Основные нарушения при эпилепсии. В чем проявляется расстройство личности при эпилепсии? Сумеречное помрачнение сознания

В этой статье узнаем:

Что такое память .

: виды, причины, статистика, прогноз.

Что такое память?

Память – это сложная и активная функциональная система, организованная в виде последовательных цепочек и уровней.

Сложный системный характер сохраняется при основных процессах памяти: запечатления (запоминания) и воспроизведения (припоминания) запечатленных следов.

У пациентов с эпилепсией нередко встречается нарушение памяти . Жалобы звучат такие: «Что-то с памятью моей стало… » или «Ребенок не может запомнить таблицу умножения , у него плохая память . У нас даже кошка лучше знает эту таблицу умножения!»

Снижение памяти особенно характерно для некоторых форм эпилепсии: фокальной лобной или височной эпилепсии.

Нарушения интеллекта могут определяться органическим поражением головного мозга , лежащим в основе эпилепсии.

Возможные причины нарушения интеллекта при эпилепсии :

1. Органическое поражение головного мозга

1. Очаговые и диффузные нарушения.
2. Перестройка и дезорганизация коры мозга.
3. Дисфункции, ведущие к общим изменениям психики и личности.

3. Стрессовые факторы, вследствие эпилептических приступов, вызывающие депрессию, тревожность.

Другим вариантом нарушения памяти у пациентов с эпилепсией являются частые эпилептические разряды в коре головного мозга.

Доброкачественные эпилептиформные разряды детства (ДЭРД ) – это врожденная особенность мозга, склонность к эпилепсии. Эти изменения на ЭЭГ встречаются в детском возрасте. Клинические проявления зависят от количества такой эпиактивности, степени нарастания ДЭРД по ЭЭГ, локализации в участках коры головного мозга, а также от индивидуальных особенностей течения заболевания.

Если эпиактивность на ЭЭГ выявляется в большом количестве, то есть когда индекс эпилептической активности достигает 60-80 % в эпохе записи, то может наблюдаться утрата когнитивной функции у ребенка. Эпилептический регресс или эпилептическая дезинтеграция проявляется утратой психических функций: нарушение речи, нарушения внимания, нарушение памяти , нарушение способности к обучению, нарушение поведения в виде гиперактивного, агрессивного или неуправляемого поведения. В основе нарушения памяти у пациентов с этой формой эпилепсии лежит продолженная эпилептическая активность.

Когнитивную эпилептиформную дезинтеграцию выделяют в особую форму эпилепсии. Количество приступов при эпилептиформной дезинтеграции может быть немного (в среднем 2 – 6 за весь период болезни) или вовсе отсутствовать. Но в результате повреждающего действия продолженной эпилептиформной активности в фоне и больше во сне происходит утрата (или недоразвитие) когнитивных и поведенческих нарушений.

Нарушение памяти от препаратов

Нарушение памяти может быть обусловлено приёмом антиэпилептических препаратов. Этим нежелательным побочным эффектом отличаются старые противоэпилептические препараты . Принимая во внимание этот факт, эпилептологи избегают назначать старые АЭП, а используют новые противоэпилептические препараты.

Например, около 10 лет назад можно было встретить такое назначение у пациента с эпилепсией: фенобарбитал плюс бензонал плюс 1 таблетка седуксена на ночь. Такой пациент с эпилепсией выглядел как «зомби»: вялый, загруженный, заторможенный. Сейчас такую схему лечения не назначаем. Максимально стремимся сохранить психическую активность.

Действие противоэпилептических препаратов приводит к угнетению центральной нервной системы . Отмечается замедленность нервных процессов, снижение работоспособности, утомляемость, сонливость, вялость. Снижение активности мозга приводит к нарушению произвольного внимания , снижению памяти . При снижении дозы или отмене препаратов память может восстановиться. Через некоторое время от начала приёма АЭП (от 2 недель до 3 месяцев) происходит частичное привыкание, адаптация к препаратам. При использовании противоэпилептических препаратов в средних терапевтических дозах, угнетающее действие выражено незначительно.

Как определить степень нарушение памяти

Чтобы определить степень выраженности нарушений памяти , следует провести психологическое тестирование . При исследовании у психолога, часто выявляется лишь легкое снижение памяти . Жалобы на плохую память у пациентов с эпилепсией носят часто связано с повышенной тревожностью, связанной с ожиданиями от болезни эпилепсия.

