Izrada proizvodnih i investicijskih programa za organizacije komunalnog kompleksa - proizvođače dobara i usluga u području opskrbe toplinskom energijom
Izrada proizvodnih i investicijskih programa za organizacije komunalnog kompleksa - proizvođače dobara i usluga u području opskrbe toplinskom energijom
L.D. Solovieva, zamjenica ravnatelja - voditeljica Odjela za regulatornu i pravnu regulativu Odjela za komunalne usluge Odjela za stambeno-komunalne poslove Ministarstva regionalnog razvoja Ruske Federacije (izvješće na Međunarodnom forumu "Ruska toplinska opskrba: problemi i trendovi razvoja) ")
Opća pitanja razvoja organizacija komunalnog kompleksa
O postojećim problemima stambeno-komunalnog kompleksa dosta je rečeno i napisano. I ako se prije doslovno dvije godine situacija mogla okarakterizirati rečenicom: „Imamo mnogo projekata, ali nemamo novca“, sada svi kažu: „Imamo puno novca, ali nemamo projekata, nemamo gdje uložiti. ” Istovremeno, investitori se još uvijek suočavaju s visokim rizicima ulaganja u sustave komunalne infrastrukture (slika 1). Smanjenje rizika moguće je prijelazom na osigurano javno-privatno financiranje (slika 2).
U pravilu, kada investitor dođe, on dođe sa svojim interesom za određenu organizaciju komunalnog kompleksa (UCC) i to mu je dovoljno da počne zarađivati. Njegov interes nije vezan uz interese grada, nije vezan uz interese razvoja drugih komunalnih djelatnosti. Postoji neka neravnoteža - "povlačenje" financijskih sredstava. Stoga je učinkovita interakcija vlasti s organizacijama koje opskrbljuju resursima vrlo važna.
Državna kontrola u skladu sa Saveznim zakonom od 30. prosinca 2004. br. 210-FZ "O osnovama reguliranja tarifa organizacija komunalnog kompleksa" trebala bi se provoditi putem integriranih razvojnih programa (CDP). Prisutnost RCC-a preduvjet je u mnogim saveznim zakonima za pružanje savezne pomoći. To je također zabilježeno u propisima o pružanju subvencija za međuproračunske transfere, koje je izradilo Ministarstvo regionalnog razvoja Ruske Federacije. Prvi PKR općina već su počeli pristizati u Ministarstvo regionalnog razvoja Ruske Federacije, ali nećete ih pogledati "bez suza", primjerice, neki se sastoje od svega nekoliko stranica.
Mora se jasno shvatiti da je PKR sastavni dio Generalnog plana razvoja općine, a norme propisane Urbanističkim kodeksom ukazuju da bi do 2010. godine sve općine trebale imati Master planove svog razvoja.
Od 1. siječnja 2009. maksimalni indeks plaćanja građana odredit će konstitutivni entitet Ruske Federacije. Regulirati će se samo zbirni indeks plaćanja komunalnih usluga. Ministarstvo regionalnog razvoja Ruske Federacije trebalo bi u bliskoj budućnosti podnijeti Vladi Ruske Federacije na razmatranje nacrt rezolucije o izračunu graničnih indeksa. Nužan uvjet za uspostavljanje graničnih indeksa u nacrtu rezolucije je prisutnost GKR-a i zakona konstitutivnog entiteta Ruske Federacije o kriterijima za dostupnost tarifa za potrošača. Ova dva glavna čimbenika utjecat će na regulaciju.
Sveobuhvatni program razvoja
Sukladno Federalnom zakonu br. 210-FZ, program integriranog razvoja sustava komunalne infrastrukture (CIS) općine je program izgradnje i modernizacije CCI-a, koji osigurava razvoj ovih sustava u skladu s potrebe stambene i industrijske izgradnje, poboljšanje kvalitete isporučenih dobara (pruženih usluga) i poboljšanje ekološke situacije na području općine.
RCC rješava sljedeće zadatke:
■ utvrđivanje ciljnih pokazatelja razvoja informacijsko-komunikacijskih sustava;
■ određivanje prioriteta i redoslijeda razvoja SRS-a;
■ uravnotežen razvoj SCI;
■ Osiguravanje ekološke sigurnosti razvoja SCI.
Za općinu, PKR je alat za integrirano upravljanje i optimizaciju razvoja SKI, koji vam omogućuje povezivanje ciljeva i tempa razvoja SKI grada (električna energija, toplinska energija, vodoopskrba), identificiranje problema bodova i, u uvjetima ograničenih resursa, optimizirati ih za rješavanje najhitnijih problema.
Nijedna druga razina vlasti nema takvu funkciju kao organizacija opskrbe električnom energijom, toplinom, vodom, plinom. Treba napomenuti da ova funkcija nije jutarnji “planski sastanak” sa zamjenikom općinskog načelnika zaduženim za pružanje stambeno-komunalnih usluga, i ovo nije dnevna preraspodjela sredstava da se nešto plati ili popravi. Nema razvoja jednog resursa bez razvoja drugog, međusobno povezanog s njim. Nemoguće je izgraditi elemente sustava vodoopskrbe ili grijanja bez izvora proizvodnje. Nemoguće je govoriti o toplinskoj energiji, na primjer, a da nema plina. Ovo je čitav kompleks i to moraju razumjeti nadležni u općini.
Kao što je već spomenuto, RCC je preduvjet za dobivanje financijske potpore na saveznoj razini. Na primjer, u skladu sa Saveznim zakonom od 21. srpnja 2007. br. 185-FZ „O fondu za pomoć reformi stambenih i komunalnih usluga“, odobrenje tarifa i naknada na temelju CRP-a nužan je uvjet za primanje sredstava iz navedenog Fonda, au skladu sa Saveznim zakonom od 24. srpnja 2008. broj 161-FZ "O promicanju stambene izgradnje" - uvjet za dodjelu zemljišta za stambenu izgradnju.
PKR je alat za upravljanje (uključujući daljnji nadzor) privatnih poduzeća. RCC vam omogućuje da utječete na razvojne planove i motivaciju privatnih tvrtki koje posjeduju infrastrukturne objekte u interesu grada, što je drugim metodama gotovo nemoguće; omogućuje (kroz praćenje) procjenu i kontrolu aktivnosti tih tvrtki.
Sa pozicije vlasti općine, upravljanje poduzećem je moguće samo ako je općinsko (MUP), a ako se elementi infrastrukture prenesu na privatno poduzeće, upravljanje postaje nemoguće. Ali ovaj stav je pogrešan. Ako je RCC pravilno izgrađen, iluzija o nedostatku kontrole nestaje. Kroz PKR općina upravlja bilo kojim poduzećem bilo kojeg oblika vlasništva. Za općinu bi bilo još bolje da je privatno poduzeće, jer. učinjene greške privatno poduzeće plaća o svom trošku, a greške MUP-ova nadoknađuju se na teret proračuna općine.
PKR je alat i neophodna osnova za učinkovito određivanje tarifa. PKR i investicijski i proizvodni programi OCC-a izrađeni na njegovoj osnovi su obrazloženje za određivanje tarifa.
Investitoru je RCC i alat unutar kojeg može odlučiti "gdje će ući, kako će ući i koliko košta". Investitori dobivaju “signal” od vlasti o tome gdje će biti potrebna infrastrukturna ulaganja, kao i plan razvoja infrastrukture odobren od strane vlasti s prioritetima za nekoliko godina unaprijed. RCC odobren od strane predstavničkog tijela općine i odobren na temelju njega, investicijski programi RCC-a i tarife (uključujući dugoročne) legitiman su mehanizam za jamčenje potrebne razine tarifa za investitora za određeno razdoblje. u RCC-u.
Postoji stav čelnika uprava konstitutivnih entiteta Ruske Federacije i općina, koji se može izraziti frazom: "Dajte nam novac, a mi ćemo to sami smisliti." Istodobno, mnogi ne mogu ni nazvati razumnu količinu potrebnih sredstava i vrijeme njihova razvoja. U ovom slučaju, PKR je također alat za investitora koji pruža mogućnost kontrole rezultata svojih ulaganja.
Praćenje
U skladu s nalogom Ministarstva regionalnog razvoja Ruske Federacije od 14. travnja 2008. br. 48 „O odobrenju metodologije za praćenje provedbe proizvodnih i investicijskih programa javnih komunalnih organizacija”, praćenje ovih programa općina provodit će se izravno, bez sudjelovanja subjekta Ruske Federacije. Nema ništa iznenađujuće u tome, kao rezultat - poduzeće izgleda kao "na dlanu". Do sada će se pratiti samo investicijski programi za organizacije za opskrbu toplinom, ali s vremenom bi se mogao postići dogovor sa Saveznom službom za tarife (FTS) da se ovo praćenje proširi na proizvodne programe.
