onkológia) – štúdium a liečba malígnych novotvarov mužských a ženských močových ciest a mužských reprodukčných orgánov (vrátane rakoviny obličiek, močovodu, prostaty, močového mechúra, semenníkov u mužov a močového mechúra rakovina u žien).

3. Transplantácia obličiek - problematika transplantácie obličiek pri zlyhaní obličiek.

4. Erektilná dysfunkcia alebo impotencia.

5. Mužská neplodnosť (Mužská neplodnosť).

6. Kamene močového ústrojenstva (Urinary Tract Stones) - liečba kameňov v močových cestách, ktoré vznikajú v dôsledku porúch látkovej premeny a nadmerného vylučovania obličkami tých látok, ktoré idú na stavbu kameňa.

7. Ženská (Urogynekológia) Urológia (Ženská urológia) -- liečba inkontinencie moču, porúch panvy, úrazov a iných ochorení.

8. Neurologická urológia (Neurourológia) - liečba urologických porúch, ktoré sú spôsobené neurologickým úrazom alebo neurologickými ochoreniami, ako je skleróza multiplex, svalová dystrofia, Parkinsonova choroba alebo rázštep chrbtice.

V Rusku sú subdisciplíny urológie: onkourológia, detská urológia, urogynekológia, ftizeurológia, endourológia, andrológia. Okrem nich sa v posledných rokoch aktívne rozvíja neurourológia.

–  –  –

PRÍZNAKY A SYNDRÓMY V UROLÓGII

Všetku rozmanitosť klinických prejavov urologických ochorení možno zredukovať na 4 skupiny symptómov: 1) bolesť; 2) poruchy močenia; 3) zmeny (kvalitatívne a kvantitatívne) moču; 4) patologické zmeny spermií a výtok z močovej trubice.

Klinický obraz urologických ochorení je charakterizovaný výrazným polymorfizmom. Hlavným špecifickým syndrómom v urológii je akútna alebo tupá bolesť v bedrovej oblasti a bruchu, nad maternicou a perineom, v genitáliách. Bolesť sa vyskytuje ako pri fyzickej námahe, tak aj v pokoji, vo vertikálnej polohe tela pacienta a v polohe na chrbte.

Bolesti sa teda líšia v lokalizácii a ožiarení; podľa intenzity: ostrý a tupý; s prúdom:

konštantný, prerušovaný; z dôvodu: počas cvičenia, bez cvičenia.

Často sa uvádza, že akútne kolikové bolesti sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, peritoneálnymi symptómami, hypertermiou, ak sú nesprávne interpretované, vedú k chybnej diagnóze. Takže nefroptóza s atypickým klinickým obrazom je často diagnostikovaná ako akútna apendicitída, zatiaľ čo apendektómia sa vykonáva neoprávnene. Stáva sa, že akútne bolesti sú sprevádzané častým nutkaním na močenie a anúriou, niekedy aj žltačkou. Treba poznamenať, že často sa pozoruje asymptomatický priebeh urologických ochorení, ktorý sa pohybuje od 8% do 20% prípadov.

Poruchy močenia.

Dôležitým ukazovateľom moču je špecifická hmotnosť, ktorá závisí od hmotnosti molekúl rozpustených v 1 ml moču. Pri bežnej strave sa močom vylúči v priemere 1200 mOsm látok, ktoré pri mernej hmotnosti 1036 vylúčia 1000 ml moču a pri špecifickej hmotnosti 1006 6 litrov moču. V dôsledku toho sa 1200 mOsm látok, ktoré sa majú vylúčiť obličkami, vylučuje v rôznych množstvách moču rôznej špecifickej hmotnosti, v závislosti od koncentračnej schopnosti obličiek. Pri obvyklom príjme potravy a tekutín kolíše špecifická hmotnosť u zdravého človeka v dennom moči medzi 1015 a 1025.

V podmienkach normálneho života by sa malo močom z tela denne vylúčiť 700 osmoticky aktívnych látok. Na odstránenie takého množstva pri maximálnej možnej osmolalite moču (1000 my / kg) potrebujete minimálne 700 ml moču denne. Tento denný objem moču sa nazýva obligátna diuréza alebo obligátny objem.

Zmeny v moči môžu byť kvantitatívne: 1) oligo- a anúria; 2) polyúria; 3) noktúria; 4) hypo- a izostenúria a kvalitatívna: 1) proteinúria; 2) hematúria; 3) cylindrúria; 4) leukocytúria (pyúria).

Kvantitatívna zmena v moči: Pri hodnotení celkového množstva moču vylúčeného za deň sa treba riadiť

–  –  –

nielen na absolútnych hodnotách tohto ukazovateľa, ale aj na pomere denného objemu moču a množstva vypitej tekutiny a v jedle. U zdravého človeka sa počas dňa bežne vylúčia približne 3/4 (65–80 %) vypitej tekutiny.

Zvýšenie diurézy o viac ako 80 % vypitej tekutiny za deň u pacientov s kongestívnym zlyhaním krvného obehu môže naznačovať začiatok konvergencie edémov a pokles pod 65 % môže naznačovať ich zvýšenie.

Denné množstvo moču sa fyziologicky mení v určitých medziach v závislosti od prijatej potravy, množstva vstreknutej tekutiny, vonkajšej teploty, vykonanej práce a iných faktorov. Muži bežne vylučujú v priemere 1500 - 2000 ml moču denne a ženy - 1200 - 1600 ml. Najväčšie množstvo moču sa vylúči medzi 15. a 18. hodinou a najmenšie - medzi 3. a 6. hodinou. ráno, pričom väčšina moču (80 %) sa vylúči počas dňa.

Dyzúria je všeobecná definícia poruchy močenia (často označovanej ako časté a bolestivé močenie).

Anúria je úplná absencia diurézy.

Príčinou oligúrie je porušenie glomerulárnej filtrácie. Oligúria nastáva, keď pod vplyvom prerenálnych, renálnych a postrenálnych faktorov klesne rýchlosť glomerulárnej filtrácie pod 10 ml/min.

Oligúria vedie k: 1) zvýšeniu objemu extracelulárnej tekutiny - hyperhydrii; 2) akumulácia osmoticky aktívnych látok v tele. Najmä sa vyvíja hypernatrémia, hyperkaliémia; 3) akumulácia konečných produktov metabolizmu v krvi - azotémia.

Polyúria je zvýšenie dennej diurézy nad 1,8 litra. U človeka je maximálna možná diuréza za predpokladu, že nie je osmotická, 25 l / deň, čo je 15 % objemu prefiltrovanej vody.

Príčiny polyúrie môžu byť extrarenálne (psychogénna polydipsia, poruchy metabolizmu voda-soľ a jeho regulácie, napr. diabetes insipidus) a renálne (polyurické štádium akútneho a chronického zlyhania obličiek) faktory.

V závislosti od mechanizmov vývoja sa rozlišujú nasledujúce typy polyúrie.

1. Vodná diuréza. V dôsledku zníženia fakultatívnej reabsorpcie vody. Vyskytuje sa pri vodnom strese, diabetes insipidus. Moč s takouto polyúriou je hypotonický, t.j. obsahuje málo osmoticky aktívnych látok.

–  –  –

2. Osmotická diuréza (saluréza). Je spojená so zvýšením obsahu neabsorbovaných osmoticky aktívnych látok v moči, čo vedie k sekundárnemu porušeniu reabsorpcie vody. Polyúria tohto typu sa vyvíja, keď:

a) zhoršená reabsorpcia elektrolytov;

b) zvýšenie obsahu takzvaných prahových látok v primárnom moči (napríklad glukózy pri diabetes mellitus);

c) pôsobenie exogénnych látok, ktoré sa zle reabsorbujú (manitol) alebo narúšajú reabsorpciu elektrolytov (saluretiká).

V podmienkach maximálnej osmotickej diurézy môže výstup moču dosiahnuť 40 % rýchlosti glomerulárnej filtrácie.

3. Hypertenzná diuréza. Vyvíja sa s arteriálnou hypertenziou, keď sa zvyšuje rýchlosť pohybu krvi v priamych cievach drene obličiek (tieto cievy prebiehajú rovnobežne s kolenami Henleho slučky). Súčasne sa zvyšuje konvekčný transport látok, ktorý sa stáva vedúcim, a nie difúzia.

Dôsledkom zvýšeného konvekčného transportu je „vymývanie“ sodíka, chlóru, močoviny z interstícia. To vedie k zníženiu osmotického tlaku extracelulárnej tekutiny, v dôsledku čoho sa znižuje reabsorpcia vody v zostupnej Henleho slučke a vzniká polyúria.

Oligúria je pokles dennej diurézy pod obligátny objem, t.j. menej ako 700 ml/deň. Príčinou oligúrie je porušenie glomerulárnej filtrácie. Oligúria nastáva, keď pod vplyvom prerenálnych, renálnych a postrenálnych faktorov klesne rýchlosť glomerulárnej filtrácie pod 10 ml/min.

Oligúria vedie k: 1) zvýšeniu objemu extracelulárnej tekutiny - hyperhydrii; 2) akumulácia osmoticky aktívnych látok v tele. Najmä sa vyvíja hypernatriémia, hyperkaliémia; 3) akumulácia konečných produktov metabolizmu v krvi - azotémia.

Polakizúria - časté bezbolestné močenie (20 - 30 krát denne alebo viac). Príčiny polakizúrie môžu byť: kardiovaskulárne ochorenia, užívanie diuretík a srdcových glykozidov, diabetes mellitus, akútna a chronická glomerulonefritída, chronická pyelonefritída, polycystická choroba obličiek, intersticiálna cystitída, funkčné a organické ochorenia nervového systému (nádorová neuróza a poranenie mozgu a pod. .).

Noktúria (z latinského noctu) je potreba vstávať v noci raz alebo viackrát, aby sa vyprázdnil močový mechúr. „Starnutie močového mechúra“ a LUTS/BPH sú bežné príčiny noktúrie.

–  –  –

Noktúria - (z gréckeho nyctos) - nočná polyúria. Noktúria je patologický znak, ktorého podstatou je prevaha nočnej časti diurézy nad dňom.

Bežne sa 60 – 80 % denného množstva moču vylúči v období od 8 do 20 hodín, t.j. pomer nočnej diurézy k dennej je 1:2.

Pri noktúrii môže byť nočná časť moču viac ako dvojnásobkom dňa.

V závislosti od dôvodov rozlišujú:

1) srdcová noktúria - vyvíja sa so srdcovým zlyhaním. Počas dňa pacienti zvyšujú záťaž na srdce a príjem vody, čo vedie k stagnácii krvi a zadržiavaniu vody v tkanivách (edémy). V noci sa v horizontálnej polohe zlepšuje venózny odtok a znižuje sa zaťaženie srdca. To spôsobuje uvoľnenie predsieňového naurického hormónu, zvýšenie diurézy a zníženie edému;

2) obličková noktúria - charakteristická pre poškodenie obličiek. Vysvetľuje sa to zlepšením v noci narušeného prietoku krvi obličkami. V dôsledku toho sa zrýchľuje pohyb krvi cez cievy obličiek a vyvíja sa hypertenzná diuréza.

Strangúria je sťažené močenie. Často spojené s častým a bolestivým močením (dyzúria). Príčiny - infravezikálna obštrukcia (LUTS / BPH), striktúry uretry.

Inkontinencia moču je nedobrovoľné uvoľnenie moču bez nutkania na močenie. Inkontinencia moču môže byť pravdivá (bez anatomických defektov) a falošná (ektopia).

Inkontinencia moču je neschopnosť zadržať moč v močovom mechúre s nutkavým (imperatívnym) nutkaním. Medzi príčiny inkontinencie moču treba rozlišovať zápalové ochorenia močového mechúra (cystitída) a neurologické (OAB, skleróza multiplex, Parkinsonova choroba, spinálny syndróm). ochorenia prostaty (BPH), prostatitída, rakovina).

Enuréza je inkontinencia moču.

Nočná enuréza je nočné pomočovanie.

Ischuria - retencia moču (akútna a chronická; úplná a neúplná). Pri ischúrii je po močení zvyškový moč v močovom mechúre.

Paradoxná ischúria je paradoxnou kombináciou úplnej chronickej retencie moču a inkontinencie moču.

–  –  –

polyúria - zvýšenie množstva moču vylúčeného za deň (viac ako 2800 ml), s nízkou relatívnou hustotou (1002 - 1012). Príčiny - nadmerný príjem tekutín, diabetes mellitus, diabetes insipidus, oligúria - pokles množstva denného moču pod 500 (400) ml/deň (pod 16 ml/hod), anúria - život ohrozujúci stav, kedy je moč buď nie je produkovaný obličkami (menej ako 4 ml /hod), alebo nevstupuje do močového mechúra Kvalitatívna zmena moču: Reakcia moču závisí od množstva voľných vodíkových iónov uvoľnených pri disociácii organických kyselín a solí kyselín - skutočná reakcia moču (pH). Za normálnych podmienok má u zdravých ľudí moč mierne kyslú reakciu, pH a pohybuje sa v závislosti od stravy medzi 4,5 a

8. Moč je dobre pufrovaný roztok, v dôsledku čoho pomery pH neumožňujú skutočné výkyvy AFR v tele. Pri mnohých urologických ochoreniach dochádza ku kvalitatívnej zmene zloženia moču. Medzi nimi sú:

Hematúria je patologický príznak charakterizovaný výskytom červených krviniek v moči. Existuje mikroskopická a makroskopická hematúria. Na objasnenie lokalizácie zdroja krvácania sa vykoná test dvoch a troch pohárov: v tomto prípade sa pacientovi ponúkne, aby močil postupne v dvoch alebo troch pohároch.

Makroskopická hematúria môže byť troch typov:

1) Počiatočné (počiatočné), keď je krvou zafarbená iba prvá časť moču, zvyšné časti majú normálnu farbu. S počiatočnou hematúriou je patologický proces častejšie lokalizovaný v močovej trubici. Je potrebné odlíšiť počiatočnú hematúriu od uretrorágie, pri ktorej sa krv uvoľňuje z močovej trubice mimo aktu močenia. Pri objasňovaní povahy hematúrie u žien je potrebné vylúčiť krvácanie z pohlavných orgánov. V takýchto prípadoch vyšetrujte strednú časť moču počas samomočenia alebo moč získaný z močového mechúra katetrizáciou. Hematúria u žien, ktorá sa zhoduje s predmenštruačným obdobím, by mala naznačovať endometriózu močového mechúra.

2) Terminál (konečný), v ktorom sa vizuálne nezistia žiadne nečistoty krvi v prvej časti moču a iba posledné časti moču obsahujú krv, čo naznačuje prítomnosť procesu v zadnej močovej rúre alebo močovom mechúre. Takáto hematúria sa častejšie pozoruje pri akútnej cystitíde, prostatitíde, kameňoch a nádoroch močového mechúra.