Причины нарушения памяти при тяжелых формах эпилепсии:

1. Органическое поражение мозга.

• Фокальные и диффузные нарушения.

• Перестройка и дезорганизация коры мозга.

• Дисфункции, ведущие к общим изменениям психики и личности.

2. Ранний возраст дебюта болезни, нарушающий развитие незрелой психики.

3. Стрессовые факторы, вследствие эпилептических приступов и вызывающие депрессию, тревожность.

4. Действие противоэпилептических препаратов, угнетающее нервную систему.

Влияние расположения очага при эпилепсии на память

При расположении очага эпилептической активности в левом или правом полушарии наблюдается разная структура нарушений памяти.

В случае локализации очага в левом полушарии выражены: снижение слухоречевой памяти; сужение объема воспроизведения, торможение и частые замены.

При правополушарном очаге эпиактивности свойственны недостаточность вербально — мнестической функции; дефекты воспроизведения, торможение.

Статистика нарушения памяти при эпилепсии

В 65% случаев с дебютом эпилепсии до 6 месяцев наблюдаются интеллектуальные нарушения.

В 49% случаев — в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

В 34% — от 2 до 4 лет.

В 12% — от 7 до 15 лет.

Как сказывается нарушение памяти при эпилепсии на обучении в школе

У людей с эпилепсией нарушения интеллектуальных функций проявляются и в виде снижения памяти , а это приводит к снижению школьной успеваемости.

В тяжелых случаях развивается эпилептическая деменция, тогда ребенок не поддается обучению .

Дети с эпилепсией, при сохранном интеллекте, могут обучаться по основной программе общеобразовательной школы.

При частых приступах, выраженных поведенческих нарушениях или при явном снижении интеллекта целесообразно индивидуальное обучение на дому или обучение в специальных школах по коррекционной программе .

У пациентов нередко наблюдаются особенности .

Особенности характера детей с эпилепсией — чрезмерную аккуратность, педантизм, склонность к стереотипии и настойчивость в процессе обучения направляем в нужное русло.

Для этого процесс обучения должен быть стабильнее, меньше разнообразия по содержанию и оформлению. В связи со снижением абстрактного мышления, предпочтение отдаем подаче материала в наглядной форме.

Требуется коррекция таких отрицательных черт, как злобность, агрессивность, жадность, негативизм, упрямство, нежелание работать и учиться. Благодаря внимательному, доброжелательному, ласковому, спокойному отношению можно достичь хороших результатов в воспитании.

Итак, из статьи мы узнали , что память это – это сложная и активная функциональная система, организованная в виде последовательных цепочек и уровней.

Возможны разные варианты нарушения памяти при эпилепсии :

легкие в результате тревожности;

от тормозящего влияния противоэпилептических препаратов;

10.1. Классификация эпилепсии

Эпилепсия рассматривается как хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся многократными непровоцированными при­ступами с нарушениями двигательных, чувствительных, вегетатив­ных, психических функций и обусловленное чрезмерными нейрональными разрядами в коре мозга (Петрухин А. С., 2004).

Эпилепсия диагностируется только при наличии повторных при­ступов и при спонтанных, неспровоцированных приступах (исключе­ние составляют только рефлекторные формы, например фотосенси­тивная эпилепсия), судороги другого типа не рассматриваются как симптомы эпилепсии.

Частота встречаемости эпилепсии в популяции равняется 0,5- 0,75 %, среди детей - до 1%.

В 75 % случаев эпилепсия дебютирует в детском и подростковом воз­расте и относится к ведущему типу патологии в детской неврологии. Это связано, по данным ряда авторов, с повышенной судорожной готов­ностью незрелого головного мозга. В возрастном аспекте заболевание эпилепсией фиксируется: в первом полугодии - у 4 %; от 6 месяцев до 1 года - у 20 %; от 1 года до 3 лет - 20 %; от 3 до 6 лет - 36 %; от 6 до 12 лет - 14 % детей. В России эпилепсией страдает около 800 тыс. детей и подростков (данные Российской детской клинической больницы).