Tijela za reguliranje tarifa komunalnih organizacija sada imaju alat koji im omogućuje reviziju tarifa na temelju rezultata praćenja, i to ne samo „u plusu“, već i „u minusu“, što neće biti baš ugodno za poduzeća koja opskrbljuju resursima. Štoviše, revizija je moguća za razdoblje regulacije. Preispitivat će se tarife "u minusu", jer u svim našim naredbama, odlukama i zakonima piše da je svaki investicijski ili proizvodni program, prije svega, postizanje određenih ciljeva. Ako je u proizvodnom programu cilj ušteda energije, izražena određenim postotkom, tada regulatorna tijela nakon određenog vremena moraju usporediti dobivene rezultate s deklariranima. U slučaju da se vrijednosti navedene u investicijskom programu ne postignu, nikakvo objašnjenje razloga (nesreća, hladna zima itd.) neće pomoći, a tarife će biti smanjene. Regulatorna tijela neće odmah, ne ove godine, ali će svakako ovladati ovim regulatornim alatom.
Također je potrebno preispitati ideju investicijskog programa. U skladu sa Saveznim zakonom br. 210-FZ, ovo je u većoj mjeri program ne poduzeća, već općinskog entiteta. Poduzeću nije potreban investicijski program. Općina daje projektni zadatak, a poduzeće ostvaruje svoju želju za nečim, koristeći samo proizvodni program.
Iznenađuje primjer Moskve u vezi s utvrđivanjem iznosa plaćanja za priključak na toplinske mreže, unatoč činjenici da gradski investicijski program nije odobren. Istodobno, naknada za priključenje se utvrđuje samo kada postoji odobren investicijski program i iznos naknade se obračunava samo u skladu s obujmom tog programa.
Metode razvoja RCC
Da bi se razvio punopravni RCC, potrebna je značajna količina vremena, novca i visoke kvalifikacije programera. Stoga će se tijekom prijelaznog razdoblja dati mogućnost izrade pojednostavljenog programa, uz uvjet da se u budućnosti izvrši prijelaz na puni RCC (slika 3). Jedina razlika bit će u tome što takozvani pojednostavljeni PKR neće sadržavati obećavajuće sheme za razvoj SQI-ja, ali će u isto vrijeme imati prilično detaljnu analizu SQI-ja.
Perspektivne sheme razvoja komunalne infrastrukture su detaljna studija razvoja inženjerskih sustava urbane infrastrukture:
■ detaljiziranje teritorija naselja i izrada elektroničkih modela;
■ s izračunima kako bi se osigurala regulatorna pouzdanost pružanja javnih usluga (resursi);
■ sa specifičnim tehničkim rješenjima (specifične konfiguracije i promjeri cjevovoda, vrsta opreme na izvorima, njihov smještaj na teritoriju);
■ uz odobrenje parcelacije;
■ ishođenje prethodnih tehničkih uvjeta za priključenje na elektro, toplinsku i plinsku mrežu;
■ procjenom utjecaja na okoliš i izradom mjera za ublažavanje utjecaja.
kao rezultat izrade cjelovitog CRP-a dobivaju se specifični paketi investicijskih projekata. Općina vrlo lako može dati na natječaj objekte specifične privlačnosti ulaganja, jer. zemljište je već uknjiženo, izrađeni predtehnički uvjeti i sl., tj. sve ono što u današnjim projektima često nedostaje. Puni PKR omogućit će jednostavno objavljivanje investicijskih natječaja za privlačenje bilo kojeg investitora i za dovoljno dugo razdoblje ulaganja.
Nije važno koja će od dvije opcije biti korištena za stvaranje RPC - u svakom slučaju, rusko zakonodavstvo već je formiralo pravno polje za provedbu ovih mjera.
Prema procjenama vremenskih troškova za grad s populacijom od 150 tisuća ljudi. razvoj pojednostavljene RCC sheme zahtijevat će oko 2-3 mjeseca, a potpuna shema - oko 8 mjeseci.
Komponente protubrodskih projektila
Kao što je već spomenuto, PKR je glavni dio Master plana razvoja općine, stoga nužno mora uključivati prognozu teritorijalno raspoređene potražnje. I u pojednostavljenoj iu složenoj (cjelovitoj) shemi RCC je osnova temelja.
Prognoza teritorijalno raspoređene potražnje za komunalnim resursima (toplina, električna energija, pitka voda i dr.) formirana je na temelju korištenja GIS tehnologija povezanih s urbanim geografskim informacijskim sustavom.
Predviđanje teritorijalno raspoređene potražnje temelji se na principu formiranja izračunatog elementa teritorijalne podjele (planska četvrtina, katastarska četvrtina, BTI četvrtina, industrijska ili industrijska zona itd.). U svakom elementu teritorijalne podjele modelira se potražnja za resursima, na temelju analize urbanističkih planova za razvoj stambenog sektora, socijalne sfere i industrije.
U budućnosti će doći do širokog prijelaza na predstavljanje sustava komunalne infrastrukture (KI) u obliku elektroničkih modela. Postoje regije i općine koje već provode takav posao. Elektronički modeli su strukturirane baze podataka o elementima inženjerske infrastrukture, povezane s teritorijem, koje vam omogućuju izvođenje svih potrebnih inženjerskih proračuna za projektiranje sustava opskrbe toplinom. Sadrže potpuni opis toplinskih mreža i njihovih objekata (promjeri cjevovoda, duljine, godine polaganja, godine velikih popravaka, presječne armature itd.). Elektronički model je alat za izradu projekata za razvoj i rekonstrukciju inženjerskih objekata, uzimajući u obzir sva sistemska ograničenja urbanog planiranja. Sukladno tome, ako se razviju elektronički modeli, tada je moguće eksperimentirati: kombinirati elemente sklopa, razdvajati ih, raditi analize i prognozirati.
Kombinacija modela teritorijalno raspodijeljene potražnje za resursima i elektroničkih sklopova inženjerskih komunikacija i glavnih objekata omogućuje nam rješavanje problema optimalne opskrbe urbanog okoliša energetskim resursima. U ovom slučaju, prognoze potražnje se kombiniraju, a zatim se razvijaju najracionalniji pristupi razvoju i rekonstrukciji inženjerskih sustava. Na temelju kombiniranih modela rješavaju se problemi preraspodjele toplinskog (električnog) opterećenja između izvora različitih vrsta, s glavnom ciljnom funkcijom smanjenja troškova i gubitaka u njihovoj proizvodnji i transportu.
Za svaku opciju razvoja sustava električne energije, topline i vode koristi se skup certificiranih modela koji omogućuju utvrđivanje svih učinaka od implementacije najracionalnije sheme koja osigurava dopuštene granice utjecaja na okoliš. nisu prekoračeni.
Zbog pompe koja se digla oko prodaje emisijskih jedinica stakleničkih plinova, može doći do situacije da ćete za 5 godina te emisije morati otkupiti, ali po puno većoj cijeni. Da se to ne bi dogodilo, hitno je potrebna analiza razvoja sustava opskrbe električnom energijom, toplinom i vodom za općinu.
Kada se raspravlja o problemu opskrbe energijom, u pravilu se razmatraju pitanja viška ili nedostatka kapaciteta, a vrlo rijetko - pitanja pouzdanosti, osobito u opskrbi toplinom. Tako je, primjerice, na jednom od konferencijskih poziva o pripremama za sezonu grijanja, pri rješavanju složenog pitanja opskrbe energijom, dobiven odgovor da pouzdanost opskrbe energijom zapravo i nije problem, jer. u tom slučaju uvijek možete koristiti mobilni generator struje. Takva percepcija pouzdanosti danas postoji u mnogim općinama, pa CRP nužno mora sadržavati ocjenu pouzdanosti pružanja usluga i resursa Porezne uprave. Potrebno je razmotriti moguće scenarije hitnih slučajeva i izraditi projekte za izgradnju shema hitne opskrbe toplinom i vodom.
Kao rezultat korištenja elektroničkih modela u obliku tablica i grafikona, možemo vidjeti faze provedbe projekta: primitak novca, količinu posla, vrijeme provedbe itd. Sve se može planirati i upravljati. A ako se pokaže da su zahtjevi općine toliko veliki da se ne mogu realizirati za 3-5 godina, onda je moguće napraviti program i za 7 i za 9 godina. Ali sve se to može razumjeti samo analizom već postojećeg elektroničkog modela.