3) Celkom, keď je moč vo všetkých častiach rovnako zafarbený krvou, čo môže byť spôsobené lokalizáciou patologického procesu buď v obličkách, alebo v močovode, alebo v močovom mechúre. Najčastejšími príčinami totálnej hematúrie sú nádor, kameň, poranenie obličiek, nádor močového mechúra, menej často benígna hyperplázia prostaty, tuberkulóza močového mechúra a obličiek, pyelonefritída, renálna papilárna nekróza, nefroptóza, venózna renálna hypertenzia, hydronefrotická transformácia atď.

V prípade prímesí krvi získava moč červenú farbu rôznej intenzity – od farby „mäsových šupiek“ až po tmavú čerešňovú. Ale stupeň straty krvi nemožno posúdiť podľa farby moču, pretože. už obsah 1 ml krvi v 1 litri moču mu dodáva červenú farbu. Intenzita krvácania je určená prítomnosťou krvných zrazenín, stupňom straty krvi - indikátorom hemoglobínu a presnejšie - hematokritom. Šarlátová krv vylučovaná močom naznačuje prebiehajúce krvácanie. V prípadoch, keď moč zhnedne, je potrebné vziať do úvahy, že krvácanie sa zastavilo a farba moču je spôsobená rozpustením krvných zrazenín močom.

Hnilobný zápach naznačuje stagnáciu moču a infekciu. Malo by sa pamätať na to, že farba moču sa môže meniť pri užívaní rôznych liekov a potravín: z madder

–  –  –

- hnedočervená, z fenolftaleínu a repy - červená, z pyramíd - ružová, 5-NOC - šafranovo žltá, z rebarbory ​​a senny - hnedá, z purgenu, s alkalickou reakciou moču - malina.

Hemoglobinúriu treba odlíšiť od hematúrie – pričom krvavá farba moču závisí od rozpadu červených krviniek v krvi a od vylučovania hemoglobínu močom, ktorý sa v ňom nachádza vo forme valcov. Farba moču s hemoglobinúriou sa nemení ani pri dlhšom státí, kým pri hematúrii sa erytrocyty rýchlo usadia na dne cievy a horné vrstvy moču získajú normálnu žltkastú farbu. Hemoglobinúria sa pozoruje po transfúzii nekompatibilnej krvi, v prípade otravy anilínom, hubami, bertholletovou soľou, kyselinou karbolovou, predĺženým ochladzovaním a rozsiahlymi popáleninami. Prímes myoglobínu v moči mu dodáva červenohnedú farbu. Myoglobín, bielkovina podobná zložením hemoglobínu, sa dostáva do krvi z rozdrvených svalov počas tzv. „crash syndróm“ (dlhotrvajúce stláčanie a drvenie tkanív), pretože jeho molekula je trikrát menšia ako hemoglobín, ľahko preniká do moču.

Lokálna diagnostika zdroja hematúrie pomáha povahe krvných zrazenín.

Červovité zrazeniny naznačujú krvácanie z horných močových ciest a tvorbu v močovode. Tvorba takýchto zrazenín je však možná v lúmene močovej trubice po traumaticky vykonanej katetrizácii močového mechúra u pacienta s benígnou hyperpláziou prostaty (adenóm). V močovom mechúre sa často tvoria beztvaré zrazeniny. Pre lokálnu diagnózu je dôležitá bolesť v bedrovej oblasti, ktorá je spôsobená akútnym porušením prechodu moču z obličiek vytvorenými zrazeninami.

Kombinácia dvoch symptómov - hematúria a bolesť - umožňuje odlíšiť novotvar obličiek od nefrolitiázy. Pri nefrolitiáze sa hematúria nevyskytuje ani tak v dôsledku poranenia urotelu panvy kameňom, ale v dôsledku porušenia integrity fornických venóznych plexusov s prudkým zvýšením intrapanvického tlaku. To. hematúria s nefrolitiázou vzniká po záchvate bolesti (renálna kolika), t.j. po obnovení prechodu moču pozdĺž horných močových ciest. Pri nádore obličiek sa hematúria objaví náhle a môže sa zastaviť sama. Spravidla je bezbolestný, avšak pri upchatí močovodu krvnými zrazeninami dochádza k bolesti po hematúrii.

Esenciálna hematúria spája množstvo stavov, ktorých etiológia, patogenéza nie je známa a klinické, rádiologické a morfologické štúdie nám neumožňujú zistiť príčinu krvácania. príznakom zotavenia alebo zastavenia vývoja choroby. Hematúria je absolútnym ukazovateľom hospitalizácie pacienta v nemocnici (najmä na urologickom oddelení). Na určenie taktiky liečby pacienta v nemocnici zohráva dôležitú úlohu zber analýz a vyšetrenie pacienta v prednemocničnom štádiu. Je potrebné zistiť podmienky vzniku hematúrie, jej stupeň, charakter a trvanie, čas vzniku pred alebo po záchvate obličkovej koliky, prítomnosť krvných zrazenín v moči, ich tvar, prítomnosť alebo neprítomnosť bolesti a dyzúrie počas močenia. Zastavenie hematúrie nemusí vždy znamenať vyriešenie problému.Často sa hematúria opakuje, „svetelné intervaly“ medzi epizódami sa skracujú.

Leukocytúria - výskyt leukocytov nad 5 v zornom poli v moči. Leukocytúria, pri ktorej sa nachádza veľmi veľké množstvo leukocytov v moči, vrátane zničených, sa nazýva pyúria.

Hlavnou príčinou leukocytúrie sú zápalové procesy v obličkovom tkanive a močovom trakte.

Pyúria - hnis v moči, príznak zápalového procesu v močovom systéme;

Proteinúria - prítomnosť bielkovín v moči (niekedy pravda - obličková a falošná - extrarenálna); Aké sú mechanizmy proteinúrie? Základom jeho vývoja môžu byť tieto mechanizmy:

–  –  –

1) zvýšenie permeability glomerulárneho filtra v dôsledku poškodenia bazálnej membrány (glomerulárna proteinúria)“,

2) zníženie tubulárnej reabsorpcie filtrovaného proteínu (tubulárna proteinúria);

3) patologický príjem bielkovín do lumen tubulov z poškodených buniek tubulárneho epitelu alebo z peritubulárnej lymfatickej tekutiny (sekrečná proteinúria).

Proteinúria môže byť selektívna, keď sa v moči detegujú iba proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, a neselektívna, ktorá sa vyznačuje výskytom proteínov s nízkou aj vysokou molekulovou hmotnosťou v moči.

Podľa stupňa selektivity sa rozlišuje nefrotický typ proteinúrie (v moči iba albumíny alebo albumíny + a-globulíny) a nefritický typ (v moči sa stanovujú všetky triedy bielkovín krvnej plazmy - albumíny, a-, ( 3- a y-globulíny).

Bakteriúria - prítomnosť baktérií v moči;

Hemoglobinúria - prítomnosť voľného hemoglobínu v moči (ochorenia krvi, inkompatibilná krv počas hemotransfúzií, septické potraty, otravy kyselinou karbolovou, anilínom, bertoletovou soľou);

Pneumatúria - vylučovanie plynov močom počas močenia (črevno-močové fistuly, emfyzematózna cystitída);

Cylindrúria - detekcia valcov vytvorených v obličkách v dôsledku koagulácie bielkovín v tubuloch v moči. Valce sú odliate z obličkových tubulov. Vznikajú pri poškodení epitelu tubulov a pozostávajú z koagulovaného proteínu a mŕtvych buniek. Rôzne typy valcov vznikajú ukladaním rôznych zložiek moču, ako sú erytrocyty, leukocyty, epitelové bunky, pigmenty atď., na proteínový odliatok valca. Prideliť: Hyalínové valce - možno pozorovať u zdravých ľudí. Ich počet sa zvyšuje s fyzickou aktivitou, proteinúriou.

Zrnité valce – vznikajú pri pokročilom rozpade priľnutých buniek, v ktorých vzniká zrnitá štruktúra valcov. S ďalším vývojom procesu degenerácie buniek a s ich dlhším pobytom v tubuloch sa vytvárajú voskové valce (pri chronickom zlyhaní obličiek, polyúrii po akútnom zlyhaní obličiek).

Hypostenúria nastáva, keď sa znižuje schopnosť obličiek koncentrovať moč. Vyznačuje sa znížením relatívnej hustoty moču na 1012-1006 a zmeny tejto hustoty počas dňa sú nevýznamné. Kombinácia hypostenúrie s polyúriou poukazuje na poškodenie tubulov s relatívne dostatočnou funkciou glomerulov. Ak sa hypostenúria vyskytne na pozadí oligúrie, je to znak poškodenia všetkých štruktúr nefrónov (tubuly a glomeruly).

Pri úplnej strate schopnosti obličiek koncentrovať a riediť moč vzniká izostenúria, pri ktorej sa relatívna hustota moču rovná hustote filtrátu, t.j. 1010 a nemení sa počas dňa

–  –  –

(monotónna diuréza). Izostenúria je znakom veľmi závažnej poruchy, pri ktorej sa obličkové tubuly v podstate stávajú normálnymi trubicami, ktoré vedú filtrát do obličkovej panvičky.

Otki. Patogeneticky sa rozlišujú tri typy edému, ktoré sa vyvíjajú s rôznymi léziami obličiek.

1. Edém pri akútnom a chronickom zlyhaní obličiek. Hlavným mechanizmom ich vývoja je hydrostatický (hypervolemický). Zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie, charakteristické pre zlyhanie obličiek, vedie k zadržiavaniu sodíka a vody v tele (pozitívna vodná bilancia) a v dôsledku toho k hypervolémii. Ten, ktorý je príčinou zvýšenia hydrostatického tlaku v kapilárach, spôsobuje vznik edému Starlingovým mechanizmom.

2. Nefrotický edém. Hlavným mechanizmom ich vývoja je onkotický (hypoproteinemický).

Poruchy glomerulárneho filtra pri nefróze spôsobujú masívnu proteinúriu, ktorá vedie k hypoproteinémii a poklesu onkotického krvného tlaku. To zase podľa Starlingovho mechanizmu spôsobuje presun vody z ciev do tkanív – vzniká edém.

3. Nefritický edém. Vyvinúť pri akútnej a chronickej glomerulonefritíde. Patogenéza týchto edémov je komplexná a zahŕňa nasledujúce mechanizmy:

a) zápal glomerulov stagnujúcej krvi v cievach obličiek hypoxia juxtaglomerulárneho aparátu aktivácia renín-angiotenzínového systému sekrécia aldosterónu retencia sodíka v tele a zvýšenie osmotického tlaku krvi sekrécia antidiuretického hormónu zadržiavanie vody hypervolémia edém ;

b) zápal glomerulov, poruchy cirkulácie obličiek, zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie, zadržiavanie sodíka a vody v tele, hypervolémia, edém

c) zápal glomerulov, zvýšenie permeability renálneho filtra, proteinúria, hypoproteinémia a edém.

Poruchy močenia Akútna retencia moču (AUR) Ide o náhlu absenciu močenia s plným močovým mechúrom a bolestivým nutkaním. Príčinou AUR môže byť benígna hyperplázia prostaty (adenóm), rakovina prostaty, akútna prostatitída, skleróza hrdla močového mechúra, cudzie teleso močovej trubice, kameň a ruptúra ​​močovej trubice, novotvar dolných močových ciest. Menej často môžu byť príčinami AUR ochorenia a poškodenia centrálneho nervového systému (nádor, trauma a pod.). AUR reflexného charakteru sa často vyskytuje po operácii, najmä u starších a senilných mužov a detí. často

Kapitola ". Všeobecné metódy klinického výskumu

výskyt AUR u starších mužov, ktorému predchádzalo užívanie atropínu alebo M2 - M3 cholinomimetík. V tomto prípade je OZM dôsledkom zníženia tonusu detruzora, častejšie s už existujúcim urologickým ochorením, napríklad s benígnou hyperpláziou prostaty (adenóm).

Klinický obraz OZM. Pacient má obavy, pociťuje silnú bolesť v suprapubickej oblasti, bolestivé nutkanie na močenie, pocit plnosti v podbrušku. Pri vyšetrovaní brucha môžete nájsť vajcovitú vydutinu medzi maternicou a pupkom s akútnou retenciou moču alebo paradoxnou ischúriou. Nejde o nič iné, ako o výrazne preplnený močový mechúr močom, takzvanú mechúrovú guľu (globus vesicalis).

Hmatateľný útvar má hladký povrch, elastickú konzistenciu. Palpácia pri akútnej retencii moču zvyšuje bolesť a spôsobuje bolestivé nutkanie na močenie. Pri paradoxnej ischúrii je menšia palpačná bolestivosť. Spodný pól formácie ide za lonovou symfýzou, horný často dosahuje pupok. Pri výraznom naplnení močového mechúra môže jeho horný pól vykonávať malé kyvadlové pohyby rukou, dolný pól zostáva nehybný. Pomerne často je možné v oblasti „výčnelku“ zistiť kolísanie. Perkusie nad formáciou sú určené tupým zvukom. Po vyprázdnení močového mechúra katétrom hmatateľný útvar zmizne.

Diagnóza je primárne založená na údajoch o anamnéze, vyšetrení pacienta. Pri výsluchu je dôležité všímať si, ako pacient pred OZM močil, akú mal farbu moču, či užil nejaké lieky podporujúce zadržiavanie moču. Je potrebné si ujasniť všetky body, ktoré by k tomuto stavu mohli viesť. Znalosť príčin a patogenézy AUR pomôže vyvinúť v každom prípade to najsprávnejšie riešenie.

Odlišná diagnóza. Je veľmi dôležité odlíšiť AUR od anúrie. Pri AUR je pacient rušený bolestivým nutkaním na močenie, pri anúrii chýbajú, palpácia suprapubickej oblasti nespôsobuje ostrú bolesť, keďže močový mechúr je prázdny. Netreba zabúdať ani na takú formu zadržiavania moču, ako je „paradoxná ischúria“, pri ktorej je močový mechúr plný, pacient nedokáže močový mechúr sám vyprázdniť, no moč sa mimovoľne vylučuje po kvapkách. Ak sa takýto pacient vymočí uretrálnym katétrom, únik moču sa na chvíľu zastaví (kým sa močový mechúr opäť nenaplní).

Liečba. Naliehavým opatrením je naliehavé vyprázdnenie močového mechúra. V prednemocničnom štádiu sa to môže uskutočniť katetrizáciou močového mechúra elastickým katétrom. Ak AUR trvá viac ako jeden deň, je vhodné ponechať katéter v močovom trakte s vymenovaním profylaktickej antibiotickej terapie.