Эпилепсия является гетерогенным заболеванием, и существует зна­чительное число факторов, как генетических, так и приобретенных, способствующих ее возникновению. Немаловажная роль принадле­жит наследственной предрасположенности, и, хотя вклад генетичес­ких факторов значителен, он не является решающим. По этиологии выделяются различные формы эпилепсии.

Идиопатическая форма обусловлена генной предрасположеннос­тью и связана с диффузной мембранной нестабильностью нейронов. Семейная предрасположенность появления идиопатической эпилеп­сии у ребенка составляет не более 10 %. Если болеет мать, то степень риска заболевания увеличивается в 8-10 раз, если отец - в 2 раза.

Симптоматические формы связаны с наличием морфологических изменений мозга. Причиной могут быть перинатальные и постнаталь- ные факторы, приводящие к повреждению мозга: врожденные анома­лии его развития; внутриутробные инфекции; хромосомные синдро­мы; наследственные болезни обмена веществ; родовые повреждения центральной нервной системы; инфекции нервной системы; черепно- мозговые травмы; опухоли.

Криптогенные формы объединяют виды эпилепсии, причина кото­рых неясна.

В неврологии осуществляют классификацию как эпилептических приступов, так и классификацию форм эпилепсии (эпилептических синдромов).

В соответствии с международной классификацией 1981 года, рас­сматривают парциальные (очаговые, фокальные, локально обусловлен­ные), генерализованные и неклассифицируемые приступы. Также имеют место приступы, обусловленные гармональными изменениями, и рефлекторные приступы.

Сложные парциальные приступы проходят с нарушениями сознания (отсутствие речевого контакта, невыполнение команд, амнезия во вре­мя приступа), простые - при сохранном или измененном сознании.

Эпилептические синдромы определяются возрастом дебюта, наличи­ем определенных приступов, специфическими изменениями в ЭЭГ, за­кономерностями течения и прогноза. По международной классифика­ции, в соответствии с этиологией и характером приступов выделяют:

• локально обусловленные формы (разделяющиеся, в свою очередь, на идиопатические, симптоматические и криптогенные);
• генерализованные формы (разделяющиеся также на идиопати­ческие, симптоматические и криптогенные формы);
• не имеющие четкой классификации, как парциальные, так и ге­нерализованные, а также специфические синдромы.

Диагноз эпилепсии базируется на анатомо-электро-клинических принципах.

10.2. Характеристика парциальных и генерализованных форм эпилепсии

10.2.1. Идиопатические парциальные формы

Наиболее частая (21 на 100 тыс. детей) - доброкачественная эпилеп­сия детского возраста с центрально-височными пиками (роландичес- кая). Начало заболевания относят к периоду от 2 до 14 лет (максимум в 7-9 лет), при этом отмечается его преобладание у мальчиков. Прояв­ляется доброкачественная эпилепсия в виде моторных приступов при пробуждении или засыпании и начинается с соматосенсорной ауры (по­калывание, онемение с одной стороны в области глотки, языка, десны). У больного возникают горловые звуки - булькание, хрюкание, судо­роги мышц лица. На ЭЭГ имеют место эпилептоформные изменения в центрально-височных отведениях в межприступном периоде.

«Затылочная (доброкачественная) эпилепсия (20 % идиопатических, парциальных форм) сопровождается приступами с нарушениями зри­тельных функций и мигренеподобными симптомами. Вариант с ранним дебютом начинается в 1-13 лет с пиком в 3-6 лет; с поздним дебютом - с 3 до 15 лет с пиком в 8 лет. Типично появление зрительных галлюцина­ций в виде разноцветных кругов, которые появляются в периферическом поле зрения и перемещаются в противоположную очагу сторону.

10.2.2. Симптоматические парциальные формы

Выделяют 8 видов лобных эпилепсий в зависимости от локализации эпилептогенного очага. Сопровождаются судорогами, гемипарезами, моторными афазиями, остановками речи, вокализациями в виде кри­ков, завываний, наплывами или провалами мыслей, изменениями те­чения времени.

При височных эпилепсиях в 75 % случаев приступ начинается с ауры, которая может носить обонятельный, вкусовой, слуховой характер, про­текать в виде определенных психических состояний и др.