Vrlo važno pitanje za općinu je ukidanje gospodarskog upravljanja. To će zahtijevati formiranje općinske riznice, koja se sastoji od mreže i infrastrukture, koja će biti prebačena na upravljanje privatnim tvrtkama. Formiranje riznice općine, formiranje prihodovne strane njezina proračuna – to je također povezano s PKR-om.
Druga važna komponenta PKR-a je izrada dugoročnih tarifnih projekata i procjena učinkovitosti ulaganja. Takvih presedana već ima. FTS je prošle godine odredio trogodišnje tarife za SUE "Vodokanal of St. Petersburg" u vezi s provedbom programa tvrtke, a ove godine u regiji Kirov. za organizacije za opskrbu toplinom, posebna naredba FTS-a postavlja trogodišnje tarife. Ali prilično je teško govoriti o dugoročnom uspostavljanju tarifa uzimajući u obzir našu inflaciju, uzimajući u obzir naše fluktuirajuće gospodarstvo. U isto vrijeme, ako se priprema PKR-a provede u cijelosti, to će omogućiti izbjegavanje rizika koji su svojstveni konceptu dugoročnih tarifa, a posljedično, dobit ćemo tarifni proces koji može stvarno rade pouzdano.
PKR nužno uključuje procjenu pristupačnosti stambenih i komunalnih usluga i kupovne moći stanovništva (slika 4). Cjelokupni projekt odabire se iterativnim postupcima i logističkim izmjenama kako se ne bi prekoračila minimalna kupovna moć stanovništva stanovanja i komunalnih usluga.
RCC također uključuje:
■ logistika i integrirana procjena veličine ulaganja;
■ procjena i optimizacija korištenja vlastitih i posuđenih sredstava za provedbu projekata;
■ procjena smanjenja operativnih troškova u procesu provedbe projekta;
■ procjena postojećih i budućih pokazatelja i pokazatelja uspješnosti QCD-a.
Regulacija interakcije
Regulatorna tijela stvorena u općinama dužna su, prije svega, izraditi propise za svoj rad, tj. strogo propisati sve značajke njihove interakcije s OCC-om. A ako, primjerice, OKC u proizvodnom programu nije uključio aktivnosti vezane uz tekući rad kako bi osigurao kvalitetnu kontinuiranu isporuku usluga, a zimi se dogodila havarija, onda je kriv samo OKK . Ali ako je organizacija uključila sve potrebne aktivnosti u program, a regulatorna tijela smatrala su aktivnosti beznačajnima i "izrezala" neke od njih kako bi smanjila troškove (na primjer, motivirajući to potrebom za značajnim troškovima u vezi s nadolazeći izbori), onda je u ovom slučaju kriv regulator. Ali sve promjene moraju biti zabilježene u pisanom obliku, a sva ta pitanja moraju se uzeti u obzir u pravilima interakcije.
Ljudi koji se prvi put susreću s oglasima za najam ili prodaju nekretnina često budu zbunjeni kada vide ogroman broj najrazličitijih kratica. A razumjeti suštinu oglasa vrlo je teško. Novine s oglasima nekretnina te web stranice i oglasne ploče za najam i kupnju i prodaju stambenih i poslovnih nekretnina najčešće ne donose nikakve prijepise takvih kratica i kratica. Za početnike, shvaćanje što točno piše u oglasima vrijedi puno truda. A trgovci nekretninama koji sastavljaju tekstove oglasa često se ne ustručavaju koristiti svoje uobičajene kratice stručnih izraza kako bi što detaljnije opisali predmet iznajmljivanja ili prodaje i ispunili za to predviđeni broj znakova.
Zadatak razumijevanja profesionalnih kratica nekretnina dodatno je kompliciran činjenicom da ne postoji standard za takve kratice. Štoviše, u različitim regijama mogu postojati različite uvriježene kratice za nekretnine. Isti pojam može imati više različitih kratica. A ista se kratica može dešifrirati na različite načine. Kratice se mogu navoditi i velikim (velikim) slovima i malim slovima.
U nastavku se nalazi tablica kratica koje se koriste u oglasima za najam i prodaju stambenih i poslovnih nekretnina.
3/2/4 - primjer snimanja "ukupno soba / stanara / susjeda"
% - provizija kao postotak mjesečne najamnine
1B - visoki prvi kat
2Blk - broj balkona - 2
2B3 - 2 sobe Stan je pretvoren u 3 sobe.
2. - dvostrano - prozori se otvaraju na dvije strane
2-strani - dvostrano - prozori se otvaraju na dvije strane
A.N. - agencija za nekretnine
AUT.OT. - sistem grijanja
AN - agencija za nekretnine
AOGV - samostalno grijanje i opskrba toplom vodom
b - balkon
b/b - nema balkon
b/c - bez kade
b / c / n - nema loših navika
b/d - bez djece
b/dijete - bez djece
c/b - bez životinja
b/živ - bez životinja
B/C - balkon ostakljen
b/namještaj - nenamješten
b/o - bez dorade
b / otd - bez dorade
bzhn - Brežnjev
dobar - dobro organiziran
blk - balkon
BR - Brežnjev
brv - trupac
ali – krš
život onih - kućanskih aparata
life/tech - kućanski aparati
B/C - kupatilo u kuhinji
in/furniture - ugrađeni namještaj
v/observation - videonadzor
v / n - loše navike
klima - sve pogodnosti
u / ud - sve pogodnosti
VP - šalter kupnja
WFP - primljena kupnja na šalteru
ugradbena kuhinja - ugradna kuhinja
ulaz ok-st. - ulaz i prozori na ulicu
vh-dv - ulaz iz dvorišta
vh-st - ulaz s ulice
g.p. - godina izgradnje
H/W - opskrba toplom vodom
G/K - gejzir
G/O - grijanje na plin
g/t - tip hotela
GAR - garaža
gbb - gazirani betonski blokovi
HW - opskrba toplom vodom
GOST - hotel
D - drvena kuća
d/1 - iznajmljuje se za jednu osobu
d/1/dev - iznajmljujem jednu djevojku
d/g - dokumenti su spremni
d / spreman - dokumenti su spremni
D/K - tuš u kuhinji
za parove - iznajmljujem bračni par
d/sem - iznajmljuje se za obitelj
D/F - portafon
dv.m / dv. - dvokrilna metalna vrata
DG - dokumenti su spremni
podijeljeno na 2 - podijeljeno na 2 dijela
der - drveni
dl - dugo
za 1/2/... h - za navedeni broj osoba
dmf - portafon
DPKP - ugovor o pretkupoprodaji
euro - renoviranje
EGRP - jedinstveni državni registar prava na nekretnine
Željeznica - željezna vrata
w/dv - željezna vrata
žuto - poželjno
zhel - armirani beton velikih ploča
Stambeno-komunalne usluge - stambene i komunalne usluge
ZhSK - stambena građevinska zadruga
Z/B - balkon ostakljen
s/v/pr - zimski vodovod
B/L - ostakljena lođa
ZB - balkon ostakljen
zelena dv - zeleno dvorište
ZL - ostakljena lođa
I - hipoteka, moguća kupnja u hipoteku
IZHS - individualna stambena izgradnja
OD - sobe izolirane
nositi – nositi
izol - izolirane sobe
imp.s/t - uvozni vodovod
IND - individualna gradnja
ind - individualni projekt
ind - individualno planiranje
K - opeka
k - kredit
K / M - cigla-monolitna
K/U - komunalije
kam - kamen
kan – kanalizacija
KAF - crijep
KGA - Odbor za urbanizam i arhitekturu
KGIOP - Odbor za zaštitu spomenika
kz - okvir-ispuna
kzb - beton od ekspandirane gline
cl - ostava
blago – ostava
klb - kalibrirani trupac
kld - dobro
kln - stupac
com / y - komunalije
comm - komunikacije
kontra - portirnica
MAČKA - vikendica
KP - komunalna plaćanja
kp - tko će stati
kp - veliki panel
KR - brod (tip kuće)
krb - brod (vrsta kuće)
ktzh - kućica
KU - režije
L - lođa
l / w / pr - ljetna opskrba vodom
L/s - lođa je ostakljena
L-6m - površina lođe 6 m
HDL - jednostavna kupnja na šalteru
HDL - jednostavna kupnja na šalteru
Lj/zast - ostakljena lođa
LPH - osobna pomoćna parcela
M - monolitna kuća
m, ž - muškarac, žena
M/D - metalna vrata