Kontraindikácie katetrizácie močového mechúra sú: akútna uretritída a epididymitída (orchitída), akútna prostatitída a / alebo absces prostaty, trauma uretry. Ak je prítomný aspoň jeden z uvedených faktorov, je potrebné uchýliť sa k inštalácii suprapubickej drenáže močového mechúra (trokárová epicystostómia alebo sectio alta). O otázke hospitalizácie pacienta sa vždy rozhoduje individuálne. Ak sa vyskytli ťažkosti pri prvej katetrizácii, príznaky uretrorágie, akútny zápal močovej trubice, orgánov miešku a prostaty, poranenie močovej rúry, nemožnosť zavedenia katétra (viac ako dva pokusy sú neprijateľné), urgentná hospitalizácia v nemocnici je indikované urologické oddelenie. V prípade AUR po podaní liekov alebo reflexného charakteru môže byť liečba ambulantná. Prednemocničnému použitiu kovového katétra sa treba vyhnúť. Epicystostómia sa vykonáva iba v urologickej alebo chirurgickej nemocnici.

–  –  –

1. Arenalna anúria (renopriválna) - s vrodenou apláziou (agenézou) oboch obličiek, s náhodným alebo úmyselným odstránením oboch (alebo jedinej fungujúcej) obličky.

2. Prerenálna anúria – prerenálne poruchy renálnych funkcií spôsobené poruchami prekrvenia v obličkách sa nazývajú prerenálne.

Mechanizmy jeho vývoja:

a) zníženie srdcového výdaja (kardiogénny šok, srdcový infarkt);

b) systémová vazodilatácia (sepsa, neurogénny šok);

c) hypovolémia a prudké zníženie objemu cirkulujúcej krvi (strata krvi, strata plazmy (s rozsiahlymi popáleninami), dehydratácia (s vracaním, hnačkou, nútenou diurézou), objavenie sa „tretieho priestoru“ (s sekvestráciou tekutiny do brušnej dutiny - ascites, do podkožia - edémy a iné príčiny). Intenzita prekrvenia obličkami je normálne veľmi vysoká (asi 1300 ml/min alebo 25 % minútového objemu krvi v pokoji), čo je spôsobené na jeho špecifickú funkciu, teda účasť na realizácii filtrácie a reabsorpcie Od So, pri akútnom zlyhaní obličiek GFR rýchlo klesá zo 100–140 na 10–1 ml/min.

Počiatočné štádium CNP je charakterizované poklesom GFR zo 100-140 na 30 ml / min, pre skoré polyurické - od 30 do 10 ml / min, pre neskoré oligurické - od 10 do 5 ml / min, pre terminálne - nižšie 5 ml/min.

Patogenéza - poruchy celkovej hemodynamiky a cirkulácie s prudkým vyčerpaním renálnej cirkulácie vyvolávajú aferentnú vazokonstrikciu s redistribúciou (shuntingom) renálneho prekrvenia, ischémiu kortikálnej vrstvy a poklesom rýchlosti glomerulárnej filtrácie v obličkách. Pri zhoršení renálnej ischémie sa prerenálna anúria môže zmeniť na obličkovú v dôsledku ischemickej nekrózy epitelu renálnych stočených tubulov.

3. Renálna anúria - vo väčšine prípadov spôsobená akútnou tubulárnou nekrózou, ktorej príčiny môžu byť najčastejšie:

a) ischémia obličiek (s predĺženým upnutím renálnej artérie, s trombózou a tromboembóliou obličkových ciev - intravaskulárna blokáda, hypoperfúzia obličiek - v dôsledku dlhotrvajúcej arteriálnej hypotenzie (prerenálny faktor).

b) nefrotoxické faktory: rádioaktívne látky s obsahom jódu v angiografii, soli ťažkých kovov (olovo, ortuť, meď, bárium, arzén, zlato), antibiotiká (aminoglykozidy, amfotericín B), organické rozpúšťadlá (glykoly, dichlóretán, tetrachlórmetán), urikurické krízy ( intrarenálny tubulárny uzáver s kryštálmi kyseliny močovej - pri dne, chemoterapii myelo- a lymfocytovej leukémie, pri liečbe sulfónamidmi) atď.

–  –  –

c) iné príčiny renálnej anúrie - akútne a chronické terminálne zlyhanie obličiek v dôsledku glomerulonefritídy, malígna arteriálna hypertenzia, hemoragická horúčka s renálnym syndrómom atď.

4. Postrenálna anúria - akútne porušenie odtoku moču z obličiek do močového mechúra. Ide o takzvanú akútnu supravezikálnu retenciu moču vyplývajúcu z oklúzie horných močových ciest na oboch stranách. V prípade jednej alebo jedinej fungujúcej obličky sa táto forma anúrie vyskytuje v dôsledku upchatia jej močovodu. Najčastejšou príčinou postrenálnej anúrie je urolitiáza, prevažne vo forme ureterálnych kameňov. Táto okolnosť slúžila ako základ pre označenie tejto formy anúrie za obštrukčnú alebo vylučovaciu, zatiaľ čo prerenálne a renálne formy sa nazývali sekrečné.

Medzi ďalšie príčiny vedúce k postrenálnej anúrii patrí vonkajšia kompresia močových ciest pri retroperitoneálnej fibróze, rakovina maternice, vaječníkov a iné.

klinický obraz. Včasné príznaky anúrie sú vždy spojené s jej príčinou: ochorenie alebo exacerbácia chronických lézií kardiovaskulárneho systému, trauma, náhodné alebo samovražedné požitie neznámych alebo zjavne nebezpečných liekov alebo látok, exacerbácia už známych chronických ochorení - urolitiáza, dna, ochorenia panvové orgány atď.

Medzi príznaky klinického priebehu anúrie patria:

- porušenie metabolizmu voda-elektrolyt

- porušenie acidobázického stavu

- poškodenie centrálneho nervového systému (uremická intoxikácia)

- zvyšujúca sa azotémia

- poškodenie pľúc

- akútny bakteriálny a nebakteriálny zápal orgánov.

Jedným z najnebezpečnejších prejavov narušenia metabolizmu voda-elektrolyt je hyperkaliémia - zvýšenie koncentrácie draslíka v sére na úroveň viac ako 5,5 meq / l, čo sa pozoruje počas hyperkatabolických procesov, keď sa hromadí draslík je nielen dôsledkom blokády renálnej exkrécie, ale aj dôsledkom jeho príjmu z nekrotických svalov, hemolyzovaných erytrocytov. V tomto prípade sa môže v prvý deň choroby vyvinúť život ohrozujúca hyperkaliémia (viac ako 7 mEq/l). Metabolická hyperchloremická acidóza sa vo väčšine prípadov vyskytuje v dôsledku poklesu hladiny bikarbonátu v krvi na 13-15 mol / l. Pri závažnom porušení acidobázického stavu dochádza k „veľkému hlučnému“ dýchaniu Kussmaula a ďalším príznakom poškodenia CNS. Azotémia je hlavným znakom anúrie a jej závažnosť odráža závažnosť jej priebehu.

Pri ťažkej nadmernej hydratácii vzniká uremický pľúcny edém, ktorý sa prejavuje progresívnym respiračným zlyhaním.

Diagnostika. Hlavnou vecou úspešnosti eliminácie anúrie je včasná diagnostika, a hoci je to podmienkou takmer všetkých núdzových stavov, v tomto prípade určuje - urgentná hospitalizácia na špecializovanom oddelení nemocnice, urgentná potreba hemodialýzy (etylén glykol, ťažké kovy) a mnoho ďalších, čo pomáha predchádzať deštruktívnym procesom v obličkách, ťažkému utrpeniu pacienta a často - zachrániť jeho život.

Pri najmenšom podozrení na anúriu by mala byť hospitalizácia povinná. Toto podozrenie vzniká po

Kapitola ". Všeobecné metódy klinického výskumu

zhromaždená anamnéza; výrazná acidóza s vysokým nedostatkom aniónov sa vyvíja v dôsledku narušenia vylučovania síranov a fosfátov obličkami, ako aj v dôsledku ketoacidotickej (diabetickej a alkoholickej) kómy, intoxikácie náhradami alkoholu (metanol, etylénglykol), šok, otrava oxidom uhoľnatým atď., A v každom prípade - stanovenie prítomnosti moču v močovom mechúre. Je to dôležité vo všetkých prípadoch, ale najmä vtedy, keď je pacientovo vedomie „zmätené“, pamäť „zahmlená“, vysvetlenie príbuzných nie je jasné atď. Pre diferenciálnu diagnostiku s akútnou retenciou moču sa vykonáva katetrizácia močového mechúra.

Na vyriešenie otázky formy anúrie je potrebné zistiť, či došlo k vplyvu nefrotoxických faktorov;

potrebujete vedieť o prítomnosti chorôb vedúcich k anúrii (urolitiáza, ochorenie prostaty, gynekologické ochorenia, srdcové choroby atď.), Či sa vyskytli epizódy renálnej koliky. Pri vyšetrovaní pacienta je potrebné dbať na prítomnosť voľnej tekutiny a na prítomnosť masívneho edému, na meranie krvného tlaku (pri hladinách krvného tlaku pod 70 mm Hg môže vzniknúť prerenálna anúria). Auskultácia môže odhaliť prítomnosť vlhkých chrapotov rôznych veľkostí na celom povrchu pľúc, ak je prítomný uremický pľúcny edém, rádiologicky charakterizovaný mnohopočetnými infiltrátmi podobnými oblakom v oboch pľúcach, čo je motýlí symptóm. Vedúca úloha pri detekcii hyperkaliémie a kontrole hladín draslíka patrí biochemickému monitorovaniu a EKG. Elektrokardiografia odhalí hyperkaliémiu vysokými, úzkymi, hrotitými pozitívnymi vlnami T, postupným skracovaním elektrickej systoly komôr – Q-T intervalu, s možným spomalením atrioventrikulárneho a intraventrikulárneho vedenia a sklonom k ​​sínusovej bradykardii.

Liečba. Pri diagnóze anúrie je úspešnosť liečby v urgentnej hospitalizácii. Pri jeho prerenálnej forme, ku ktorej dochádza v dôsledku kardiogénneho šoku alebo kolapsu, je však potrebné kontrolovať srdcovú činnosť, periférny cievny tonus, aby sa stabilizoval krvný tlak. V prípade postrenálnej anúrie je indikovaná urgentná hospitalizácia v urologickej ambulancii a v prípade renálnej anúrie z otravy je možné ešte pred tým urgentný výplach žalúdka sondou alebo „reštauračným“ spôsobom, ako aj zavedenie antidot s presne stanovenou toxickou látkou. Fyzikálne metódy vyšetrenia pacientov spolu s laboratórnymi metódami zostávajú v klinickej medicíne na čele

VYŠETROVACIE METÓDY V UROLÓGII.

1. Všeobecné klinické (fyzické)

2. Laboratórium

3. Špeciálne.

1. Všeobecné klinické (fyzikálne) metódy vyšetrenia: vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia.

Fyzikálne vyšetrovacie metódy spolu s laboratórnymi zostávajú na popredí najmä v klinickej medicíne a urológii.

–  –  –

Pred palpáciou obličiek je potrebné vykonať vizuálne vyšetrenie pacienta: zistiť stav kože (hyperémia, odreniny, pooperačné jazvy, turgor a iné zmeny), venovať pozornosť stavu chrbtice (skolióza), svalov vývoj atď. Až potom sa vykoná palpácia orgánov brušnej steny. Malo by sa to vykonávať teplými rukami s nakrátko ostrihanými nechtami. Pri palpácii prednej brušnej steny a bedrových oblastí sa zisťuje stupeň svalového napätia a ich bolestivosť. Pri renálnej kolike možno pozorovať reflexné svalové napätie a pre akútnu pyelonefritídu je charakteristická ostrá bolesť v kostolumbálnom uhle a svalové napätie v bedrovej oblasti a zodpovedajúcom hypochondriu. U zdravých ľudí pri správnom palpácii nie je vždy možné obličku nahmatať: u obéznych ľudí je takmer nemožné prehmatať zdravú obličku a u chudých, astenických ľudí je možné obličku prehmatať vždy. Palpácia obličiek sa musí vykonávať v troch polohách pacienta: na chrbte, na boku a v stoji. Palpácia poskytuje neoceniteľné služby pri štúdiu pacientov s chirurgickým ochorením obličiek (rakovina, absces, cysta atď.), Pretože u týchto pacientov sú obličky veľmi často zväčšené. Okrem toho palpácia zohráva veľkú úlohu pri rozpoznávaní posunov obličiek. Najlepšou polohou pre pacienta pri palpácii obličiek je poloha v ľahu, čím sa dosiahne uvoľnenie brušného svalstva potrebné pre úspešnú palpáciu.Pri palpácii obličiek v polohe na chrbte leží pacient na chrbte s vystretými nohami a hlavu položenú na nízkom vankúši, pričom robí hlboké, rovnomerné dýchacie pohyby žalúdkom. Palpácia sa vykonáva bimanuálne. Lekár sa nachádza napravo od pacienta (metóda palpácie podľa J. Petita, N. D. Strazheska a S. P. Fedorova), položí dlaň ľavej ruky pod zodpovedajúcu polovicu dolnej časti chrbta. Ak je palpovaná pravá oblička, potom je dlaň ľavej ruky umiestnená tak, že jej proximálna časť je umiestnená na pravom obryse pása pacienta a konce natiahnutých prstov dosahujú k chrbtici. Ak je ľavá oblička prehmataná, potom sa dlaň umiestnená na pravej strane posunie ďalej doľava, kým jej proximálna časť nebude naľavo od chrbtice a konce prstov zakryjú ľavý obrys pásu. Lekár položí dlaň pravej ruky s mierne ohnutými koncami 2-5 prstov na vonkajšiu časť zodpovedajúceho hypochondria. Keďže dlhá os obličky smeruje trochu šikmo zhora nadol a von, podľa Obraztsovovej metódy by smer čiary tvorenej koncami zložených prstov pravej ruky mal byť rovnaký. Po ďalšom dýchaní pacienta a využívaní uvoľnenia brušných svalov s každým výdychom, skúšajúci zasúva prsty pravej dlane hlbšie a hlbšie, pričom zároveň dáva bedrovú oblasť ľavou dlaňou smerom k palpujúcim prstom. . Toto sa robí dovtedy, kým sa neobjaví pocit kontaktu medzi oboma rukami cez brušnú vrstvu a vrstvu bedrových svalov. Potom je pacientovi ponúknuté, aby sa zhlboka „nadýchol do žalúdka“. Ak je oblička zväčšená resp

Kapitola ". Všeobecné metódy klinického výskumu

je posunutý natoľko, že keď sa v okamihu vdýchnutia zníži, dolný pól dosiahne bod dotyku oboch rúk vyšetrujúceho, potom prsty pravej ruky dostanú jasný palpačný vnem z tohto pólu. Stlačte hmatateľný pól obličky pravou rukou cez brušnú vrstvu k ľavej ruke ležiacej na spodnej časti chrbta, posúvajte prsty pravej dlane, pokračujte v stláčaní obličky smerom nadol po jej prednom povrchu a obchádzajte jej spodný pól.