При неокартикалъных формах возникают сложные зрительные или слуховые галлюцинации. Это могут быть яркие, красочные воспоми­нания предшествующих событий, аутоскопические галлюцинации, когда пациент видит самого себя со стороны. С течением времени у больных начинают проявляться мнестические интеллектуальные, личностные, эмоциональные изменения.

При затылочных формах наблюдаются зрительные, сенсорные и гностические расстройства (гемианопсии, макро- и микропсии, эле­ментарные галлюцинации).

10.2.3. Генерализованные формы

Идиопатические генерализованные формы характеризуются типичны­ми абсансами - кратковременными (от 2-3 до 30 секунд) первично- генерализованными приступами с выключениями сознания, замира­ниями с минимальными двигательными компонентами или без них.

Симптоматические генерализованные формы сопровождаются за­держкой психомоторного развития.

В целом, дифференциальный диагноз эпилепсии затруднен в связи с большим разнообразием эпилептических приступов, которые про­являются в двигательных, вегетативных и психических симптомах, сходных с рядом других заболеваний в педиатрической практике.

Специфическими для эпилепсии признаками являются: любое по воз­расту время возникновения; любое положение тела при начале приступа; возможность ауры как предчувствия приступа; наличие стереотипных синхронных движений; наличие автоматизмов; наличие выключенного, измененного или сохранного сознания; возможность уринации при при­ступе; любое время возникновения приступа; провоцирующая роль для приступа гипервентиляции, фотостимуляции; нередкое снижение интел­лекта; наличие в ЭЭГ эпилептической активности.

10.3. Нарушения психических функций при эпилепсии

Многие исследователи считают, что изменения психики при эпилеп­сии возникают в силу ряда причин, среди которых выделяют:

• органические поражения мозга, обусловливающие очаговые и си­стемные (связанные с перестройкой работы мозга) дисфункции, ведущие к общим изменениям психики и личности;
• ранний возраст манифестации заболевания, приводящий к изме­ненному развитию несформировавшейся психики;
• стрессовые факторы, сопровождающие наличие эпилептических припадков и ведущие к развитию депрессии, тревожности;
• действие противосудорожной терапии на эмоциональную, ин­теллектуальную и когнитивную сферы ребенка.

Наиболее значительные изменения психики исследователи отмеча­ют при левополушарной и височной ее форме.

В изменении психики ребенка важную роль играет возраст манифес­тации заболевания. Его негативная роль на первом году жизни проявля­ется в тяжелых психических нарушениях в последующем в 53 % случаев. При начале заболевания до 6 месяцев интеллектуальные нарушения на­блюдаются в 65 % случаев, от 6 месяцев до 2 лет - в 49 %, от 2 до 4 лет - в 34 %, от 4 до 7 лет - в 22 %, от 7 до 15 лет - в 12 % случаев.

Помимо разнообразных пароксизмально-судорожных расстройств, эпилепсии свойственны психические нарушения, проявляющиеся изменениями всего строя личности заболевшего, а также различными психотическими состояниями.

Изменения личности при эпилепсии характеризуются раздражительностью, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам ярости, сопровождающимися нередко опасными агрессивными действиями.

Наряду с этими эксплозивными чертами при эпилепсии встречаются также диаметрально противоположные качества характера - робость, боязливость, склонность к самоунижению, подчеркнуто утрированная любезность, доходящая до льстивости и подобострастия, преувеличенная почтительность и ласковость в обращении. Настроение больных подвержено частым колебаниям - от угрюмо-пониженного с чувством раздражения, неприязни и безнадежности до повышенно-беспечного или просто несколько возбужденного без заметной веселости. Так же изменчивы и интеллектуальные способности больных эпилепсией. Они жалуются на заторможенность мыслей, невозможность сосредоточить свое внимание, снижение работоспособности или, напротив, становятся излишне деятельными, говорливыми, способными выполнять ту работу, которая еще недавно казалась им неодолимой. Перемежаемость психических явлений в сфере настроения и умственных способностей представляет собой одну из важнейших черт в характере больных эпилепсией. Больным эпилепсией свойственны медлительность и тугоподвижность мыслительных процессов («грузность мышления», по выражению П. Б. Ганнушкина). Это проявляется в обстоятельности и многословности их речи, склонности в разговоре к детализации, застревании на несущественном и неумении выделить главное, трудности перехода от одного круга представлений к другому. Характерны бедность речи, частое повторение уже сказанного, употребление шаблонных витиеватых оборотов, уменьшительных слов, определений, содержащих в себе аффективную оценку - «хороший, прекрасный, плохой, отвратительный», а также слов и выражений религиозного характера (так называемая божественная номенклатура). Речь больных эпилепсией носит певучий характер. Собственному «Я» больные эпилепсией уделяют особое внимание. Поэтому на первом плане их интересов и высказываний всегда стоит личность самого больного и его болезнь, а также родственники, о которых больной говорит с подчеркнутой почтительностью и хвалит при каждом удобном случае. Больные эпилепсией всегда сторонники правды, справедливости, порядка, особенно когда это касается повседневных мелочей. Характерны их любовь к лечению, вера в возможность выздоровления, оптимистическое отношение к будущему (эпилептический оптимизм).