m/dv - metalna vrata
m/nas. - rijetko naseljen stan
mal - rijetko naseljen stan
mans - potkrovlje
MD - metalna vrata
MDV - metalna vrata
namještaj - namještaj
mzhb - armirani betonski monolit
min. - minimum
min. - minuta
mk - monolit-cigla
pon - monolit
mp - monolitna ploča
MS - mali obiteljski komunalni stan, mala obitelj
N.D. - nova kuća
n/ - novo
N/A - novi dom
n/kuća - nova kuća
n / mans - nedovršeno potkrovlje
n/nije oslonac - nitko se nije prijavio
N/S - normalno stanje
n/sant - nove vodovodne instalacije
N/U - nekougaoni stan
n/jug - nije jug
H1 - nije prvi kat
nd - nema podataka
ND - novi dom
nez / s - izgradnja u tijeku
nkt - njemačka kućica
NNZh - nitko ne živi
NNP - nitko nije prijavljen
novi - novi dom
NP - nije zadnji kat
NPP - ni prvi, ni zadnji kat
NS - normalno stanje
O/P - razmjena usklađena
O/S - izvrsno stanje
zajedničko - hostel
OK-DV - prozori u dvorište
OK-UL - prozori na ulicu
OS - izvrsno stanje
IZ STR - od graditelja
otd - završna obrada
OTD/VH - poseban ulaz
pr. proći. - izvrsna sposobnost trčanja
OS - prozori na ulicu
oker - zaštita, čuvan
okr.dv - čuvano dvorište
ochr/park - čuvani parking
P - ploča kuća
P.P. - izravna prodaja
p/c - ključ u ruke
p/kr - nakon remonta
P/O - parno grijanje
P/O - grijanje peći
p / od - grijanje peći
p / pl - preuređenje
p / popravak - nakon popravka
n / dodjela - dodjela
pan – ploča
park - parking
pb - pjenasti beton
PG - stan u punoj veličini
PL/OK - plastični prozori
plan. - raspored
PN - ploča
pnl - ploča
Softver - parno grijanje
Softver - grijanje peći
POGR - podrum
pod kim – u komercijalne svrhe
podspušteni stropovi
pos - slijetanje
PP - izravna prodaja
PRIV - privatizirano
PRIVAT - privatiziran
PU - dodjela
obročni plan
reg - registracija
registar - registracija
rijeke – rekonstrukcija
REM - nakon popravka
reš - rešetke na prozorima
DCS - zasebno kupatilo
trljati - nasjeckani
Ruska Federacija - iznajmljuje se građanima Ruske Federacije
S/P B/D V/P, M/O - bračni par bez djece, loših navika, materijalno osiguran
s/n, b/d, v/n, m/o - bračni par bez djece, loše navike, financijska sigurnost
c/u - kupaonica
C/R - zasebno kupatilo
S/S - kupaonica u kombinaciji
sar – štala
sb / sh - montažna ploča
sv.rem. - svježa adaptacija
sv / pl - slobodan izgled
BESPLATNO - besplatno
SD - iznajmljivanje kuće
SZHF - stari stambeni fond
signal - alarm
skr - stari fond s velikim remontom
CM - susjedne sobe
vidjeti - gledati
SMA - automatska perilica rublja
susjedne – susjedne sobe
SNIP - građevinski kodovi i propisi
jecanje. - vlasništvo
sri - hitno
SS - prosječno stanje
ST - ostakljena
ST - staljinistički
Umjetnost. paket - dvostruki prozori
st.mash/avt - automatska perilica rublja
st.pack - dvostruka stakla
st/pak - dvostruki prozori
stl - staljin
stf - stari fond
SUR - zasebno kupatilo
SUS - kombinirana kupaonica
SF - stari fond
SFC - stari fond s velikim remontom
sfm - stari fond s metalnim stropovima
T - telefon
T/ET - tehnički kat
tamb. - predvorje
TV - TV
tel - telefon
tr/rem - treba popravak
HOA - udruga vlasnika kuća
tx - gradska kuća
otkucaja / s - zadovoljavajuće stanje
st - poboljšani izgled
sv. - vani
GORE - stan poboljšanog rasporeda
FZ 214 - Savezni zakon FZ-214 od 30.12.2004.
peraja - finska kuća
fnd - temelj
pamuk - hozblok
H/W - hladna voda
x/p - gospodarske zgrade
X/S - dobro stanje
HV - opskrba hladnom vodom
hg/v - opskrba hladnom i toplom vodom
HL - hladnjak
XP - Hruščov
hr.mest - dobro mjesto
Khrschov - Hruščov
XS - dobro stanje
C - podrum, prizemlje (prozori iznad asfalta)
C - cesija, ugovor o cesiji
c / w / pr - centralna vodoopskrba
c/kan - centralna kanalizacija
c/h - centralno grijanje
tsok. - podrum, prizemlje (prozori iznad asfalta)
b/d - privatna kuća
N/A - neto prodaja (ne razmjena)
b/r - djelomični popravak
b/u - djelomične pogodnosti
H/UD - djelomične pogodnosti
crni završetak - crna završna obrada
češki - češki projekt
čisti otd. - fina završna obrada
PE - neto prodaja
shkb - cinder blok, cinder beton
štit – štit
štit. - ploča
e / od - električno grijanje
električno / vodeno / iz - električno / grijanje vode
el/p/od - grijanje na struju/peć
el-in - struja
U primjerima oglasa za iznajmljivanje stanova u Moskvi možete vidjeti neke od gore navedenih kratica.
Naše oglasne ploče prihvaćaju više od 700 znakova u polju "Tekst", uključujući razmake i nove retke. Stoga nema potrebe koristiti kratice za opis.
Možda će vas zanimati i savjeti, i.
Među primarnim tumorima bubrega potrebno je razlikovati
- karcinom bubrežnih stanica (RCC), koji se razvija iz epitela tubula i sabirnih kanalića bubrega, i
- zloćudni tumori sabirnog sustava bubrega (bubrežne zdjelice i čašice) predstavljen uglavnom karcinomom prijelaznih stanica.
Karcinom bubrežnih stanica (RCC)čini oko 2-3% svih malignih neoplazmi. Muškarci obolijevaju 1,5 puta češće od žena. Također je vjerojatnije da će se RCC razviti u urbanim populacijama nego u ruralnim populacijama. RCC se uglavnom javlja kod ljudi u dobi između 50 i 70 godina, ali se može pojaviti kod adolescenata i male djece.
Učestalost RCC-a u svijetu postupno raste, taj rast iznosi oko 1,5-5,9% godišnje. Osim toga, u većini zemalja svijeta postoji blagi porast preživljavanja u ovoj patologiji. Smatra se da je glavni razlog porasta broja slučajeva i poboljšanja prognoze kod karcinoma karcinoma široka uporaba ultrazvučnih dijagnostičkih metoda, koja je uočena posljednjih desetljeća. To dovodi do ranog otkrivanja asimptomatskih oblika RCC-a. Trenutno se 25-40% svih slučajeva karcinoma karcinoma otkriva slučajno. Ipak, oko 25% bolesnika već ima metastaze u početnoj prezentaciji, a nakon kirurškog liječenja lokaliziranih i lokalno uznapredovalih oblika karcinoma bubrežnih stanica, polovica bolesnika razvije udaljene metastaze.
rak bubrega je prvi opisao G. Konig 1826. Nakon toga, 1855. Robin (SR Robin) i 1867. W. Waldeyer došli su do zaključka da je izvor RCC-a epitel tubula bubrega. Godine 1883. P. Grawitz, uočivši da su lipidima bogate RCC stanice slične stanicama nadbubrežne žlijezde, zaključio je da tumori bubrega potječu od ostataka nadbubrežnog tkiva. Ova fundamentalno netočna pretpostavka dovela je do upotrebe izraza "hipernefroma" za označavanje ovih tumora. Osim toga, sinonimi za RCC su "Gravitzov tumor" i "renalni adenokarcinom".
Posebnosti RCC-a od ostalih zloćudnih tumora - nepredvidiv tijek, čest razvoj paraneoplastičnih sindroma, otpornost na zračenje i kemoterapiju te mogućnost izlaganja imunoterapiji. U RCC-u su opisani slučajevi dugog, desetcima godina stabilnog tijeka metastatskog procesa; relativno često se opažaju slučajevi spontane regresije metastaza bez ikakvog liječenja.
Etiologija i patogeneza
Identificiran je velik broj potencijalnih etioloških čimbenika koji pridonose pojavi RCC-a (virusne infekcije, kemijske i industrijske opasnosti, prehrambene navike). Međutim, epidemiološke studije nisu pokazale značajan učinak ovih čimbenika na RCC. Jedan od dokazanih čimbenika rizika za RCC je pušenje duhana.