To dáva predstavu o nasledujúcich fyzikálnych vlastnostiach hmatateľnej časti obličky: 1) jej tvar,

2) veľkosť, 3), hrúbka dolného pólu, 4) povaha predného povrchu obličky, 5) konzistencia, 6) pohyblivosť a 7) palpačná citlivosť obličky. Ak je oblička značne zväčšená, potom je možné nahmatať väčšinu jej predného povrchu. Pri výraznom vynechaní obličky je možné palpačnými prstami obísť jej horný pól.

G. Marion (1931) navrhol prehmatať obličky na ľavej aj pravej strane pacienta, čo spôsobilo určité ťažkosti a často aj neschopnosť zmeniť stranu.

Častejšie pri palpácii ľavej obličky zostáva lekár na pravej strane pacienta, pravú ruku na ľavej strane pacienta podsúva pod ľavý kostovertebrálny uhol, aby sa ňou oblička mohla posúvať dopredu a ľavá ruka leží vpredu na ľavom hypochondriu a palpuje ním.

Súčasne s palpáciou obličky v polohe pacienta na chrbte by sa mala vykonať palpácia obličky na boku (podľa Izraela). Pri takejto palpácii pacient leží na zdravej strane, noha na strane lézie je mierne ohnutá v kolenných a bedrových kĺboch. V tejto polohe zväčšená alebo znížená oblička, ako keby, opúšťa svoje lôžko a je k dispozícii na palpáciu. V tomto prípade je črevo posunuté opačným smerom a nezasahuje

–  –  –

Pri vyšetrovaní ľavej obličky pacient leží na pravej strane, pri vyšetrovaní pravej obličky - na ľavej strane.

Po prehmataní obličky medzi oboma rukami aplikujú ohnuté prsty ľavej ruky ležiace na spodnej časti chrbta trhavé údery do bedrovej oblasti. Pri každom stlačení sa oblička priblíži k dlani pravej ruky ležiacej na hypochondriu, narazí na prsty a opäť sa posunie dozadu. Táto schopnosť behať je veľmi charakteristická pre obličku, pokiaľ nie je nadmerne zväčšená a fixovaná zápalovými zrastmi. Túto metódu navrhol francúzsky urológ Guyon. Žlčník, slezina a zakrivenie hrubého čreva túto schopnosť nemajú.

Na rozpoznanie prolapsu obličiek je však potrebné prehmatať v polohe na chrbte aj v stoji, keď je oblička mierne posunutá smerom nadol a dopredu, a to v dôsledku gravitácie aj v dôsledku nižšieho postavenia kupoly bránice. Aby sa brušné svaly trochu uvoľnili aj v stojacej polohe pacienta, treba ho požiadať, aby sa trochu predklonil. Metódu palpácie obličiek v stojacej polohe navrhol S.P. Botkin. Poloha rúk lekára a technika sú podobné, mení sa len poloha pacienta: stojí tvárou k lekárovi, ktorý sedí priamo pred pacientom.

Pri palpácii pohyblivých obličiek môžete použiť techniku ​​Glenar. Zároveň ľavou rukou zakryjeme pravý bok, palec položíme pod rebrový oblúk a zvyšok v driekovej oblasti. Stláčanie ruky, akoby sme posúvali obličku dovnútra, pričom je lepšie prehmatať pravou rukou.

–  –  –

pohodlnejšie ako poloha striktne na boku.

Perk sa s a mám určitú hodnotu pri štúdiu palpáciou zisteného vzdelania.

Črevo sa nachádza pred zväčšenou obličkou, v súvislosti s tým s perkusiou brušnej steny je možné určiť zónu tympanitídy nad obličkou. Keď sa v brušnej dutine nachádza hmatateľný orgán alebo nádor, nad tvorbou sa zaznamená tupý zvuk. Pri výraznom zväčšení veľkosti obličky (pokročilá rakovina, obrovská cysta) sa však často nad obličkou pozoruje tupý bičový zvuk, pretože oblička sa v týchto prípadoch dostáva do tesného kontaktu s brušnou stenou a tlačí črevo strana.

Bolestivosť pri poklepaní na bedrovú oblasť je zaznamenaná pri mnohých ochoreniach obličiek a retroperitoneálneho priestoru. V domácej literatúre bol tento príznak pomenovaný po autorovi - F.I. Pasternatsky. Poznamenal, že pri obličkovej patológii dochádza k bolesti pri poklepaní v oblasti obličiek, po ktorej nasleduje krátkodobý vzhľad alebo zvýšenie erytrocytúrie. V súčasnosti je symptóm trochu upravený, hodnotí sa len jeho prvá časť (vznik bolesti), druhá časť symptómu (vznik erytrocytúrie) má menšiu diagnostickú hodnotu. Symptóm Pasternatského sa určuje v stoji alebo v sede pacienta aplikovaním krátkych, jemných úderov okrajom dlane (laterálna plocha ruky) v bedrovej oblasti pod XII rebrom striedavo na každej strane. Niektorí lekári uprednostňujú ľahké údery päsťou pravej ruky na ľavú ruku, pripevnenú na zodpovedajúcu stranu dolnej časti chrbta. Keď sa objaví bolesť, symptóm sa považuje za pozitívny, čo sa vysvetľuje otrasom postihnutej obličky alebo paranefrónu.

V zahraničnej (predovšetkým americkej) literatúre sa bolesť, ktorá sa vyskytuje pri poklepaní na oblasť kostovertebrálneho uhla (podobne ako Pasternatsky), popisuje ako Murphyho symptóm. Mierny systolický šelest, ktorý je najzreteľnejšie počuť v pravom alebo ľavom hornom kvadrante brucha a vzadu v oblasti kostovertebrálneho uhla na jednej alebo druhej strane, naznačuje možnosť stenózy renálnej artérie. Pri arteriovenóznej fistule v obličke a pri ateromatóznych léziách brušnej aorty je systolický šelest hrubý a predĺžený.

Pri fibróznej alebo fibromuskulárnej stenóze renálnej artérie v hornej časti brucha sa často určuje predĺžený vysokofrekvenčný šelest s neskorou systolickou amplifikáciou.

Močovody Existujú tri ureterálne body (obr.). Horný ureterický bod sa nachádza 3 priečne prsty smerom von (vpravo alebo vľavo) od pupka. Stredný ureterálny bod (Tournayov bod) sa nachádza na horizontálnej línii spájajúcej obe predné horné iliakálne tŕne, v bode priesečníka s vertikálnou líniou prechádzajúcou v mieste spojenia vnútornej a dvoch vonkajších tretín pupartového väzu. Dolný ureterálny bod sa nachádza v malej panve a je k dispozícii na palpáciu počas vaginálneho alebo rektálneho vyšetrenia (ak je v tejto časti močovodu kameň). Ureterálne body označujú jeho trajektóriu. V týchto bodoch, ako aj pozdĺž močovodu, je možné určiť oblasti _________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kapitola 2. Všeobecné klinické metódy Študovali sa bolesti pri urolitiáze, tuberkulóze močovodu a niektorých ďalších ochoreniach močovodu.

Iba klasici urológie - S.P. Fedorov, B.N. Holtsov, R.M.

Fronshtein, N. A. Lopatkin. (cit. M.I. Davidov, 2003) Palpácia juxtavezikálneho močovodu počas bimanuálneho vyšetrenia cez vagínu u žien je celkom dostupná každému lekárovi pri dvoch patologických stavoch: po prvé, s kameňmi v tomto močovode; po druhé, s tuberkulóznou ureteritídou a periureteritídou, keď je močovod prehmataný vo forme tuhej, hrubej šnúry. U mužov je aj v týchto situáciách pri bimanuálnom rektálnom vyšetrení palpácia juxtavezikálneho močovodu prakticky nemožná z dôvodu vyššieho uloženia močovodu voči vyšetrovaciemu prstu.

Močový mechúr Vyprázdnený močový mechúr nie je prístupný pre palpáciu a je to zrútený vak „skrytý“ za lonovou symfýzou. Na kontrolu, prehmatanie a poklep sa stáva dostupným, keď je naplnený močom, keď vychádza spod ohanbia alebo v patologickom stave (nádory, krvné zrazeniny).

–  –  –

priamy brušný sval. Pri malígnom nádore semenníka je v niektorých prípadoch možné sondovať balíčky zväčšených paraaortálnych a parakaválnych lymfatických uzlín (obr.).

–  –  –

Laboratórne metódy vyšetrenia.

Laboratórne vyšetrovacie metódy zahŕňajú: vyšetrenie hlavných ukazovateľov periférnej a venóznej krvi:

Kompletný krvný obraz s podrobným vzorcom leukocytov, stanovenie počtu retikulocytov, štúdium morfológie erytrocytov, krvných doštičiek;

Biochemický krvný profil s kvantitatívnym (podľa indikácií) stanovením viac ako 60 ukazovateľov a frakcií: frakcie krvných bielkovín (globulíny, albumíny), štúdium pečeňových enzýmov, pečeňové testy (tymol, sublimát), markery funkcie obličiek, pankreasu, hladiny glukózy, markery zápalu a iné

Lipidový profil: cholesterol, cholesterol-HDL, cholesterol-LDL, triglyceridy;

Analýza moču: vykonaná s cieľom vylúčiť kvantitatívne a kvalitatívne zmeny: Kvalitatívne zmeny: 1) proteinúria; 2) hematúria; 3) cylindrúria; 4) leukocytúria (pyúria). Kvantitatívne zmeny: 1) oligo- a anúria; 2) polyúria; 3) noktúria; 4) hypo- a izostenúria.

Všeobecná analýza moču; analýza moču podľa Nechiporenko, Addis - Kakovsky, Amburge.

Odber moču sa vykonáva po dôkladnej toalete vonkajších pohlavných orgánov, aby sa výtok z nich nedostal do moču. Pacienti pripútaní na lôžko sa predbežne umyjú slabým roztokom manganistanu draselného alebo iným antiseptickým roztokom, potom sa perineum utrie suchým sterilným vatovým tampónom v smere od genitálií k konečníku. Pri odbere moču od ležiacich pacientov je potrebné zabezpečiť, aby bola cieva umiestnená nad perineom, aby sa zabránilo kontaminácii z oblasti. Na získanie spoľahlivého výsledku testu je potrebný správny zber moču.

Odber moču sa musí vykonať pred rôznymi endouretrálnymi a endovezikálnymi vyšetreniami a výkonmi. Po cystoskopii môže byť test moču predpísaný najskôr o 5 až 7 dní neskôr. Moč treba zbierať do suchej, čistej, dobre umytej misky od čistiacich a dezinfekčných prostriedkov. Je vhodné použiť nádobu so širokým hrdlom a vekom. Ak je to možné, moč by sa mal ihneď odobrať do nádob, v ktorých bude doručený do laboratória. Ak sa to nepodarí, je vhodné zhromaždiť ho do čistej nádoby (tanier, dóza a pod.), kde predtým moč nebol (keďže v hrncoch a nádobách sa tvorí zrazenina fosforečnanov, ktorá zostáva aj po opláchnutí a prispieva k rozkladu čerstvého moču) a potom celú prijatú porciu nalejte do nádoby.

Najlepšie je zbierať moč do špeciálnych plastových pohárov s uzáverom.

Pri močení by muži mali úplným stiahnutím kožného záhybu uvoľniť vonkajší otvor močovej rúry. Ženy by si pred močením mali oddeliť stydké pysky a dôkladne si utrieť oblasť močovej trubice mokrým tampónom.

Pred odberom materiálu je vhodné vložiť tampón do pošvy, aby sa do moču nedostali leukocyty, baktérie, erytrocyty. Taktiež nezoberajte moč počas menštruácie. Osobitná pozornosť by sa mala venovať odberu moču tehotnými ženami.

Katéter alebo punkciu močového mechúra možno použiť na odber moču len v extrémnych prípadoch – u novorodencov, dojčiat, pacientov s ochoreniami prostaty, niekedy na mikrobiologické štúdie (katetrizácia zvyšuje deskvamáciu buniek močovej trubice a močového mechúra). Je nemožné odobrať moč na výskum z dlho stojaceho katétra! Ak bol moč odobratý katétrom, je to uvedené v smere.

Moč odobratý na analýzu sa môže uchovávať najviac 1,5 - 2 hodiny (nutne v chlade), použitie konzervačných látok je nežiaduce, je však povolené, ak medzi močením a vyšetrením uplynie viac ako 2 hodiny. Dlhodobé státie vedie k zmene fyzikálnych vlastností, množeniu baktérií a deštrukcii prvkov močového sedimentu. V tomto prípade sa pH moču posunie na vyššie hodnoty v dôsledku amoniaku uvoľňovaného do moču baktériami. Mikroorganizmy konzumujú glukózu, preto s glukozúriou možno získať negatívne alebo nízke výsledky.

Žlčové pigmenty sú zničené denným svetlom. Najprijateľnejším spôsobom uchovávania moču je chladenie (možno skladovať v chladničke, ale nesmie sa zmraziť). Chladenie neničí uniformy VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecné klinické prvky, ale je možné ovplyvniť výsledky stanovenia relatívnej hustoty.

Pri dennom odbere moču (v prvej porcii moču) sa pridávajú konzervačné látky. Ako konzervačná látka sa často používa tymol (niekoľko kryštálov na 100 ml moču), niekedy toluén (niekoľko mililitrov toluénu sa pridáva do nádoby s močom tak, aby pokryl tenkou vrstvou celý povrch moču; dobrý bakteriostatický účinok, neruší chemické analýzy, ale spôsobuje mierny zákal), kyselina boritá (3-4 granule na 100 ml moču, poskytuje dostatočný bakteriostatický účinok), ľadová kyselina octová (5 ml na celé množstvo denného moču ).

Misky s močom sa dodávajú do laboratória so smerom, v ktorom sú uvedené priezvisko a iniciály pacienta, oddelenie, priezvisko ošetrujúceho lekára, diagnóza, čas odberu moču, názov štúdie, do ktorej sa materiál posiela.

Na všeobecný test moču sa odoberie celá ranná časť, ktorá sa počas noci nahromadí v močovom mechúre. Znižuje sa tak prirodzené denné kolísanie fyzikálno-chemických parametrov a poskytuje sa im tak jasnejšie prepojenie s patogenetickými procesmi prebiehajúcimi v tele pacienta.