В случаях, когда перечисленные признаки выражены лишь частично, нерезко и нет нарушения адаптации больных к привычным жизненным условиям, говорят об эпилептическом характере. Отчетливое их проявление, сопровождаемое различными по глубине изменениями памяти, позволяет говорить о наличии эпилептического слабоумия. Темп нарастания изменений личности, а также изменений памяти зависит от многих причин, в том числе от продолжительности самой болезни, характера пароксизмальных расстройств и их частоты.

На фоне описанных изменений личности в одних случаях в связи с припадочными состояниями (перед их наступлением или после них), в других без видимой внешней причины при эпилепсии развертываются разнообразные психотические нарушения. Их характеризуют следующие общие признаки: как правило, внезапность начала и окончания, однотипность клинической картины (по типу «клише»), непродолжительность или транзиторность (от нескольких минут до нескольких дней).

76. Психические расстройства вследствие употребления наркотических психостимуляторов.

Психостимуляторы - довольно разнородная группа веществ с одним объединительным признаком: в результате их употребления ускоряется темп мышления (при этом суждения становятся легковесными, поверхностными, менее обдуманными). Часть препаратов этой группы имеет также способность искажать восприятие окружающего, поэтому близко граничит с галлюциногенами. Существуют психостимуляторы растительного происхождения (кока, эфедра, кола), однако у нас они

встречаются в основном в виде химических субстанций (порошков) или таблеток.

Психостимуляторы - это самый настоящий допинг, нарушающий обмен нейромедиаторов дофамина и норадреналина в нервных клетках. Все они имеют общие черты:

Резко активизируют симпатическую нервную систему, что притупляет чувства усталости и неуверенности в себе, вызывает бессоницу, агрессивность и подозрительность;

Резко увеличивают частоту сердечных сокращений и повышают артериальное

давление;

Снижают аппетит. При этом энергия, необходимая для активизации жизненных систем, черпается из резервных запасов организма. Сами же резервы при употреблении психостимуляторов сравнивают с подхлестывающим кнутом, которым лошадь заставляют скакать, несмотря на усталость.

Рассматривая их в качестве наркотиков, стимуляторы часто принимаются для того, чтобы произвести чувство хорошего расположения духа, повысить самооценку, усовершенствовать умственную и физическую производительность, повысить активность, снизить аппетит, привести к длительному бодрствованию и ощущению «кайфа». Они рассматриваются в категории самых сильнодействующих веществ, при употреблении которых очень легко обрести зависимость.

Употребление стимуляторов часто сравнивают с употреблением алкоголя, что подразумевает потребление больших доз стимуляторов в единичном случае. Те, кто употребляет много стимуляторов, могут вводить их через несколько часов, продолжая до того момента, пока они не употребят все свои запасы наркотика или не дойдут до стадии бредового состояния, психоза или

физического истощения.

В результате злоупотребления любыми психостимуляторами быстро наступает дефицит жизненных ресурсов организма (из-за сниженного аппетита и повышения обмена веществ). Внешне дефицит проявляется в виде общего истощения,худобы и старения кожи. Терапевтические уровни от стимуляторов могут привести к весёлому состоянию, продолжительному бодрствованию и потере аппетита. Эти воздействия усиливаются при употреблении больших доз стимуляторов. К физическим эффектам относятся следующие: головокружение, толчки, головная боль, красноватая

кожа, боль в груди с сильным сердцебиением, чрезмерное потение, рвота и спазмы в животе, которые являются результатом приёма слишком большой дозы за один раз или употребления больших доз через продолжительный период времени. В психологические эффекты входят: волнение, враждебность, паническое состояние, агрессия и тенденция к совершению убийств или самоубийства.