Pušači imaju 1,4-2,3 puta veći rizik od razvoja karcinoma bubrežnih stanica (RCC) nego nepušači. Pretilost, osobito u žena, i zlouporaba fenacetinskih analgetika povezani su s povećanom incidencijom RCC-a. S obzirom na utjecaj profesionalnih čimbenika, rizik od ove bolesti je povećan kod radnika u metalurškoj industriji, kožarskoj industriji te onih koji rade s azbestom i kadmijem.
Treba naglasiti da utjecaj navedenih faktora nije jako velik i nije prikazan u svim studijama. U bolesnika s terminalnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega, koji su dugo na kroničnoj hemodijalizi, u 35-47% slučajeva dolazi do cistične degeneracije bubrega. U epitelu koji oblaže te ciste, karcinom bubrežnih stanica (RCC) razvija se oko 30 puta češće nego u zdravih ljudi. Osim toga, poznati su genetski čimbenici u razvoju RCC-a, koji se očituju u slučajevima obiteljskog karcinoma bubrega. To uključuje von Hippel-Lindauov sindrom, obiteljski papilarni karcinom bubrega i obiteljski svijetlostanični karcinom karcinoma. U tim slučajevima karakterističan je razvoj bolesti u mladoj dobi, obostrano oštećenje bubrega i multicentrični rast tumora. Pri proučavanju prva dva oblika obiteljskog karcinoma bubrega razjašnjena je uloga genetskih čimbenika u razvoju RCC-a.
Von Hippel-Lindauov sindrom (FGL) je najčešći oblik obiteljskog RCC-a, koji se nasljeđuje autosomno dominantno. Tipične manifestacije ovog sindroma su razvoj svijetlostanične varijante RCC, bubrežnih cista, feokromocitoma, retinalnih angioma, hemangioblastoma mozga i leđne moždine, cista i karcinoma gušterače. Genetske studije pokazale su da je uzrok ove bolesti mutacija gena koji se nalazi na kratkom kraku 3. kromosoma. Pokazalo se da otkriveni FGL gen pripada skupini supresorskih gena i kodira sintezu unutarstaničnog proteina koji ima važnu ulogu u regulaciji staničnog odgovora na različite štetne čimbenike, poput hipoksije i gladovanja. Pokazalo se da je mutacija gena FGL prisutna u 25% sporadičnih svijetlostaničnih karcinoma karcinoma.
Obiteljski papilarni karcinom bubrega nije povezan s mutacijom FGL gena. Istraživanja provedena na američkom Nacionalnom institutu za rak pokazala su da je za ovaj oblik raka bubrega odgovorna aktivacija protoonkogena MET koji se nalazi na dugom kraku 7. kromosoma. Iste promjene uočene su u slučajevima sporadičnog papilarnog RCC-a.
patološka anatomija
Makroskopski tumori bubrega najčešće imaju zaobljeni oblik i veličine od nekoliko milimetara do desetaka centimetara, ponekad zauzimaju polovicu trbušne šupljine. Dezintegracija i cistična degeneracija tumora primjećuju se u 10-25% slučajeva, u 10-20% slučajeva otkrivaju se kalcifikacije u tumoru, smještene u debljini tumora, za razliku od cista, gdje se kalcifikacije nalaze na periferija. Tumori bubrega obično rastu sporo, komprimirajući okolni parenhim, što rezultira stvaranjem pseudokapsule i istezanjem fibrozne kapsule bubrega. Klijanje bubrežne kapsule ukazuje na nepovoljniju prognozu i odražava agresivnu prirodu tumora.
Gerotova fascija je vrlo rijetka u RCC, samo u slučajevima visoko malignih tumora. U tom slučaju tumor može prerasti u lumbalne mišiće, susjedne organe (jetru, slezenu, gušteraču, crijeva), tijela kralježaka i bočnu stijenku trbuha. Jedinstvena značajka raka bubrega je njegova sklonost širenju kroz velike vene u obliku tumorskog tromba, što se opaža u 10% slučajeva. Tumorski tromb obično ispunjava lumen vene bez urastanja u njezinu stijenku (plutajući tromb), širi se krvotokom iz bubrežne vene u donju šuplju venu i može doći do desnog srca, pa čak i do plućne arterije. Bilateralni tumori bubrega javljaju se u 2-4% slučajeva. U 10-20% bolesnika s karcinomom bubrega primjećuje se multicentrični rast tumora, najčešće s papilarnom histološkom varijantom i nasljednim oblicima raka bubrega.
Godine 1993. prethodna klasifikacija RCC-a, koja je tumore dijelila na četiri tipa - svijetle stanice, zrnate stanice (tamne stanice), tubulopapilarne i vretenaste stanice (sarkomatozni), zamijenjena je novom klasifikacijom koja se temelji na dostignućima molekularno genetičkih studija i proučavanje nasljednih oblika RCC.
Prema suvremenim pogledima, postoji pet vrsta raka bubrega:
- prozirna ćelija (tipična),
- papilarni,
- kromofob,
- rak sabirnog kanala i
- nerazvrstani RCC.
Sarkomatozni rak bubrega je slabo diferencirana varijanta drugih histoloških tipova.
Mogućnosti raka bubrega
Čistostanični (tipični) rak bubrega
Čistostanični (tipični) karcinom bubrega čini 70-80% svih RCC-a. Na presjeku ovi tumori imaju karakterističnu žućkastu boju, što odražava visok sadržaj lipida u njihovim stanicama. Ovi tumori su bogati krvnim žilama (hipervaskularni). S ovom varijantom raka bubrega otkriva se patologija 3. kromosoma ili mutacija FGL gena u genotipu tumorskih stanica.
Papilarni karcinom bubrežnih stanica (RCC)
Papilarni RCC javlja se u 10-15% slučajeva. Prognoza za ovaj oblik RCC je relativno povoljna. U prošlosti su mali papilarni tumori bubrega često klasificirani kao bubrežni adenomi. Ove tumore karakterizira multicentrični rast (do 40%) i slaba prokrvljenost (hipovaskularna slika na angiogramu). Česti genetski poremećaji kod ovog oblika raka bubrega su trisomija 7. i 17. kromosoma, gubitak Υ kromosoma i aktivacija MET protoonkogena na 7. kromosomu.
Kromofobni karcinom bubrežnih stanica (RCC)
Čini se da se kromofobni karcinom karcinoma razvija iz kortikalne regije sabirnih kanalića. Ova varijanta RCC javlja se u 4-5% slučajeva. Elektronskom mikroskopom u citoplazmi stanica otkrivaju se mnoge vezikule koje sadrže mukopolisaharide, što tumorske stanice čini kromofobnim. Prognostička vrijednost ove varijante RCC još nije točno utvrđena.
Sakupljanje raka kanala
Karcinom sabirnog kanala (Bellini) javlja se u manje od 1% svih RCC-a, uglavnom u mladoj dobi. Ti se tumori razvijaju iz medule bubrega i često se dijagnosticiraju u uznapredovalim stadijima. Tumori se teško liječe, što čini prognozu za ovaj oblik RCC nepovoljnim.
Neklasificirani slučajevi raka bubrega
Neklasificirani slučajevi raka bubrega koji se ne mogu pripisati niti jednoj vrsti predstavljaju varijante RCC-a koje još nisu proučavane. Najčešći benigni tumori bubrega su onkocitom, adenom i angiomiolipom bubrega.
Onkocitom (eozinofilni adenom) bubrega
Onkocitom (eozinofilni adenom) bubrega čini 3 do 7% svih tumora bubrega. Onkocitom je okrugao, dobro ograničen tumor, mikroskopski se sastoji od eozinofilnih stanica, zbog visokog sadržaja mitohondrija. Zvjezdasti ožiljak često se nalazi u središtu tumora, a angiografija otkriva radijalni tok arterija u tumoru, što ga čini poput kotača sa žbicama. Unatoč dobroj prognozi i benignom tijeku onkocitoma, ponekad se primjećuje stanična atipija i klijanje bubrežne kapsule. Nažalost, ne postoje pouzdane metode za dijagnosticiranje onkocitoma prije operacije, pa se većina urologa pridržava agresivne kirurške taktike kada se sumnja na ovu bolest.
Mali adenomi bubrega
Mali adenomi bubrega nalaze se na autopsiji u 7-23% slučajeva. Najčešće su adenomi mali, dobro ograničeni, homogenih staničnih karakteristika, papilarne ili tubulopapilarne strukture. Trenutno se većina morfologa slaže da ne postoje pouzdani morfološki i imunohistokemijski kriteriji za jasno razlikovanje adenoma i raka bubrega. Ranije se smatralo da je kriterij benignog tumora njegova veličina manja od 3 cm, no kasnije se pokazalo da do 5% takvih tumora može metastazirati. Dakle, dijagnoza adenoma bubrega trenutno je kontroverzna. Većina stručnjaka slaže se da je svaki čvrsti epitelni tumor bubrega potencijalno zloćudan i da ga treba kirurški liječiti u kompenziranih bolesnika.