Nechiporenkova metóda. Na stanovenie množstva vytvorených prvkov v 1 ml moču sa podľa Nechiporenkovej metódy odoberá priemerná časť prvého ranného moču - nie viac ako 15 - 20 ml.

Kakovského-Addisova metóda. Na výpočet vytvorených prvkov v dennom množstve podľa metódy Kakovsky-Addis je jednou z podmienok vykonania tejto štúdie určité obmedzenie príjmu tekutín počas obdobia vyšetrenia: pacient by nemal piť v noci a piť menej počas dňa. Zároveň sa štandardizuje relatívna hustota moču (1020 - 1025) a jeho pH (5,5), čo je veľmi dôležité pri posudzovaní počtu hyalínových valcov, ktoré sa ľahko rozpúšťajú v alkalickom a nízko koncentrovanom moči s nízkou relatívnou hustotou a zostávajú dlhšie v kyslom a koncentrovanom moči.s vysokou relatívnou hustotou. Moč sa zbiera 10 - 12 hodín. Pacient sa pred spaním vymočí (táto časť moču sa vyleje), zaznamená čas a po 10-12 hodinách sa vymočí do pripravených riadov. Táto časť moču sa dodáva do laboratória na analýzu. Ak nie je možné udržať močenie 10 - 12 hodín, pacient VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecný klinický lekár močí do pripravených jedál v niekoľkých dávkach a zaznamená čas posledného močenia.

Amburgeho metóda. Stanovenie množstva vytvorených prvkov vylučovaných močom za 1 minútu podľa Ambourgerovej metódy. Pri vyšetrovaní tejto metódy pacient obmedzuje príjem tekutín cez deň a vylučuje ho v noci.

Moč sa zbiera 3 hodiny. Ráno pacient vyprázdni močový mechúr (tento moč sa zahodí), zaznamená čas a presne o 3 hodiny neskôr odoberie moč na vyšetrenie.

Test troch skiel. Na vykonanie vzorky troch pohárov sa odoberie ranná časť moču. Ráno nalačno, po prebudení a dôkladnej toalete vonkajšieho genitálu, pacient začne močiť do prvej cievy, pokračuje do druhej a končí v tretej. Druhá časť by mala prevládať v objeme. Pri vykonávaní testu troch šálok u mužov sa posledná (tretia) časť moču odoberá po masáži prostaty. Všetky nádoby sú pripravené vopred, na každej musí byť uvedené číslo porcie.

Dvojitý test. častejšie sa používa v urológii u žien. Moč počas močenia je rozdelená na dve časti. Je dôležité, aby prvá časť v tomto prípade mala malý objem. Jedlá sa tiež pripravujú vopred a počet porcií je uvedený na každej nádobe.

Zber denného moču. Pacient zbiera moč 24 hodín pri dodržaní bežného pitného režimu (1,5 - 2 litre denne). Ráno o 6-8 hodine vyprázdni močový mechúr a zaznamená čas (táto časť moču sa vyleje) a potom počas dňa zhromaždia všetok moč do čistej nádoby so širokým hrdlom s kapacitou s objemom najmenej 2 litre, s tesne uzavretým vekom. Posledná porcia sa odoberie presne v tom istom čase, keď sa deň predtým začal odber (zaznamená sa čas začiatku a konca odberu). Ak nie je všetok moč odoslaný do laboratória, potom sa množstvo denného moču odmeria odmerným valcom, časť sa naleje do čistej nádoby, v ktorej sa dodáva do laboratória, a nevyhnutne sa uvedie objem denného moču.

–  –  –

Celkové funkčné testy:

Stanovenie dennej diurézy (nočná diuréza je zvyčajne 1/3, denná - 2/3) Zimnitského test je pre pacienta najjednoduchší a najjednoduchší, ale napriek tomu je to približný spôsob hodnotenia funkčného stavu obličiek. Umožňuje zhodnotiť koncentračnú funkciu obličiek (t.j. schopnosť obličiek koncentrovať a riediť moč).

Podstata metódy spočíva v tom, že pacient počas dňa zbiera moč každé 3 hodiny (len 8 porcií).

V laboratóriu sa vyhodnocujú tieto ukazovatele:

Množstvo moču v každej z 3-hodinových porcií Relatívna hustota moču v každej porcii Denná diuréza (celkové množstvo moču vylúčeného za deň) Denná diuréza (objem moču od 6:00 do 18:00 (1-4 porcie)) Nočná diuréza (objem moču od 18:00 do 6:00 (5-8 porcií)) Indikácie pre účely analýzy: posúdenie funkčného stavu obličiek;

materiál na štúdium: denný moč Príprava na štúdiu, pravidlá odberu a prepravy: odber sa vykonáva za podmienok obvyklého pitného režimu a diéty (neprípustný je nadmerný príjem tekutín). V deň štúdie je potrebné vylúčiť použitie diuretík. Porušenie týchto podmienok vedie k umelému zvýšeniu množstva vylučovaného moču (polyúria) a zníženiu jeho relatívnej hustoty, čo znemožňuje správnu interpretáciu výsledkov štúdie. Z rovnakého dôvodu sa Zimnitského test neodporúča u pacientov s diabetes insipidus a diencefalickými poruchami.

VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecné klinické

Moč na výskum sa zhromažďuje počas dňa (24 hodín), vrátane noci. O 6:00 pacient vyprázdni močový mechúr, táto časť sa vyleje. Potom, počnúc 9:00, presne každé 3 hodiny, pacient odoberie 8 porcií moču do suchej, čistej nádoby. Zmeria sa objem každej odobratej porcie, moč sa premieša a odoberie do vákuovej skúmavky (skúmavku a držiak na odber moču možno získať z registra CMD).

Na každej z 8 skúmaviek uveďte číslo porcie, objem vylúčeného moču a čas odberu vzoriek. Ak pacient do troch hodín nemá nutkanie na močenie, časť sa vynechá. Odber moču sa ukončí o 6:00 nasledujúci deň, potom sa všetky skúmavky doručia do laboratória.

Dôležité! V deň štúdie musíte tiež merať denné množstvo vypitých tekutín a v jedle (tieto informácie bude potrebovať váš lekár na interpretáciu výsledku).

Termín: 1 deň

Referenčné hodnoty a interpretácia výsledkov:

1. Množstvo moču a relatívna hustota v každej porcii. Bežne sa u dospelého človeka kolísanie objemu moču v jednotlivých porciách pohybuje od 40 do 300 ml; kolísanie relatívnej hustoty moču medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami by malo byť aspoň 0,012-0,016 (napríklad od 1008 do 1025 alebo od 1010 do 1026 atď.). Výrazné denné výkyvy relatívnej hustoty moču (bežne od cca 1008 do 1025 a aj viac) sú spojené so zachovanou schopnosťou obličiek buď koncentrovať alebo riediť moč, v závislosti od neustále sa meniacich potrieb organizmu.

Normálna koncentračná funkcia obličiek je charakterizovaná schopnosťou zvýšiť počas dňa relatívnu hustotu moču na maximálne hodnoty (nad 1020) a normálnou schopnosťou riedenia - schopnosťou znížiť relatívnu hustotu moču pod osmotická koncentrácia (osmolarita) bezproteínovej plazmy rovná 1010-1012. V patológii môže dôjsť k zníženiu koncentračnej funkcie, ako aj k porušeniu ich schopnosti riediť moč.

Porušenie schopnosti obličiek koncentrovať moč sa prejavuje znížením maximálnych hodnôt relatívnej hustoty, zatiaľ čo v žiadnej z častí moču počas Zimnitského testu, vrátane noci, relatívna hustota nepresahuje 1020 (hypostenúria). Zároveň je dlhodobo zachovaná schopnosť obličiek riediť moč, takže minimálna relatívna hustota moču môže dosiahnuť, ako v norme, 1005.

Základom porušenia koncentračnej schopnosti obličiek je zníženie osmotického tlaku v tkanive drene obličiek.

Dôvody sú:

Zníženie počtu funkčných nefrónov u pacientov s chronickým renálnym zlyhaním (CRF), kedy oblička stráca schopnosť vytvárať dostatočne vysokú osmotickú koncentráciu v dreni.

Zápalový edém intersticiálneho tkaniva drene obličiek a zhrubnutie stien zberných kanálikov (napríklad pri chronickej pyelonefritíde, tubulointersticiálnej nefritíde atď.), čo vedie k zníženiu reabsorpcie (reabsorpcie) močoviny a sodíkových iónov, a teda k zníženiu osmotickej koncentrácie v dreňových obličkách.

Hemodynamický edém intersticiálneho tkaniva obličiek, napríklad s kongestívnym zlyhaním krvného obehu.

Príjem osmotických diuretík (koncentrovaný roztok glukózy, močovina atď.), Ktoré zvyšujú rýchlosť pohybu tubulárnej tekutiny pozdĺž nefrónu, a teda znižujú reabsorpciu Na +. To zase vedie k narušeniu procesu vytvárania koncentračného gradientu v dreni obličiek.

Zníženie koncentračnej schopnosti obličiek vedie k zníženiu relatívnej hustoty moču (hypostenúria) a zvýšeniu množstva moču (polyúria).

VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecné klinické narušenie schopnosti riedenia obličiek Pri ťažkom poškodení obličiek a progresívnom zlyhaní obličiek sa zníženie koncentračnej schopnosti spája s porušením schopnosti riedenia obličiek. Zároveň sa osmotická koncentrácia moču približuje k osmotickej koncentrácii bezbielkovinovej plazmy a relatívna hustota moču počas dňa kolíše v úzkych hraniciach (asi 1009–1011). V žiadnej z častí moču nie je relatívna hustota nižšia ako tento ukazovateľ. Tento stav sa nazýva izostenúria. Izostenúria je skorším príznakom zlyhania obličiek ako zvýšenie kreatinínu a močoviny v krvi a je možná pri ich normálnom obsahu v krvi.

Napokon v niektorých prípadoch závažnej renálnej insuficiencie, keď sa koncentrácia osmoticky aktívnych látok v moči zníži ako v plazme, dochádza k prudkému zúženiu amplitúdy denných výkyvov relatívnej hustoty moču na ešte nižšej úrovni (1004- 1009). Mnohí autori nazývajú tento stav „hypoisosthenúria“, hoci tento termín je dosť kontroverzný.

Je potrebné mať na pamäti, že nízka hustota moču a jeho malé výkyvy počas dňa môžu závisieť od extrarenálnych faktorov:

V prítomnosti edému je možné znížiť kolísanie hustoty. Hustota moču v týchto prípadoch (pri absencii zlyhania obličiek) je vysoká; hypostenúria sa pozoruje iba počas obdobia konvergencie edému (najmä pri použití diuretík).

Pri dlhodobom dodržiavaní diéty bez bielkovín a solí môže hustota moču zostať nízka aj počas dňa.

Nízka hustota moču s malými výkyvmi (1000-1001), so zriedkavými vzostupmi až do 1003-1004, sa pozoruje pri diabetes insipidus v dôsledku inhibície sekrécie antidiuretického hormónu (ADH) a zníženia reabsorpcie vody v distálnych stočených tubuloch a v zberné potrubia.

Oveľa menej často na klinike dochádza k zvýšeniu relatívnej hustoty moču, zistenej počas testu podľa Zimnitského. Dôvody tohto zvýšenia sú: patologický stav sprevádzaný znížením renálnej perfúzie pri zachovaní koncentračnej schopnosti obličiek (kongestívne zlyhanie srdca, počiatočné štádiá akútnej glomerulonefritídy) atď.; choroby a syndrómy sprevádzané ťažkou proteinúriou (nefrotický syndróm); hypovolemické stavy; diabetes mellitus s ťažkou glukozúriou;

toxikóza tehotných žien.

Folgardov test – test na koncentráciu (suché krmivo) a riedenie.

Test nie je fyziologický, zber moču po 4 hodinách, ako pri Zimnitského teste.

Test umožňuje detekciu funkčnej renálnej rezervy.

Reberg-Tareevov test - stanovenie funkcie obličiek. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) je objem krvnej plazmy, ktorý sa prefiltruje do renálnych tubulov za jednotku času.

GFR je určená klírensom inulínu.

Klírens inulínu je objem plazmy, ktorý sa úplne zbaví tejto látky obličkami za 1 minútu:

kde Cin je klírens inulínu; f/in je koncentrácia inulínu v moči; koncentrácia inulínu v plazme; V - diuréza za 1 min.

Normálne je Cin a následne GFR 100-140 ml/min.

Pokles GFR na základe endogénneho kreatinínu je hlavným indikátorom rozvoja zlyhania obličiek. Umožňuje určiť stupeň zapojenia do patologického procesu glomerulov a tubulov nefrónu. Glomerulárna filtrácia je normálne 100 - 120 ml za 1 minútu, tubulárna reabsorpcia

– 97 – 99 %.

Pretože GFR \u003d EFTs-Kf, kde EFD je efektívny filtračný tlak; K, |, - filtračný koeficient, potom možno rozlíšiť dve skupiny mechanizmov porúch glomerulárnej filtrácie.

I. Zníženie EPD. Pretože EFD \u003d Pk - (P0 + Pt), kde Pk je hydrostatický tlak v glomerulárnych kapilárach; P0 - onkotický krvný tlak; RT - VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA 2. kapitola.

Všeobecný klinický hydrostatický tlak v glomerulárnom puzdre je takzvaný tkanivový tlak, potom môže byť pokles GFR spôsobený:

1) pokles hydrostatického tlaku v glomerulárnych kapilárach (Pk) v dôsledku všeobecných a lokálnych porúch prekrvenia (pozri otázku 32.8);

2) zvýšenie onkotického krvného tlaku (P0), ku ktorému dochádza napríklad pri dehydratácii;

3) zvýšenie tlaku tkaniva v obličkách (Pt). Dôvodom je obštrukcia odtoku filtrátu alebo moču v prípade poškodenia tubulov (upchatie tubulov nekrotickými masami a valcami), s intersticiálnym zápalom (stlačenie tubulov edematóznou tekutinou), s porušením priechodnosť močovodov a močových ciest (kamene, striktúry, kompresia nádoru).

P. Zníženie koeficientu filtrácie (Kf).

Môže to byť spôsobené:

1) zníženie celkovej filtračnej plochy, ktorá zase závisí od počtu aktívnych nefrónov;

2) zníženie permeability steny glomerulárneho filtra, ktoré sa pozoruje pri zhrubnutí membrány (napríklad pri diabetickej nefropatii), skleróze glomerulov (dôsledok glomerulonefritídy), upchávaní pórov filtra proteínmi (hemoglobín pri hemolýze erytrocytov a drvení svalového tkaniva).