Амфетамин, декстроамфетамин и метамфетамин в совокупности относятся к классу амфетаминов. Их химические свойства и действия так похожи, что даже опытные наркоманы затрудняются сказать с точностью, какой наркотик они приняли.

Чаще всего амфетамины производятся для наружного применения или введения инъекциями. Однако появление «льда» - сленговое название кристаллического гидрохлорид метамфетамина, содействовало распространению курения как ещё одного способа приёма этого лекарства. Можно провести такую параллель: «крэк» - разновидность кокаина для курения, «лёд» - выкуриваемый метамфетамин. Оба эти наркотика обладают высокой степенью развития зависимости и, кроме того, токсичны. Воздействия от амфетаминов, в особенности, метамфетамина, схожи с эффектами от

кокаина, но их начало протекает гораздо медленнее, а продолжительность их действия - гораздо дольше. В общем, хроническое употребление производит психоз, который напоминает шизофрению и характеризуется паранойей, сыпью на коже, озабоченностью своими думами, слуховыми и визуальными галлюцинациями. Жестокое и рассеянное поведение очень часто наблюдается у хронических потребителей амфетамина.

Классификация ПАВ.

Классификация психоактивных веществ в зависимости от употребляемого вещества включает девять классов:

Алкоголь (примерно 250 миллионов зависимых в мире).

Опиоиды: морфин, героин, наркотические анальгетики (более двух миллионов зависимых в мире).

Каннабиоиды: марихуана, гашиш (примерно 25 миллионов зависимых в мире).

Седативные: бензодиазепины - транквилизаторы, снотворные - барбитураты (количество зависимых точно не подсчитано, так как их принимает большое количество соматических

больных).

Кокаин и его производные (около семи миллионов зависимых в мире).

Стимуляторы: амфетамин, кофеин, эфедрон, экстази, кофе, чай.

Галлюциногены: ЛСД, мескалин, псилоцибин.

Ароматические летучие вещества: средства бытовой химии, бензин.

Табак (никотинизм называют бытовой наркоманией).

Классификация психоактивных веществ в зависимости от преобладающего характера вызываемых психических эффектов:

Седативные и успокаивающие: препараты опийного ряда (кроме кодеина), снотворные различных фармакологических групп, наркотические обезболивающие, транквилизаторы, алкоголь.

Возбуждающие средства, стимулирующие психическую деятельность: амфетамины, эфедрин, кокаин.

Психодизлептики: (галлюциногены, психоделики, психомиметики), каннабиоиды (гашиш, марихуана), мескалин, псилоцибин, диметилтриптамин, ЛСД.

Эпилепсия - психическое заболевание, проявляющееся судорож­ными или бессудорожными припадками либо эквивалентами припад­ков, под острыми и затяжными психотическими расстройствами и спе­цифическими изменениями личности, в тяжелых случаях вплоть до слабоумия.

Определение ВОЗ: эпилепсия - хроническое заболевание головно­го мозга человека, характеризующееся повторными припадками, кото­рые возникают в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопро­вождаются разнообразными клиническими и параклиническими симп­томами.

Судорожные и иные пароксизмальные состояния, характерные для эпилепсии, встречаются при самых различных органических поражени­ях центральной нервной системы. От генуинной (истинной, в основе которой лежит наследственная предрасположенность) эпилепсии отли­чают так называемую симптоматическую эпилепсию (травматического, инфекционного, сосудистого, алкогольного и другого генеза) и состоя­ния с эпилептиформными проявлениями. По мере накопления научных данных о генезе генуинной эпилепсии ее рамки постепенно сужались. Все чаще в качестве причины эпилептической симптоматики выступа­

ли очаговые поражения головного мозга: родовые и послеродовые трав­мы, асфиксия, аномалии развития плода и др. Тем не менее во многих случаях причина эпилепсии остается невыясненной. Большую роль в происхождении заболевания отводят повышенной судорожной готов­ности, возникающей в результате как наследственного предрасположе­ния, так и приобретенных в течение жизни изменений функционально­го состояния центральной нервной системы и обмена веществ.