Angiomiolipoma (AMJI) bubrega
Angiomiolipom (AMJI) bubrega je benigni tumor koji se sastoji od zrelog masnog tkiva, glatkog mišićnog tkiva i krvnih žila. AML se javlja u 0,3% populacije, češće u žena. U 20% slučajeva AML se otkrije u bolesnika s tuberoznom sklerozom, nasljednom bolešću obilježenom demencijom, epilepsijom, adenomima lojnih žlijezda i čestim razvojem multiple bubrežne AML. AML ima karakterističnu rendgensku sliku koja se sastoji od prisutnosti područja gustoće masti u tumoru na CT-u. Ovaj obrazac je gotovo patognomoničan za AML, iako je masno tkivo također opisano u karcinomu bubrega u nekoliko slučajeva. Na ultrazvuku tumor je hiperehogen i daje akustičnu sjenu. Tijek AML je benigni, karakteriziran sporim rastom. Međutim, može se zakomplicirati spontanom rupturom tumora i retroperitonealnim krvarenjem, što u nekim slučajevima dovodi do hemoragičnog šoka i smrti. Za određivanje indikacija za liječenje AML potrebno je uzeti u obzir činjenicu da mali tumori (manji od 4 cm u najvećoj dimenziji) rastu sporo i rijetko dovode do krvarenja, dok tumori veći od 4 cm rastu brže, često imaju visoku rizik od komplikacija. Stoga je u bolesnika s AML većim od 4 cm u najvećoj dimenziji preporučljivo ponuditi resekciju tumora, a za manje tumore preporuča se praćenje. Pri planiranju operacije prednost treba dati pristupu očuvanja organa.
Klinička slika
Lokalizacija tumora u retroperitonealnom prostoru, nedostupnom palpaciji i sposobnom za smještaj velike količine tkiva, dovodi do činjenice da se simptomi povezani s lokalnim rastom tumora javljaju kada tumor dosegne veliku veličinu.
Prije pojave slikovnih tehnika u medicini, na dijagnozu RCC-a moglo se posumnjati na temelju klasičnog trijasa simptoma:
- bol u leđima,
- makrohematurija,
- prisutnost palpabilnog tumora.
Svi ti simptomi ukazuju na uznapredovali stadij karcinoma karcinoma i danas su rijetki. Češće se određuju pojedinačni simptomi koji čine klasičnu trijadu. Većina tumora sada se otkriva slučajno ultrazvukom, obično zbog nespecifičnih tegoba. Svi znakovi RCC-a mogu se podijeliti na simptome povezane s lokalnim rastom, metastatskom lezijom i paraneoplastičnim. Najčešće se opaža gruba hematurija, koja se može pojaviti u pozadini potpunog blagostanja.
Mehanizam hematurije povezan je s klijanjem tumora u kavitarni sustav bubrega i uništavanjem krvnih žila. Često se nakon hematurije u predjelu bubrega javlja akutna bol zbog začepljenja mokraćovoda krvnim ugrušcima, koji nestaju nakon što se crvoliki krvni ugrušci izluče mokraćom. Takva manifestacija bolesti u obliku hematurije, komplicirana bubrežnom kolikom, omogućuje utvrđivanje s koje strane je bubreg pogođen.
Karakteristične značajke hematurije kod karcinoma bubrežnih stanica su:
- nagli početak,
- izdašnost,
- isprekidan karakter
- često bezbolno,
- prisutnost ugrušaka (najčešće u obliku crva),
- pojava sindroma oštre boli nakon hematurije.
Bol u donjem dijelu leđa drugi je najčešći simptom raka bubrega. Bol može biti tupe prirode, što je povezano s istezanjem fibrozne kapsule bubrega ili kompresijom lumbalnog živčanog pleksusa tumorom. Akutna križobolja u obliku bubrežne kolike obično je povezana s krvarenjem u bubrežnu zdjelicu i stvaranjem ugrušaka koji sprječavaju otjecanje mokraće. Treba napomenuti da se kod urolitijaze makrohematurija može uočiti nakon pojave boli, kod tumora bubrega makrohematurija obično prethodi bubrežnoj kolici. Najrjeđi i najnoviji simptom klasičnog trijasa je palpabilni tumor, koji je također karakterističan za rašireni tumorski proces. Lokalni rast tumora, koji dovodi do kompresije vene testisa ili oštećenja bubrežne vene tumorskim trombom može dovesti do razvoja varikokele na strani lezije. Poraz IVC tumorskim trombom doprinosi edemu u donjim ekstremitetima, ali to je rijetko, jer se, u pravilu, kolateralni odljev krvi ima vremena razviti.
Često se rak bubrega otkriva kod pacijenata koji traže pomoć zbog simptoma povezanih s razvojem metastaza. Dakle, s masivnom lezijom retroperitonealnih limfnih čvorova, limfostaza se može promatrati na donjim ekstremitetima. U bolesnika s RCC dolazi do povećanja supraklavikularnih limfnih čvorova, bolova u kostima, patoloških prijeloma, neuroloških poremećaja s oštećenjem mozga.
RCC se razlikuje po visokoj učestalosti različitih paraneoplastičnih sindroma, što je dalo razlog da se rak bubrega nazove "terapijskim tumorom". Tumori bubrega mogu proizvoditi velike količine renina, eritropoetina, 1,25 dihidroksikolekalcitriola (vitamin D3), prostaglandina, humanog korionskog gonadotropina, inzulina, raznih citokina i drugih tvari koje mogu dovesti do pojava kao što su hiperkalcemija, hipertermija, eritrocitoza, hipertenzija, anemija, kaheksija, neuropatija, ubrzani ESR, koagulopatija i disfunkcija jetre koja nije povezana s njezinom metastatskom lezijom (Staufferov sindrom). Sva ova stanja se zaustavljaju nakon radikalnog uklanjanja tumora. Povratak ovih simptoma, u pravilu, ukazuje na relaps bolesti ili razvoj udaljenih metastaza.
Dijagnoza karcinoma bubrežnih stanica (RCC)
Zadaci pregleda bolesnika sa sumnjom na karcinom bubrežnih stanica (RCC) uključuju radiografsku potvrdu dijagnoze karcinoma bubrega, procjenu proširenosti tumora te, u slučaju planiranja kirurškog liječenja, procjenu funkcije bubrega. kontralateralni bubreg. Program pregleda uključuje određivanje niza laboratorijskih parametara, korištenje ultrazvučnih, rentgenskih i radioizotopskih slikovnih metoda te u rijetkim slučajevima punkcijsku biopsiju tumora.
Od laboratorijskih parametara pri pregledu bolesnika s karcinomom karcinoma najvažniji su razina kreatinina u krvi, koja odražava ukupnu funkciju bubrega; razina alkalne fosfataze, koja se povećava u prisutnosti metastaza u jetri i kostima kostura, i razina kalcija u krvi, koja se često povećava s RCC-om i uzrokuje razvoj paraneoplastičnog sindroma, što komplicira tijek bolest.
Većina tumora bubrega otkriva se ultrazvukom, što je pregled za ovu patologiju. Dijagnoza se potvrđuje kompjutoriziranom tomografijom abdomena sa ili bez pojačanja bolus kontrasta. Dodatne metode istraživanja (magnetska rezonancija, angiografija bubrega, donja venakavografija i biopsija tumora) koriste se vrlo rijetko zbog ograničenih indikacija.
CT s kontrastom je najprikladniji za procjenu lokalne proširenosti tumora, stanja regionalnih limfnih čvorova, venskog sustava i trbušnih organa. Stanje pluća procjenjuje se rendgenskim snimkom prsnog koša. Scintigrafija kostiju, radiografija kostiju kostura, CT mozga izvode se prema indikacijama u prisutnosti simptoma karakterističnih za moguću leziju ovih organa.
Prisutnost kontralateralne funkcije bubrega može se utvrditi CT-om s kontrastom ili se u tu svrhu koristi ekskretorna urografija ili radioizotopna renografija.