–  –  –

Andrologické štúdie: mikrobiologické vyšetrenie spermy; funkčné testy, ako aj hormonálne štúdie:

Celé spektrum krvných hormónov: FSH, LH, estradiol, progesterón, prolaktín, testosterón, DHA-sulfát, DHA, hormóny štítnej žľazy, kortizol, 17-hydroxyprogesterón, -CG;

Hormonálne štúdie moču: 17-KS, 17-OKS.

Diagnostika všetkých typov infekcií: PCR diagnostika infekcií so štúdiom náterov, krvi, moču, slín, spermy: chlamýdie, mykoplazma, ureaplazma, gardnerella, gonokok, Trichomonas, cytomegalovírus, vírus herpes simplex, vírus Epstein-Barrovej, ľudský papilomavírus so sérotypizáciou, streptokokmi, laktobacilmi;

Nádorové krvné markery: Krvný test na Ca - 125, PSA voľný a celkový, fosfatáza (kyslá a zásaditá) Bakteriologické vyšetrenie krvi, moču, spermy s izoláciou patogénu a stanovenie citlivosti na antibakteriálne liečivá.

3. Špeciálne vyšetrovacie metódy.

Patria sem röntgenové, rádiologické, ultrazvukové, inštrumentálne, reologické, urodynamické, endoskopické štúdie.

–  –  –

V diagnostike urologických ochorení vedú rádiologické výskumné metódy. Röntgenové vyšetrenie obličiek a močových ciest zahŕňa prieskumnú rádiografiu VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2.

Všeobecný klinický obraz brušnej dutiny, keď sa jednoducho urobí obrázok, a štúdium močového traktu pomocou kontrastných látok (intravenózna vylučovacia urografia). To vám umožní získať obraz obličiek a močových ciest na röntgenových snímkach. Diagnostické možnosti prieskumnej urografie sú obmedzené, s vysokým stupňom pravdepodobnosti sa s ňou zisťujú staghornové kamene panvy a kamene v močovode sú menej presné. Metóda tiež umožňuje približne posúdiť umiestnenie a veľkosť obličiek a ich zmeny (vynechanie obličiek, výrazné zvýšenie veľkosti jednej z obličiek s hydronefrózou).

Vylučovacia urografia má v týchto prípadoch prvoradý význam.

Na získanie maximálnych informácií pri vykonávaní vylučovacej urografie V.Yu Bosin (1989) odporúča nasledovné:

1) bezprostredne pred zavedením kontrastnej látky úplne vyprázdnite močový mechúr;

2) ak je to možné, vylúčiť použitie liekov, ktorých účinok na stav funkcie obličiek a urodynamiku zostáva neznámy;

4) zahriata kontrastná látka sa má vstreknúť čo najrýchlejšie;

5) nasnímajte všetky obrázky s rovnakou ohniskovou vzdialenosťou;

6) rádiografiu na vytvorenie pri možno nízkych expozíciách vo fáze maximálneho výdychu;

7) doba vyvolávania obrázkov každej série musí byť rovnaká, aby nevznikli rozdiely v kontraste.

Za optimálny čas na fotenie považujeme 7–10 a 15–20 minút. V tomto prípade sa prvý výstrel v 7-10 minúte vykonáva v horizontálnej polohe a ďalší - vo vertikálnej polohe. Takéto VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecný klinický režim vykonávania röntgenových snímok umožňuje zaregistrovať fázu tesného plnenia panvových systémov a jasne identifikovať anatomické a funkčné znaky obličiek.

Fyziologická pohyblivosť obličiek spojená so zmenou polohy tela závisí od veku pacienta a jeho konštitúcie. Na röntgenových snímkach bol stupeň mobility obličiek stanovený porovnaním amplitúdy jej posunutia s výškou jedného bedrového stavca. Metóda je často rozhodujúca pri chronickej pyelonefritíde, nádoroch obličiek, urolitiáze, hydronefróze. Nepriamymi znakmi možno usúdiť o niektorých ďalších ochoreniach obličiek, obličkových ciev a močových ciest. V posledných 15-20 rokoch sa v dôsledku rozšíreného používania ultrazvuku, magnetickej rezonancie a počítačovej tomografie stáva intravenózna vylučovacia urografia menej častá. Hlavným nebezpečenstvom počas vylučovacej urografie je prítomnosť alergie na rádiokontrastnú látku u pacienta. Preto je veľmi dôležité na takéto javy upozorniť lekára odvolávajúceho sa na zákrok. Na akúkoľvek alergiu na lieky je potrebné upozorniť všeobecne. Počas tehotenstva nie je možné vykonať štúdiu, napriek tomu, že radiačná záťaž počas tohto postupu je nízka a nepredstavuje nebezpečenstvo pre pacienta.

–  –  –

Prvé použitie rádioaktívnych indikátorov sa datuje do roku 1911 a je spojené s menom György de Hevesy. Klinické využitie rádioaktívnych indikátorov vstúpilo do praxe v 50. rokoch 20. storočia. Vyvíjajú sa metódy na detekciu prítomnosti (rádiometria), kinetiky (rádiografia) a distribúcie (skenovanie) rádioaktívneho indikátora v skúmanom orgáne.

Zásadne nová etapa rádioizotopového zobrazovania je spojená s vývojom prístrojov pre široké zorné pole (scintilačné gama kamery) a zobrazovacej metódy – scintigrafie. Pojem "scintigrafia" často označuje štúdie uskutočnené s použitím lineárneho skenera aj scintilačnej gama kamery. Tento terminologický stereotyp je spojený s vytváraním mylných predstáv o diagnostických schopnostiach metód.

VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecné klinické skenovanie a scintigrafia sú rôzne metódy rádioizotopového zobrazovania. Scintigrafia je výrazne lepšia ako skenovanie, pokiaľ ide o objem a presnosť diagnostických informácií. Moderné scintilačné kamery sú počítačové scintigrafické komplexy, ktoré umožňujú získavanie, ukladanie a spracovanie snímok jednotlivého orgánu a celého tela v širokom rozsahu scintigrafických režimov: statický a dynamický, planárny a tomografický. Bez ohľadu na typ získaného obrazu vždy odráža špecifickú funkciu skúmaného orgánu. V podstate ide o mapovanie fungujúceho tkaniva. Práve vo funkčnom aspekte je základný rozlišovací znak scintigrafie od iných zobrazovacích metód. Pokus pozrieť sa na výsledky scintigrafie z anatomických alebo morfologických pozícií je ďalším falošným stereotypom, ktorý ovplyvňuje očakávanú efektivitu metódy.

Diagnostická orientácia rádioizotopovej štúdie je určená použitým rádiofarmaceutickým prípravkom (RP). Čo je RFP? Rádiofarmakum je chemická zlúčenina so známymi farmakologickými a farmakokinetickými vlastnosťami. Od bežných farmaceutík sa líši nielen rádioaktivitou, ale aj ďalšou dôležitou vlastnosťou – množstvo hlavnej látky je také malé, že po zavedení do organizmu nespôsobuje vedľajšie farmakologické účinky (napríklad alergické).

Špecifickosť rádiofarmaka vo vzťahu k určitým morfofunkčným štruktúram určuje jeho organotropizmus. Pochopenie mechanizmov lokalizácie rádiofarmák slúži ako základ pre adekvátnu interpretáciu rádionuklidových štúdií. Zavedenie rádiofarmák je spojené s malou dávkou žiarenia, ktorá nemôže spôsobiť žiadne nepriaznivé špecifické účinky. V tomto prípade je zvykom hovoriť o nebezpečenstve nadmernej expozície, ale to nezohľadňuje tempo vývoja moderných rádiofarmák.

VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecné klinické údaje Ožiarenie je určené fyzikálnymi charakteristikami rádioaktívneho indikátora (polčas rozpadu) a množstvom podaného rádiofarmaka.

Súčasnou dobou rádionuklidovej diagnostiky je použitie rádionuklidov s krátkou životnosťou. Najpopulárnejšie z nich je technécium-99m (polčas rozpadu 6 hodín). Tento umelý rádionuklid sa získava bezprostredne pred štúdiom zo špeciálnych zariadení (generátorov) vo forme technecistanu a používa sa na prípravu rôznych rádiofarmák. Hodnoty rádioaktivity, zavedené pre jednu scintigrafickú štúdiu, vytvárajú úrovne radiačnej záťaže v rozmedzí 0,5-5% prípustnej dávky. Je dôležité zdôrazniť, že dĺžka scintigrafickej štúdie, počet získaných snímok alebo tomografických rezov už neovplyvňujú „nastavenú“ dávku žiarenia.

Klinická aplikácia. Vizualizácia obličiek (dynamická renoscintigrafia) je jednoduchá a presná metóda na súčasné posúdenie funkčného a anatomického topografického stavu močového systému. Je založená na evidencii transportu nefrotropných rádiofarmák a následnom výpočte parametrov, ktoré objektivizujú dve po sebe nasledujúce etapy. Analýza vaskulárnej fázy (angiofázy) je zameraná na posúdenie symetrie prechodu "bolusu" cez renálne artérie a relatívnych objemov krvi prúdiacich do každej obličky za jednotku času. Analýza parenchýmovej fázy poskytuje charakteristiku relatívnej funkcie obličiek (príspevok k celkovej čistiacej kapacite) a času prechodu rádiofarmaka každou obličkou alebo jej oddeleniami.

Klinickú interpretáciu do značnej miery určuje mechanizmus eliminácie RP.

V metódach dynamickej vizualizácie možno použiť dva typy rádiofarmák:

l. glomerulotropné (deriváty DTPA), takmer úplne filtrované glomerulami a odrážajú stav a rýchlosť glomerulárnej filtrácie;

2. tubulotropné (analógy hippuránu) sú vylučované epitelom. Indikácie pre štúdiu zahŕňajú urologickú a nefrologickú patológiu, ako aj ochorenia, kde sú obličky cieľovými orgánmi.

V rôznych klinických situáciách sa môže meniť tvar kriviek aj ich kvantitatívne charakteristiky. Treba však zdôrazniť, že povaha a rozsah zmien nie sú špecifické pre konkrétnu patológiu a primárne odrážajú závažnosť patologického procesu. Najväčší informačný obsah renoscintigrafie sa prejavuje v diferenciácii jednostranného alebo obojstranného poškodenia obličiek. Hlavným znakom, ktorý určuje stranu lézie, je asymetria amplitúdovo-časových charakteristík angionefroscintigramov. Asymetria vaskulárnych parametrov a predovšetkým výrazný rozdiel v čase prijatia rádiofarmaka do renálnych artérií je jedným z kritérií stenózy renálnej artérie. Symetria zmien funkcie parenchýmu je typickejšia najmä pre glomerulonefritídu; asymetria je pomerne stálym znakom pyelonefritídy, nielen s jedným, ale aj s obojstranným procesom. Podobné zmeny môžu sprevádzať rôzne typy anomálií obličiek a horných močových ciest (nefroptóza, zdvojenie zberného systému, hydronefróza).

Reografia

Reografia je neinvazívna metóda na štúdium prekrvenia orgánov, ktorá je založená na princípe zaznamenávania zmien elektrického odporu tkanív v dôsledku meniaceho sa prekrvenia. Čím väčší prietok krvi do tkanív, tým menší je ich odpor. Na získanie reogramu prechádza telom pacienta striedavý prúd s frekvenciou 50 kHz, nízkym výkonom (nie viac ako 10 μA), vytvorený špeciálnym generátorom. Hlavný vývoj reografickej techniky patrí N. Mannovi (1937). V budúcnosti bola technika (elektropletyzmografia, impedančná pletyzmografia) vyvinutá vo VYŠETRENÍ UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecné klinické práce A. A. Kedrova a T. Yu. Liebermana (1941-1949) a i. s menami rakúskych výskumníkov. W. Holzer, K. Polzer a A. Marko. Vlastnia aj v podstate prvú monografiu (Rheocardiographie, Wien, 1946), v ktorej autori vyzdvihli nielen technické aspekty metódy (elektrické obvody prístroja, možnosti alternátora a pod.), ale prezentovali aj výsledky klinického využitie reografie pri rôznych ochoreniach kardiovaskulárneho systému.systémy. Významný príspevok k rozvoju metódy reografie priniesol Yu.T. Pushkar, ktorý vytvoril domáci dizajn prístroja a zmenil spôsob registrácie reogramu (prekardiálna reokardiografia). V súčasnosti je dokázaný klinický význam použitia metódy reografie.

Hlavným základom metódy reografie je závislosť zmien odporu od zmien krvnej náplne v skúmanej oblasti ľudského tela. Inými slovami, študujú sa pulzné oscilácie elektrického odporu. Registrácia reogramov sa vykonáva pomocou reografov. Posledne menované pozostávajú z nasledujúcich prvkov: vysokofrekvenčný generátor, impedančný menič napätia, detektor, zosilňovač, kalibračné zariadenie a diferenciačný obvod. Pri bipolárnej technike sa aplikujú 2 elektródy, z ktorých každá je súčasne prúdová a meracia, elektródy sú pripevnené na zodpovedajúcej časti tela. Na zníženie kontaktného odporu medzi elektródou a pokožkou sa používajú rovnaké techniky ako pri zázname EKG.

Pri použití tetrapolárnej techniky je oblasť štúdie obmedzená na pár meracích elektród a napätie, ktoré v nich vzniklo, sa odstraňuje pomocou ďalšieho páru elektród umiestnených smerom von vzhľadom na prvú (prúd). Tetrapolárna technika je presnejšia, pretože vplyv prechodového odporu prudko klesá (na minimum) (nie je potrebné aplikovať tesnenia navlhčené soľnými alebo alkalickými roztokmi a tiež použiť elektródovú pastu) a elektródy. To umožňuje merať impedanciu hlbokých tkanív s vysokou presnosťou. Reogramy sa zaznamenávajú v teplej miestnosti 1,5-2 hodiny po jedle alebo nalačno, v polohe na chrbte po 15-minútovom odpočinku. Súčasne s dvoma reogrammi (základným a diferenciálnym). EKG sa zaznamenáva v štandardnom zvode II a niekedy FCG v bode V alebo nad vrcholom v jednom zo stredných frekvenčných rozsahov.

Je žiaduce zaregistrovať reogram pri zadržaní dychu s neúplným výdychom. Nahrávanie sa vykonáva rýchlosťou pohybu mechanizmu pohonu pásky 25-50 mm / s (menej často - 100 mm / s).