Распространенность эпилепсии в популяции составляет 0,8-1,2%.

Значительное число больных эпилепсией - дети. Как правило, пер­вый припадок возникает до 20-летнего возраста. У новорожденных и младенцев наиболее частые причины припадков - тяжелая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, а также перинатальные поражения. В детском возрасте припадки во многих случаях обусловлены инфекци­онными заболеваниями нервной системы. Существует достаточно чет­ко очерченный синдром, при котором судороги развиваются только как следствие лихорадки - фебрильные судороги. Известно, что у 19-36 детей из 1000, по крайней мере однажды в жизни, при повышении тем­пературы наблюдались судороги. Примерно у половины из них следует ожидать повторного припадка, а у трети из этой половины возможны три и более таких эпизодов. Предрасположенность к фебрильным судо­рогам наследуется. Приблизительно у 30% больных подобные судороги выявляются в анамнезе у одного из членов семьи. Именно у детей быва­ют тяжелые, резистентные к лечению формы эпилепсии: синдром Лен- нокса-Гасто, синдром Веста.

В молодом возрасте основной идентифицированной причиной эпи­лептических нарушений является черепно-мозговая травма. При этом следует помнить о возможности развития судорог как в остром периоде черепно-мозговой травмы, так и в более позднем периоде.

В последние годы во всех развитых странах отмечается существен­ный рост заболеваемости эпилепсией у лиц старших возрастных групп. Демографические исследования в нашей стране и за рубежом, проводи­мые за последние 20 лет, показывают, что продолжительность жизни в экономически развитых странах значительно возросла. В связи с тен­денцией к «постарению» населения большинства крупных городов ми­ра, увеличению продолжительности трудоспособного периода жизни и особого внимания, которое уделяется качеству жизни, проблема эпи­лепсии у взрослых и пожилых людей приобретает особое значение: распространенность эпилепсии в старших возрастных группах может достигать 1,5-2%.

У больных старше 50 лет среди этиологических факторов эпилепсии следует, прежде всего, указать на сосудистые и дегенеративные заболе­вания головного мозга. Эпилептический синдром развивается у 6-10% больных, перенесших ишемический инсульт, причем наиболее часто вне острого периода заболевания. Проблема эпилепсии у пожилых па­циентов включает в себя важнейшие вопросы геронтологии, эпилепто­логии и кардиоваскулярной патологии.

Эпилепсия, как самостоятельное заболевание, характеризуется пе­риодически возникающими судорожными и бессудорожными парок­сизмальными состояниями с той или иной степенью утраты сознания, часто имеет место прогредиентное течение, которое определяется на­растающим изменением личности вплоть до возникновения специфи­ческого слабоумия. Эпилепсия клинически проявляется различными пароксизмами, чаще всего наблюдаются большие эпилептические при­падки.

Большой судорожный припадок. Часто начинается с отдаленных предвестников, которые проявляются тем, что за несколько часов до на­чала припадка, а иногда и за несколько дней у больного появляется не­домогание, выражающееся в состоянии общего дискомфорта. Непосре­дственным предвестником припадка является аура (дуновение). У каж­дого больного всегда одна и та же аура. Характер ее может указывать на локализацию участка с патологической активностью. В качестве сен­сорной ауры могут выступать парестезии, обонятельные галлюцина­ции, ощущение тяжести, переливания, жжения. Психическая аура вы­ражается в появлении различных психопатологических расстройств. Могут отмечаться расстройства сенсорного синтеза, галлюцинаторные и бредовые переживания. При раздражении двигательного анализатора наблюдается двигательная аура. Вслед за аурой начинается тоническая фаза судорожного припадка. Сознание нарушено до комы, резкое нап­ряжение всей поперечнополосатой мускулатуры, дыхание прекращает­ся из-за спазма межреберных мышц, бывает непроизвольное мочеис­пускание, прикус языка, пена изо рта. Состояние спазма мускулатуры сохраняется 30-50 сек, после чего медленно, постепенно ослабевает мы­шечное напряжение, наблюдается переменное сокращение различных групп мышц, восстанавливается дыхание - клоническая фаза. Это про­должается 1-2 мин, затем сознание постепенно возвращается, кома пе­реходит в оглушение и сон. Иногда припадок может закончиться на ста­дии ауры или тонической фазы, это так называемые абортивные при­падки. В тяжелых случаях большие судорожные приступы могут следо­вать один за другим, и больной не успевает прийти в сознание. Такое состояние называется эпилептическим статусом. Если между припадка­ми наблюдаются светлые промежутки ясного сознания, то это состоя­ние квалифицируется как серия припадков.