Ekskretorna urografija
Ekskretorna urografija bila je naširoko korištena za dijagnosticiranje raka bubrega u vremenima prije raširene uporabe ultrazvuka i CT-a. Znakovi tumora bubrega su povećanje sjene bubrega, njegova rotacija i pomicanje tumorom, deformacija pelvikalcealnog sustava i amputacija čašica. Dijagnostički značaj takvih znakova je nedovoljan, jer se opažaju samo u velikim tumorima, a mogu se pojaviti iu benignoj patologiji. Danas je ekskretorna urografija od najveće važnosti kao metoda za procjenu funkcije kontralateralnog bubrega.
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk)
Ultrasonografija (ultrazvuk) danas se naširoko koristi kao metoda probira za sumnju na tumor bubrega ili za nespecifičnu bol u donjem dijelu leđa. Prednosti ove metode istraživanja su niska cijena, dostupnost, neinvazivnost i odsutnost izloženosti zračenju. Ultrazvuk može jasno razlikovati jednostavnu bubrežnu cistu od solidnog tumora ili sumnjive mase koja zahtijeva daljnje ispitivanje pomoću CT-a. Karakteristični ehografski znakovi maligne neoplazme bubrega su neravnine kontura tumorske formacije, smanjena ehogenost, heterogenost strukture zbog prisutnosti cističnih područja i kalcifikacija. Često, s velikim veličinama tumora, hipoehogeno područje nalazi se u njegovom središtu, što je zona nekroze. Cistični tumori mogu imati debele, nepravilno oblikovane stijenke i eho-guste čvorove različitih veličina u stijenkama ciste. Ultrazvuk se smatra manje pouzdanim od CT-a jer vizualizacija tumora može biti teška zbog pregleda na rebrima ili u pretilih pacijenata čiji se retroperitonealni limfni čvorovi često slabo vide zbog crijevnih plinova. Osim toga, rezultati studije uvelike ovise o kvalifikacijama liječnika koji provodi ultrazvuk. Ultrazvukom se dobro vidi donja šuplja vena i desno srce, što omogućuje pouzdano određivanje gornje granice tumorskog tromba u RCC-u.
Kompjuterizirana tomografija (CT)
Kompjuterizirana tomografija (CT) trenutno je metoda izbora za dijagnostiku i postavljanje stadija RCC-a. CT omogućuje diferencijaciju raka bubrega i angiomiolipoma na temelju otkrivanja područja masne gustoće u tumoru. Korištenje bolusa kontrastnog sredstva pomaže u razlikovanju raka bubrega od složenih cista. Osim toga, CT vam omogućuje procjenu stanja retroperitonealnih limfnih čvorova, bubrega i donje šuplje vene, jetre, nadbubrežnih žlijezda, pluća i medijastinuma. U nativnoj, nekontrastnoj studiji, tumori se vizualiziraju kao volumetrijska tvorba čvrste gustoće s heterogenom strukturom i područjima gustoće tekućine (dezintegracije) i kalcifikatima u središtu tumora. Procjena mase na CT-u obično zahtijeva davanje kontrastnog sredstva. Nakon nativnog skeniranja i određivanja zone intravenozno se ubrizgava 100-150 ml jodnog kontrastnog sredstva brzinom od 3 ml/s, nakon čega se studija ponavlja. Istodobno dolazi do povećanja slike, najprije kortikalnog sloja bubrega, zatim mozga, a na kraju i punjenja renalnog zdjeličnog sustava kontrastom. Bolus kontrastno pojačanje dovodi do neujednačenog pojačanja slike solidnih tumora bubrega i njihovog jasnijeg odvajanja od okolnog bubrežnog parenhima, što se smatra patognomonim za epitelne tumore bubrega. S obzirom na rijetkost benignih tumora i nepostojanje jasnih kriterija za njihovo razlikovanje od raka, sve čvrste bubrežne mase, čija se gustoća povećava nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva, treba smatrati rakom bubrega, osim ako se morfološkom verifikacijom ne dokaže suprotno.
Korištenje spiralnog CT-a omogućilo je dobivanje jasnije slike tumora. Ova metoda omogućuje izvođenje studije u kratkom vremenu i izbjegavanje respiratornih pokreta tijekom skeniranja. Suvremeni računalni programi omogućuju izvođenje trodimenzionalne rekonstrukcije slike, što doprinosi boljem planiranju tijeka resekcije bubrega.
Magnetna rezonancija (MRI)
Magnetska rezonancija (MRI) također se može koristiti za dijagnosticiranje i određivanje stadija tumora bubrega. S pojavom kontrastnih sredstava za MRI, ova studija je postala približno ekvivalentna CT-u u smislu dijagnostičkih mogućnosti. MRI daje najbolju sliku tumorskog tromba u bubrežnoj i donjoj šupljoj veni. MRI s pojačanim kontrastom može se koristiti kod pacijenata koji su alergični na jodna kontrastna sredstva ili imaju bubrežnu insuficijenciju kod koje je jodno kontrastno sredstvo kontraindicirano. Međutim, MRI je skuplji, složeniji i dugotrajniji, što ograničava njegovu primjenu u bolesnika s rakom bubrega.
Renalna angiografija
Renalna angiografija trenutno se rijetko koristi. Prije ere širokog razvoja CT-a, angiografija je bila jedna od glavnih metoda za dijagnosticiranje RCC-a. Klasični znakovi RCC-a bili su hipervaskularna priroda tumora, veliki broj malih zavojitih žila i arteriovenskih shuntova. Trenutačno, spiralni CT s bolusnim kontrastom izbjegava ovu invazivnu studiju, budući da pruža trodimenzionalnu rekonstrukciju bubrežnih žila u arterijskoj fazi.
Perkutana biopsija
Vrlo rijetko se koristi i perkutana biopsija tumora pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. Iako je bubrežna biopsija rijetko komplicirana krvarenjem ili širenjem tumora, ovaj se postupak ne može koristiti za razlikovanje malignih i benignih tumora bubrega zbog visoke stope lažno negativnih rezultata u RCC-u. Trenutna indikacija za aspiracijsku biopsiju bubrežne mase je sumnja na apsces ili inficiranu cistu bubrega. Trepanobiopsija se izvodi u slučajevima diferencijalne dijagnoze raka bubrega s metastatskim tumorima ili limfomom bubrega.
Klasifikacija
Trenutno je primjenjiva ΤΝΜ-klasifikacija.
ΤΝΜ-klasifikacija
Kategorija ΤΝΜ utvrđuje se na temelju fizikalnog pregleda i radioloških dijagnostičkih metoda. Regionalni limfni čvorovi su retroperitonealni limfni čvorovi: lateroaortalni, preaortalni, retroaortalni, laterokavalni, prekavalni, retrokavalni, interaortakavalni, hilarni limfni čvorovi.
T - primarni tumor
TX - primarni tumor se ne može procijeniti.
T0 - nema podataka o primarnom tumoru.
T1a - tumor ne veći od 4 cm u najvećoj dimenziji, ograničen na bubreg.
Tib - tumor veći od 4 cm, ali ne veći od 7 cm
mjerenje ograničeno na bubreg.
T2 - tumor veći od 7 cm u najvećoj dimenziji, ograničen
bubreg.
T3 - tumor se širi u velike vene ili zahvaća nadbubrežnu žlijezdu ili okolna tkiva, ali ne prelazi Gerotinu fasciju.
T3a - tumorska invazija nadbubrežne žlijezde ili pararenalnog tkiva - unutar Gerotine fascije.
T3b Tumor zahvata renalnu venu ili inferiornu
vena cava ispod dijafragme.
T3c Tumor se proširio u gornju donju šuplju venu
dijafragma.
T4 tumor se proteže izvan Gerotine fascije.
N - regionalni limfni čvorovi
NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti.
N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.
N 1 - metastaza u jednom regionalnom limfnom čvoru.
N2 - Metastaze u više od jedne regionalne limfe
čvor.
Μ - udaljene metastaze
MX - Udaljene metastaze se ne mogu procijeniti.
M0 - nema udaljenih metastaza.
M1 - udaljene metastaze.
Patološka klasifikacija
U patohistološkoj klasifikaciji kategorije pT, pN i pM odgovaraju kategorijama T, N i M. Napomena. Histološki pregled materijala nakon regionalne limfadenektomije treba obuhvatiti 8 ili više limfnih čvorova. Ako su histološkim pregledom limfni čvorovi bez metastaza, ali njihov broj je manji od 8, tada se klasificiraju kao pN0.
G - histopatološka diferencijacija
GX - stupanj diferencijacije ne može se procijeniti.
G1 je visoko diferencirani tumor.
G2 - umjereno diferencirani tumor.
G3 - slabo diferencirani tumor.
G4 - nediferencirani tumor.