Reogram je krivka, ktorá odráža kolísanie impulzu elektrického odporu. So zvyšujúcou sa náplňou krvi sa amplitúda krivky zvyšuje a naopak, inými slovami, zaznamenáva sa dynamika impedancie v obrátenej polarite. Na reograme (obr.) sú rozlíšené systolické a diastolické časti. Prvý je spôsobený prietokom krvi, druhý je spojený s venóznym odtokom.

Obrázok Reogram je normálny

–  –  –

Kvalitatívna analýza berie do úvahy tvar krivky, povahu anacrota a catacrota, reliéf vrcholu (zaoblený, špicatý, plošinovitý, sedlovitý atď.), závažnosť a množstvo. v tvare plató, v tvare sedla atď.), závažnosť a počet dodatočných vĺn, ich umiestnenie na zostupnom kolene krivky, prítomnosť alebo neprítomnosť presystolickej vlny.

Kvantitatívna analýza zahŕňa určenie nasledujúcich ukazovateľov (obr.

1. Amplitúda systolickej vlny v mm sa meria od základne systolickej vlny po najvyšší bod reogramu.

2. Amplitúda diastolickej vlny v mm sa meria od základne diastolickej vlny po jej najvyšší bod.

3. Reografický index (systolický - RSI a diastolický - RDI) pomer systolickej (diastolickej) vlny k štandardnému kalibračnému signálu (0,1 Ohm \u003d 10 mm), vyjadrený v relatívnych jednotkách. Tento indikátor charakterizuje veľkosť a rýchlosť prítoku (odtoku) krvi v oblasti štúdie. Amplitúda krivky sa meria od izočiary po najvyšší bod vlny.

Metóda sa v urológii často nepoužíva, aj keď jej možnosti umožňujú odhaliť funkčné a organické zmeny v obličkách a močových cestách.

UROFLOWMETRIE

Metóda priamej grafickej registrácie dynamiky objemového prietoku moču počas aktu močenia, slúžiaca na zistenie celkového tonusu kontraktilnej aktivity detruzora a priechodnosti močovej rúry. Prietok sa zaznamenáva na záznamovom zariadení zariadenia. Na základe teoretických východísk a výsledkov klinických štúdií možno uroflowmetriu považovať za metódu hodnotenia funkčného stavu detruzora a uretry. Na presnejšie určenie vplyvu močovej trubice na PRIESKUM UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecný klinický prietok moču by sa mali objemové prietoky porovnať s intravezikálnym tlakom.

Literatúra:

1. A. V. Papayan, N. D. Savenkova "Klinická detská nefrológia", Petrohrad, SOTIS, 1997

2. L. V. Kozlovskaja a A. Yu Nikolaev. Učebnica o metódach klinického laboratórneho výskumu. Moskva, Medicína, 1985

3. Príručka metód klinického laboratórneho výskumu, vyd. E. A. Kost. Moskva "Medicína" 1975

4. Sprievodca praktickými cvičeniami z klinickej laboratórnej diagnostiky. Ed. Prednášal prof. M. A. Bazarnová, prof.

V. T. Morozovej. Kyjev, "škola Vishcha", 1988

5. A. Ya Lyubina, L. P. Iľicheva a kol. "Klinický laboratórny výskum", Moskva., "Medicína", 1984

6. Príručka funkčnej diagnostiky. Pod generálnou redakciou akademika Akadémie lekárskych vied ZSSR prof. I. A. Kassirsky.

Moskva, "Medicína", 1970

8. A. Ya. Althausen "Klinická laboratórna diagnostika", M., Medgiz, 1959

VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecné klinické

9. Príručka metód klinického laboratórneho výskumu, vyd. E. A. Kost. Moskva "Medicína" 1975

10. Príručka "Laboratórne výskumné metódy na klinike", vyd. Prednášal prof. V. V. Menshikov Moskva "Medicína" 1987

11. Pokyny pre klinickú laboratórnu diagnostiku. (Časti 1 - 2) Ed. Prednášal prof. M. A. Bazarnova, akademik Akadémie lekárskych vied ZSSR A.

I. Vorobiev. Kyjev, "škola Vishcha", 1991

12. Sprievodca praktickými cvičeniami z klinickej laboratórnej diagnostiky. Ed. Prednášal prof. M. A. Bazarnová, prof. V. T. Morozovej. Kyjev, "škola Vishcha", 1988

13. Bondarenko B.B. Kiseleva EI//Epidemiológia a priebeh chronického zlyhania obličiek. V knihe: Chronické renálne zlyhanie / Edited by S.I. Ryabova.- 1976.- S.34

Prednáška 2. urolitiáza.

Urolitiáza je ochorenie spôsobené metabolickou poruchou z rôznych endogénnych alebo exogénnych príčin, často dedičných, podmienených prítomnosťou kameňa v močovom systéme alebo prechodom kameňa.

ICD je rozšírené a zaujíma druhé miesto po nešpecifických infekčných a zápalových ochoreniach močového systému.

KSD sa zistí v akomkoľvek veku, ale častejšie ako 30-55 rokov Bilaterálna urolitiáza je diagnostikovaná u 15-30% pacientov.

Celoživotné riziko tvorby kameňov je až 10 % Ochorenie je častejšie u mužov ako u žien (1:3)

je endemický. V Rusku sú to Zakaukazsko, Ural, Povolží, povodie Donu a Kamy VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecné klinické V Európe krajiny Škandinávie, Holandsko, Taliansko, južné Francúzsko a Španielsko Neexistuje jednotný koncepcia tvorby kameňa.

Urolitiáza je jedno z najčastejších urologických ochorení, ktoré sa vyskytuje minimálne u 3 % populácie. V roku 2002 bol výskyt KSD v Rusku 535,8 prípadov na 100 000 obyvateľov (Lopatkin N.A., Dzeranov N.A., 2003; Beshliev D.A., 2003). Endemickosť ruských oblastí bola dokázaná nielen z hľadiska frekvencie výskytu, ale aj z hľadiska typu vytvorených močových kameňov (napr. v južných oblastiach dominujú kamene zo zlúčenín kyseliny močovej a v moskovskej oblasti oxaláty) ( Lopatkin N.A., Dzeranov N.A., 2003). Pacienti tvoria 30 – 40 % z celkového kontingentu urologických nemocníc. U väčšiny pacientov sa KSD zistí v najschopnejšom veku 30-50 rokov.Klasifikácia. 1. Podľa ICD - 10 č. 20 - Kamene v obličkách a močovode č. 21 - Kamene dolných močových ciest č. 22 - Kamene v močových cestách pri ochoreniach zaradených inde

2. Podľa počtu kameňov:

–  –  –

Etiológia. Nefrolitiáza (urolitiáza, nefrolitiáza) je ochorenie prejavujúce sa ukladaním solí v obličkách. Nefrolitiáza sa môže vyskytnúť ako dôsledok expozície jednotlivým a viacnásobným faktorom, VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecné klinické majú exogénny a endogénny pôvod. Exogénne: nutričné ​​vlastnosti (konzumácia veľkého množstva bielkovín, alkoholu, znížený príjem tekutín, nedostatok vitamínov A a B6, hypervitaminóza D, príjem alkalických minerálnych vôd a pod.); rysy života moderného človeka (fyzická nečinnosť, povolanie, klimatické, environmentálne podmienky atď.);

užívanie liekov (prípravky vitamínu D, prípravky vápnika;

sulfónamidy, triamterén, indinavir, príjem kyseliny askorbovej viac ako 4 g/deň). Endogénne: infekcie močových ciest; endokrinopatia (hyperparatyreóza, hypertyreóza, Cushingov syndróm); anatomické zmeny v horných a dolných močových cestách, čo vedie k porušeniu odtoku moču (nefroptóza, stenóza LMS, striktúra uretry atď.); ochorenia vnútorných orgánov (neoplastické procesy, metabolické poruchy rôzneho pôvodu, chronické zlyhanie obličiek atď.); genetické faktory (cystinúria, Lesch-Nyhanov syndróm - výrazný nedostatok hypoxantinguanín fosforibozyltransferázy atď.).

Endogénne etiologické faktory: urologické faktory: Lokálne vrodené a získané zmeny v močovom trakte (striktury);

jediná funkčná oblička; Infekcie močových ciest.

Všeobecné faktory: stav nedostatku a hyperprodukcie množstva enzýmov (hyperparatyreóza, dna); ochorenie gastrointestinálneho traktu, pečene, žlčových ciest;

resekcia čreva, anastomózy tenkého čreva atď.

Exogénne etiologické faktory: klíma, fyzikálne a chemické vlastnosti vody a flóry, pitný a potravinový režim obyvateľstva; pracovné podmienky;

nadmerná a monotónna konzumácia veľkého množstva kameňotvorných látok s jedlom ovplyvňujúce koncentráciu ochrancov kameňa, pH, diurézu a pod.; nedostatok vitamínov A a skupiny B.

Chemické zloženie a mikroštruktúra močových kameňov do značnej miery závisí od príčin ich vzniku. Takže pri porušení metabolizmu purínov sa môžu tvoriť urátové kamene, pri porušení metabolizmu kyseliny šťaveľovej VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecný klinický oxalát; Fosfátové kamene sa objavujú hlavne pri porušení metabolizmu fosforečnanov a vápnika a pri infekcii močových ciest, ktorá spôsobuje alkalickú reakciu moču. Porušenie rovnováhy fosforu a vápnika v tele je možné z niekoľkých dôvodov. Hlavnú regulačnú úlohu pri výmene vápnika a fosforu zohrávajú prištítne telieska. Pri nadmernom príjme parahormónu z prištítnych teliesok do krvi (v dôsledku adenómu, hyperplázie atď.) sa u pacientov rozvinie hyperkalcémia, hypofosfatémia a hyperkalciúria.

Porušenie metabolizmu kyseliny šťaveľovej zohráva úlohu pri výskyte nefrolitiázy s tvorbou oxalátových kameňov alebo solí. Bežne je denné vylučovanie kyseliny šťaveľovej močom 30 + 15 mg, pri patologických stavoch to môže byť 200 mg a viac. Oxalaturia sa tiež vyvíja v dôsledku zvýšenej adsorpcie kyseliny šťaveľovej v gastrointestinálnom trakte, najmä ak je konzumovaná v nadmernom množstve s jedlom. Endogénnym zdrojom oxalátov u ľudí je kyselina glyoxylová, ktorá vzniká najmä z glycínu. Nadbytok glycínu v tele môže byť v rozpore s metabolizmom uhľohydrátov a inými patologickými stavmi. Pri rozvoji nefrolitiázy s tvorbou urátových kameňov a močových solí zohráva etiologickú úlohu porušenie metabolizmu purínov.

Kyselina močová vstupuje do krvného obehu z dvoch zdrojov: exogénna - z potravinových bielkovín a endogénna - z purínových báz vznikajúcich pri štiepení DNA a RNA v podmienkach katabolizmu bielkovín a liečbe cytoproliferatívnych procesov (ochorenia krvi a pod.) Niekedy je hyperurikémia familiárna a dedičné. Okrem toho sa môže vyskytnúť hyperurikémia v dôsledku zhoršenej reabsorpcie kyseliny močovej pri nefropatiách, toxických účinkov na obličky atď.

Infekčné lézie močového traktu sú etiologickým faktorom nefrolitiázy. Chronická pyelonefritída je bežná. U mnohých pacientov je primárna, t.j. predchádza rozvoju nefrolitiázy. Pri pyelonefritíde je narušená mikrocirkulácia, lymfatický tok VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecná klinika obličiek a urodynamika. Väčšina mikroorganizmov, ktoré spôsobujú pyelonefritídu (E. coli, Proteus, Staphylococcus, atď.), rozkladá močovinu v moči a výsledný amoniak alkalizuje moč. V dôsledku produktov zápalu (urotemia, erytrocyty, leukocyty, hlien atď.) sa hromadia hydrofóbne koloidy, zvyšuje sa viskozita moču. V alkalickom prostredí sa fosforečnany ľahko zrážajú, existuje možnosť rozvoja fosfatúrie alebo tvorby fosforečnanov močových kameňov.

Medzi nefrolitiázou a určitými chorobami existuje určitý etiologický vzťah. Takže s abnormalitami vo vývoji obličiek a močových ciest dochádza k tvorbe kameňov hlavne v prítomnosti stázy moču alebo urostázy a infekcie. Nádory malej panvy, obštrukcia močových ciest tiež prispievajú k urostáze a tvorbe kameňov.

Vplyvom rôznych kombinácií exogénnych, endogénnych a genetických faktorov dochádza v biologických médiách k poruchám metabolizmu, čo je sprevádzané zvýšením hladiny kameňotvorných látok (vápnik, kyselina močová a pod.) v krvnom sére. Zvýšenie kameňotvorných látok v krvnom sére vedie k zvýšeniu ich vylučovania obličkami ako hlavným orgánom podieľajúcim sa na udržiavaní homeostázy a k presýteniu moču. V presýtenom roztoku sa pozoruje precipitácia solí vo forme kryštálov, ktoré môžu následne slúžiť ako faktor pri vzniku najskôr mikrolitov a následne usadzovaním nových kryštálov aj pri tvorbe močových kameňov. Moč je však často presýtený soľami (vzhľadom na zmeny charakteru výživy, zmeny klimatických podmienok a pod.), ale k tvorbe kameňov nedochádza. Prítomnosť iba jedného presýtenia moču nestačí na vznik zubného kameňa. Pre vznik KSD sú potrebné aj ďalšie faktory, ako je narušenie odtoku moču, infekcia močových ciest a pod. Okrem toho sa v moči nachádzajú látky, ktoré pomáhajú udržiavať soli v rozpustenej forme a zabraňujú ich kryštalizácii - citrát , ióny horčíka, ióny zinku, anorganický pyrofosfát, glykozaminoglykány, VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecný klinický nefrokalcín, Tamm-Horsvallov proteín atď. Nefrokalcín je aniónový proteín, ktorý sa tvorí v proximálnom renálnom tubule a Henleho slučke. Ak je jeho štruktúra abnormálna, podporuje tvorbu kameňov.

Nízke hladiny citrátu môžu byť idiopatické alebo sekundárne (metabolická acidóza, znížený draslík, tiazidové diuretiká, znížený horčík, renálna tubulárna acidóza, hnačka).

Citrát je voľne filtrovaný glomerulami obličiek a 75 % sa reabsorbuje v proximálnych stočených tubuloch. Väčšina sekundárnych príčin vedie k zníženiu vylučovania citrátu močom v dôsledku zvýšenej reabsorpcie v proximálnych stočených tubuloch. U väčšiny pacientov s urolitiázou je koncentrácia týchto látok v moči znížená alebo chýba.

Nevyhnutnou podmienkou udržania solí v rozpustenej forme je koncentrácia vodíkových iónov, t.j. pH moču. Normálna hodnota pH moču 5,8 – 6,2 zabezpečuje stabilný koloidný stav moču.

Denné výkyvy pH moču Hodnoty pH moču relevantné pre rôzne typy urolitiázy

–  –  –

Patogenéza. V súčasnosti neexistuje jednotná teória patogenézy nefrolitiázy. Existujú dva typy procesov určujúcich faktory formálnej a kauzálnej genézy tvorby kameňa.

1. Podľa teórie koloidnej kryštalizácie je pre vznik kameňa potrebná určitá situácia, pri ktorej sa kombinuje vysoká koncentrácia solí a prítomnosť hydrofóbnych koloidov v moči, ako aj zodpovedajúci bod kryštalizácie moču. existujúce soli, hodnota pH moču a urostáza. Pri absencii urostázy a patologických zmien v koloidnom systéme moču sa proces končí tvorbou voľných kryštálov. Začiatkom tvorby primárneho centra kameňa môže byť kryštalizácia solí aj konglomerácia organických látok; záleží najmä na tom, v ktorom z dvoch prostredí moču (kaloidné alebo slané) sú spočiatku výraznejšie zmeny. Rast kameňov prebieha rytmicky, so striedajúcimi sa procesmi kryštalizácie soli a sedimentácie organickej hmoty. Pôvod kameňov môže začať aj na úrovni tubulov, kde sa mikrolity nachádzajú vo forme gúľ a iných tvarov. V súčasnosti bolo identifikovaných množstvo látok, ktoré ovplyvňujú koloidnú stabilitu a udržanie solí v rozpustenom stave a naopak ich absencia prispieva ku kryštalizácii solí. V normálnom moči sú tieto látky močovina, kreatinín, kyselina hippurónová, chlorid sodný, citráty, horčík.

2. Podľa inej teórie (Rundell a Carr) môže vznik močových kameňov vzniknúť na obličkových papilách. Carr našiel v obličkovom tkanive mikročastice (konkrementy obsahujúce vápnik a glykolyzoaminoglykány).

Podľa jeho názoru dochádza k neustálemu pohybu vytvorených uzlín do lymfatického systému obličky. Pri poruche lymfatickej drenáže v dôsledku pyelonefritídy, ako aj pri preťažení obličiek vápenatými soľami atď.

existujú podmienky pre rozvoj tvorby kameňa. Uzliny migrujú smerom k obličkovým papilám a vytvárajú na nich plaky, ktoré opísal Randell.

Tieto plaky stláčajú kapiláry papíl. Na nekrotických obličkových papilách kryštalizujú soli a tvoria sa kamene.

Etiopatogenetické spôsoby tvorby močových kameňov Klinický obraz.

Bolestivý syndróm rôznej intenzity:

–  –  –

2. Renálna kolika.

Renálna kolika sa prejavuje akútnou bolesťou v bedrovej oblasti alebo hypochondriu, ktorá vyžaruje pozdĺž močovodu. Sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, plynatosťou. Možná oligúria.

–  –  –

Inštrumentálny výskum:

2. Vylučovacia urografia (do žily sa vstrekne kontrastná látka, ktorá sa vylučuje obličkami, a urobí sa séria röntgenových snímok.

Metóda vám umožňuje zhodnotiť celú anatómiu urogenitálneho systému, odhaliť kamene vo všetkých častiach urogenitálneho systému.)

4. Rádioizotopová štúdia 5. Dynamická nefroscintigrafia (kontrast sa vstrekuje do žily a obličky sa snímajú špeciálnym senzorom. Veľmi informatívna štúdia, ktorá umožňuje vyhodnotiť funkciu obličiek. Používa sa aj na diagnostiku takzvaného "renálneho tlaku". )

–  –  –

Mineralogická klasifikácia sa používa na klasifikáciu močových kameňov. Asi 60 – 80 % všetkých močových kameňov tvoria anorganické zlúčeniny vápnika: vápnik – šťavelan (Weddellite, Wevellite), vápnik – fosforečnan (Whitlock, brushit, apatit, hydroxyapatit atď.). Kamene zložené z kyseliny močovej (dihydrát kyseliny močovej) a solí kyseliny močovej (urát sodný a urát amónny) sa vyskytujú v 7 – 15 % prípadov. Kamene s obsahom horčíka (newberit, struvit) tvoria 7-10% všetkých močových kameňov a sú často kombinované s infekciou. Črevné baktérie (Oxalobacter formingenes) sú dôležitou zložkou pri udržiavaní homeostázy šťavelanu vápenatého a ich absencia môže zvýšiť riziko tvorby kameňov šťavelanu vápenatého. Najvzácnejšími kameňmi sú proteínové kamene - cystín (zistený v 1-3% prípadov). Vo väčšine prípadov majú kamene zmiešané zloženie, ktoré je spojené s porušením niekoľkých metabolických väzieb naraz a pridaním infekcie.

Urátové kamene pozostávajú prevažne z kyseliny močovej. Ich vznik môže byť spôsobený vysokou koncentráciou kyseliny močovej v moči alebo nízkym pH moču. Koncentrácia kyseliny močovej závisí tak od objemu moču, ako aj od množstva vylučovanej kyseliny močovej. Dve tretiny urátov sa vylúčia obličkami. Vylučovanie kyseliny močovej sa zvyšuje pri stavoch spojených so zvýšením endogénnej produkcie urátov alebo pri konzumácii potravín bohatých na puríny.

K zvýšeniu endogénnej produkcie urátov dochádza v dôsledku mutácie enzýmov, ktoré regulujú syntézu a recykláciu purínov. Pri neoplastických ochoreniach možno pozorovať zvýšenú hyperexkréciu urátov, ale nie vždy sa vyskytujú kamene. Prítomnosť normálnej hladiny urátov v krvnom sére nevylučuje vysoké vylučovanie urátov močom, rovnako ako zvýšenie koncentrácie kyseliny močovej v krvi nenaznačuje vysoký obsah urátov v moči – oveľa častejšie je sekundárne ako odpoveď na nízke vylučovanie kyseliny močovej v moči. Tvorba urátových kameňov VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecná klinická prax je u časti pacientov sprevádzaná poruchami metabolizmu purínov vo forme hyperurikémie (6,5 mmol/l) a hyperurikúrie (4 mmol/l). Mnoho pacientov s kameňmi z kyseliny močovej má normálne hladiny kyseliny močovej v sére a moči. V tomto prípade sa kamene tvoria v dôsledku nízkeho pH moču, čo je spojené so znížením produkcie amónia v obličkách Urolitiáza šťavelanu vápenatého. Hyperoxalúria je hlavným predisponujúcim faktorom pre tvorbu kalciumoxalátových kameňov.

Hyperoxalúria je spojená s nedostatkom enzýmov. "Črevná" hyperoxalúria je bežnejšia a vyskytuje sa v dôsledku nadmernej absorpcie oxalátov z hrubého čreva. Nadmerná absorpcia šťavelanu môže byť spôsobená väzbou vápnika na vlákninu v čreve, použitím veľkého množstva rastlinných potravín. Kyselina askorbová nachádzajúca sa v ovocí a zelenine sa premieňa na oxalát, čo vedie k zvýšenej absorpcii šťavelanu z čriev. Na druhej strane oxalát znižuje absorpciu a vylučovanie vápnika močom v dôsledku tvorby komplexnej zlúčeniny medzi vápnikom a šťavelanom v črevnom lúmene.

Horčík znižuje vstrebávanie a vylučovanie šťavelanu močom tvorbou komplexov s šťavelanom. Kombinácia kalciovej urolitiázy a hyperoxalúrie sa pozoruje v 40-50% prípadov. Pacienti s hyperkalciúriou v podmienkach normokalcémie sa označujú ako „idiopatická hyperkalciúria“. „Idiopatická“ hyperkalciúria je jednou z najčastejších príčin rekurentnej kalciumoxalátovej urolitiázy. Hyperkalciúria môže byť "absorpčná" a "obličková".

„Absorpčná“ hyperkalciúria je spojená s primárnym zvýšením absorpcie vápnika v tenkom čreve a považuje sa za dedičnú. "obličkový"

hyperkalciúria je spojená s tubulárnym defektom, ktorý vedie k nedostatočnej reabsorpcii vápnika v tubuloch obličiek a je sprevádzaný nadmernou kompenzačnou absorpciou vápnika v gastrointestinálnom trakte. V 5 a 3 % prípadov sa tvoria kalciové kamene primárnou hyperparatyreózou a VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecná klinická

–  –  –

Cystinúria je dedičná porucha s autozomálne recesívnym vzorom dedičnosti. Cystinúria je založená na porušení transmembránového transportu, čo vedie k zhoršenej absorpcii v čreve a resorpcii v proximálnom tubule dvojsýtnych aminokyselín (cystín, ornitín, lyzín, arginín). Cystínová urolitiáza sa prejavuje cystinúriou a vyskytuje sa len u homozygotných jedincov. Kamene sa môžu tvoriť v detstve, ale ich výskyt vrcholí v druhej a tretej dekáde. Cystín je zle rozpustný v moči, čo vedie k jeho vyzrážaniu vo forme kryštálov.

VYŠETRENIE UROLOGICKÉHO PACIENTA Kapitola 2. Všeobecná klinická liečba ICD. Liečba urolitiázy môže byť prevádzková (litotrypsia rázovou vlnou na diaľku, röntgenová endourologická chirurgia a „tradičná“ otvorená chirurgia), medicínska a profylaktická. Výber liečebnej metódy je založený na výsledkoch klinického vyšetrenia pacienta, chemickej štruktúre zubného kameňa a prítomnosti sprievodných ochorení.

Napriek vývoju moderných metód liečby zostáva potreba používania farmakologických liekov. Ich použitie znižuje riziko opakovanej tvorby kameňov úpravou biochemických zmien v krvi a moči a prispieva aj k odstraňovaniu kameňov do veľkosti 0,5 cm.V tomto článku sme sa rozhodli pozastaviť nad základnými princípmi medikamentóznej liečby pacientov s KSD. Všeobecné odporúčania zahŕňajú: diétnu terapiu, kontrolu denného príjmu tekutín, pohybovú terapiu, fyzioterapiu a balneologické procedúry. Charakter výživy je jedným z hlavných rizikových faktorov pre vznik močových kameňov a vzhľadom na to nadobúda významnú úlohu dietoterapia, primerané udržiavanie vodnej bilancie a pod.

Diétne odporúčania pri urátovej urolitiáze: vylúčenie potravín s vysokým obsahom purínových zlúčenín (ktoré sú zdrojom tvorby kyseliny močovej v organizme), ako sú rôzne mäsové výrobky (klobásy, mäsové bujóny, vnútornosti), strukoviny, káva, čokoláda, kakao. Nízke pH moču a vylučovanie citrátov sú spojené s vysokým príjmom živočíšnych bielkovín a alkoholu v dôsledku metabolickej acidózy. Vylučovanie citrátu sa znižuje pri acidóze v dôsledku reabsorpcie tekutiny s nízkym pH v proximálnom tubule. Vylúčenie alkoholu a zníženie bielkovín vo vyváženej strave má za následok zvýšenie pH a vylučovanie citrátu. Pacient by mal byť poučený. Navyše konzumácia alkalických iónov (draslík) a organických kyselín (citrát a laktát) so zeleninou a ich premena na hydrogénuhličitan vysvetľuje ďalšie zvyšovanie pH a vylučovanie citrátu.

Diétne odporúčania pre kalciumoxalátovú urolitiázu sú obmedziť príjem potravín s vysokým obsahom vápnika, kyseliny askorbovej a oxalátu. Medzi tieto produkty patrí mlieko a mliečne výrobky, syr, čokoláda, zelená zelenina, čierne ríbezle, jahody, silný čaj, kakao. Denný objem tekutín by mal byť aspoň 2 litre za deň. Tieto odporúčania sú obzvlášť dôležité pre „absorpčné“

hyperkalciúria.

Diéta pre kalcium-fosfátovú urolitiázu umožňuje pacientovi obmedziť konzumáciu potravín bohatých na anorganický fosfor:

Podobné diela:

Odporúčania Petrohrad MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA A SOCIÁLNEHO ROZVOJA RUSKEJ FEDERÁCIE SAN...» CHOROBY 11. júl 2011 so zmenami a doplnkami schválenými príkazom č. 50 zo dňa 9.02.2012 1. Všeobecné ustanovenia o poistení, 2. , 3. St... "pohybového aparátu: Vedecká kniha; 2013 Anotácia Indická cibuľa je mnohým známa izbová rastlina. Šťava z tejto rastliny je široko používaná v netradičných ... "Lekárskych vedách Školiteľ: doktor medicíny Sciences, Kucheryavenko Aida Fatikhovna VOLGOGRAD –. .. "a objasnenie diagnózy rakoviny pľúc" v odbore 14.01.12 - onkológia. Počas tajného hlasovania, dizertačná rada v počte 20 ľudí, všetci doktori vied v.. ."

« MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra R.A. Chasnoit 18. decembra 2009 Registračné číslo 106-1009 KLINICKÝ DIAGNOSTICKÝ ALGORITHM PRE DEMENCIU NESKORÉHO VEKU návod na použitie INŠTITÚCIE-Vývojári: EE "Grodno State Medical University", ME "Grodno..."

« ) Predhovor V mladom veku som sa cítil závislý na lekároch, liekoch na predpis, pohotovostiach a hospitalizáciách zameraných viac na symptómov, chorôb a núdzových situácií namiesto preventívnych opatrení a liečby. Životné skúsenosti ma prinútili získať lekárske vzdelanie ... “

Dizertačné práce pre stupeň kandidáta mňa...»

« SEVERSKÉ VEDECKÉ CENTRUM SZ RAMS ŠTÁTNY ROZPOČET VZDELÁVACIE INŠTITÚCIE VYSOKÉHO ODBORNÉHO VZDELÁVANIA "SEVERNÁ ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA" SPRAVODAJ MINISTERSTVA ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE SPRAVODAJSTVO SEVERNEJ ŠTÁTNEJ LEKÁRSKEJ UNIVERZITY II Medzinárodná mládež...»

« Ruská respiračná spoločnosť Federálne klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu bronchiálnej astmy Február Obsah Metodika......... 3 1. Definícia, zásady diagnostiky u dospelých a detí. 5 2. Diagnóza astmy u detí..... 7 2.1. Diagnóza astmy u dospelých....... 10 2.2. Diferenciálna diagnostika AD...»

V príspevku...“

2017 www.site - "Bezplatná elektronická knižnica - rôzne materiály"

Materiály tejto stránky sú zverejnené na kontrolu, všetky práva patria ich autorom.
Ak nesúhlasíte s tým, aby bol váš materiál zverejnený na tejto stránke, prosím napíš nám Odstránime ho do 1-2 pracovných dní.