Grupiranje po fazama
Stadij I T1 N0 M0
Stadij II T2 N0 M0
Stadij III T1 N1 M0
Stadij III T2 N1 M0
Stadij III T3 N0 N1 M0
Stadij IV T4 N0 N1 M0
Stadij IV Bilo koji T N2 M0
Stadij IV Bilo koji T Bilo koji N M1
PKR-560 (PKR-560 M, PKR-560 MU, PKR-560 MOR) pneumatski klinasti zahvat (klinasti zahvat) s ručnim uvlačenjem pogona namijenjen je za mehanizirano zahvaćanje u rotoru cijevi za cijevi, bušenje, optegnute i zaštitne cijevi, kao i za prijenos rotacije s rotora na bušaću kolonu i čišćenje vanjske površine cijevi.
Klinasti zahvat PKR-560 koristi se kao dio bušilica klasa BU2000, BU2500, BU3000, BU4000, BU5000, BU6500, opremljenih rotorom s provrtom od 560 mm.
Klinasti zahvat PKR-560 sastoji se od čahure, dva konusna umetka, klinova s ramovima. Čahura i košuljice su fiksirane u odnosu na stol, a klinovi s klizačima mogu se kretati duž nagnutih utora čahure. Kada se kreću prema dolje, klinovi klize duž nagnutih utora košuljice i konvergiraju u radijalnom smjeru. Pod djelovanjem radijalne sile koja nastaje u klinovima od vlastite težine stupa, ramovi stežu cijev, a stup se drži u rotoru; da bi se stegnuta cijev oslobodila, klinovi se pomiču prema gore istovremeno s uzicom cijevi koju kuka podiže.
Klinasti zahvat PKR-560 pokreće pneumatski cilindar montiran na nosač okvira rotora. Šipka pneumatskog cilindra povezana je s kratkim krakom poluge, dugi krak poluge na kraju ima oblik vilice i stavlja se na valjke prstenastog okvira, na koji su spojeni nosači, koji se kreću u vertikalni utori za vođenje čahure.
Gornji krajevi nosača u klinastom držaču PKR-560 fiksirani su u traverzi, koja je polugama povezana s klinovima; pod djelovanjem komprimiranog zraka koji se dovodi u klipnu šupljinu pneumatskog cilindra, klipnjača okreće polugu u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, dok se prstenasti okvir, zajedno s stupovima, polugama i polugama, pomiče prema gore i podiže klinove. Obrnuto kretanje klinova u PKR-560 provodi se kada se komprimirani zrak dovodi na kraj šipke pneumatskog cilindra, a poluga se okreće u smjeru kazaljke na satu. Poluge osiguravaju kretanje klinova u radijalnom smjeru kada se podižu i spuštaju.
Težina bušaće kolone koju drži drška PKR-560 ograničena je dopuštenim kontaktnim pritiskom između klizača i tijela cijevi. Da bi se smanjili kontaktni pritisci, koriste se izduženi klinovi i posebne matrice, koji pokrivaju cijev s minimalnim razmakom između njihovih uzdužnih krajeva. U nekim izvedbama koristi se 6 klinova umjesto 3, što doprinosi ravnomjernijoj raspodjeli kontaktnog pritiska.
Na zahtjev kupca, klinasta hvataljka PKR-560 opremljena je klinom 140-146 mm s matricama 60, 73, 89, 102, 114, 127, 140, 146 mm, 12 svake veličine ili klinom 168 -178 mm sa matricama 168, 178 mm 12 kom. svaka veličina.
Shema klinastog zahvata PKR-560 (PKR-560 M):
2.1 NAMJENA PNEUMATSKOG KLINOVA
CAPTURE RCC-560
Namjena kompleksa
Kompleks opreme za rad s cijevima namijenjen je za sastavljanje, odvrtanje, držanje težine, skladištenje, punjenje i izbacivanje cijevi. Ovaj kompleks uključuje sljedeće mehanizme i opremu: rotor s valjkom i pneumatskim klinastim zahvatom PKR 560 M, pomoćno vitlo L V, automatski stacionarni ključ za bušenje AKB-ZM2, pneumatski ovjesni ključ PBK-4, ključevi stroja s pneumatskim razbijači svijeća, PRS i prihvatni most s nosačima. Bušilice BU 2900/175 DEP i BU 2900/200 EPK-BM koriste dva tipa rotora: R-560 (slika 1) i R-360.
Namjena i dizajn rotora R-560
Rotor je dizajniran za prijenos rotacije na niz bušaćih cijevi tijekom bušenja, operacija ribolova, za apsorbiranje reaktivnog momenta pri bušenju s motorima u bušotini i za podupiranje težine cijevi na stolu tijekom okretanja i pokretanja niza zaštitne cijevi.
1, 13 - tijelo; 2, 18 - kuglični ležaj; 3 - stol; 4 - kotač;
5 - umetak valjka; 6 - valjak; 7 - podnice; 8 - zupčanik;
9 - vrat za punjenje; 10 - valjkasti ležaj; 11, 24, 25 - brtva;
12 - pogonsko vratilo; 14 - brtveni prsten; 15 - pluto;
16 - kuglasti ventil za zatvaranje; 17, 19, 26, 30 - vijak; 20 - traka;
21 - umetak; 22- poklopci; 23 - matica; 27 - ručka; 28, 29 - strelica;
Slika 1. Rotor R-560
Kućište rotora (slika 1) je glavni dio na koji se montiraju svi ostali dijelovi. On percipira i prenosi na podnožje bušilice sva opterećenja koja se javljaju tijekom operacija bušenja i skidanja.
Zahvatni klin pneumatski PKR-560
Ruka za hvatanje klinaste pneumatike PKR-560 (slika 2) pričvršćena je vijcima na kućište rotora.
Tehnički podaci
Pneumatski klinovi ugrađeni su u rotor, služe za hvatanje cijevi i sprječavaju njihovo okretanje. Pneumatski klinovi mogu biti u dvije izvedbe: s ručnim uvlačenjem pogona ili s mehaniziranim uvlačenjem. Tijelo je ugrađeno u rupu stola rotora. Na vanjskoj strani tijelo ima četiri okomita utora koji služe kao vodilica za vodilice povezane s prstenom.
Umetci s centralizatorom ugrađeni su u unutarnji otvor tijela, koji su utičnice za klinove. Klinovi, šarkama pričvršćeni za držače, zadnji su pričvršćeni na gornje krajeve vodilica. Na unutarnjoj površini košuljica nalaze se nagnute ravnine koje služe kao vodilice pri pomicanju klinova i kao oslonac pri hvatanju niza cijevi. Klinovi su opremljeni nazubljenim matricama koje osiguravaju sigurno držanje cijevi. U svaki klin ugrađene su tri matrice, pri čemu srednja matrica ima uzdužni i poprečni zarez, a gornja i donja imaju samo poprečni.
Upravljački cilindar je postavljen na rotirajući nosač pričvršćen na rotor. Na nosaču je pneumatski cilindar pričvršćen osovinom. Na nosaču upravljačkog cilindra montirana je poluga čiji je dugi kraj valjcima spojen na prsten, a kraći na pneumatski cilindar. Uz pomoć cilindra i poluge prsten sa šipkom i klinovima se podiže ili spušta. Pneumatskim cilindrom upravlja regulacijski ventil.
I - ispod poda bušilice; II - do prijemnika bušilice
5 - nosač upravljačkog cilindra; 6 - upravljački cilindar;
7 - pod-rotirajući nosač; 8 - poluga; 9 - os; 10 - prsten;
11 - stabilizator; 12 - klin; 13 - držač
Slika 2. Pneumatski klin za hvatanje RCC 560 M-OR
Ugradnja pneumatske hvataljke na rotor može se izvesti ako se razina površine stola rotora ne diže iznad poda bušilice za više od 500 mm, a grede rotora su razmaknute na veličinu veću od 780 mm. Ugradnja klinastog zahvata mora se izvršiti uz ugradnju nosača s pneumatskim cilindrom i polugom. Provjerite slobodno kretanje pneumatskog cilindra na nosaču. Nosač s pneumatskim cilindrom uvlači se u krajnji lijevi položaj i fiksira osovinom. Nakon toga se u rupu rotora postavlja kućište s vodilicama i prstenom. Nosač cilindra se dovodi u prednji položaj, osiguravajući da valjci poluge padnu u utor prstena. Spojite crijeva za zrak. Vodilice se podižu u gornji položaj i na njih se postavljaju klinovi. Nakon postavljanja sva četiri klina provodi se probno dizanje i spuštanje. Okretanjem vretena upravljačkog cilindra, klinovi se u podignutom položaju postavljaju okomito tako da nazubljena površina bude paralelna s cijevi koju treba uhvatiti.