Малый припадок - внезапное и кратковременное выключение соз­нания без судорожного компонента. Разновидности малых припадков: абсанс, пропульсивные (кивки, клевки, салаамовы поклоны) и ретро- пульсивные припадки.

Эпилептический статус - следующие друг за другом большие или малые эпилептические припадки, продолжающиеся в течение несколь­ких часов, при этом между припадками сознание не восстанавливается. В основе этого состояния лежит нарастающий отек мозга, и при отсут­ствии адекватного лечения наступает смерть больного вследствие зап­редельного торможения жизненно важных центров (дыхательного, со­судодвигательного).

Купирование эпилептического статуса: внутривенное введение больших доз (6-10 мл) седуксена или реланиума (через 30 мин при от­сутствии эффекта вливание можно повторить), экстренная транспорти­ровка больного в реанимационное отделение, где проводятся лечение, направленное на снятие отека мозга (спинномозговая пункция, внутри­венное капельное введение маннита, мочевины), а также терапия, нап­равленная на поддержание функции сердечно-сосудистой системы (сердечные гликозиды).

Психические эквиваленты. В эту группу болезненных явлений вхо­дят расстройства настроения и расстройства сознания.

Дисфории - приступы беспричинного тоскливо-злобного настрое­ния.

Сумеречное состояние - для него характерно сочетание дезориенти­ровки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и пос­тупков. Поведение больных диктуется галлюцинаторными и бредовы­ми переживаниями, протекающими на фоне выраженного аффекта страха. Отличительная черта сумеречного состояния - стремление к аг­рессии, ярость, злоба. Воспоминаний об этом периоде у больных не сох­раняется.

Амбулаторные автоматизмы (непроизвольное блуждание). В осно­ве лежит сумеречное помрачение сознания, однако отсутствуют страх и галлюцинаторно-бредовые переживания. Во время этих приступов больные совершают бессознательные путешествия. Внешне они произ­водят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей. Особо выделяют кратковременные состояния амбулаторного ав­томатизма - фуги и трансы.

Особые состояния относятся к так называемым психическим экви­валентам. При этих состояниях не бывает глубокого нарушения созна­ния и амнезии, но характерны изменения настроения и нарушения сен­сорного синтеза.

Эпилептические психозы наступают, как правило, на фоне отсут­ствия судорожных припадков. Бывают острыми, затяжными и хрони­ческими, протекают без помрачения сознания. Чаще наблюдаются бре­довые формы. Острый эпилептический параноид может развиваться на фоне дисфории или вслед за состояниями помрачения сознания без полной амнезии (особые состояния, эпилептический онейроид). Состо­яния с тревожно-депрессивным аффектом, малосистематизированным бредом преследования, отравления и ипохондрическим бредом встреча­ются чаще у параноидов с экспансивным бредом.

Затяжные и хронические бредовые эпилептические психозы часто различаются лишь длительностью. Механизм их возникновения, так же как и симптоматика, сходен. Они могут развиться по типу резидуально­го состояния или на фоне рецидивирующих острых параноидов, реже возникают как бы первично.

Встречаются паранойяльные, параноидные и парафренные картины. В одних случаях клинические проявления психоза постоянны, в других - склонны к постепенному усложнению. Паранойяльные состояния часто сопровождаются идеями материаль­ного ущерба, колдовства, обыденных отношений. При параноидных синдромах бред воздействия нередко сопровождается яркими патоло­гическими ощущениями. Для парафренных состояний характерен ре­лигиозно-мистический бред. Острые параноиды продолжаются дни и недели, затяжные и хронические - месяцы и годы.

Эквиваленты и особенно эпилептические психозы чаще появляются на отдаленных этапах заболевания, при урежении или даже полном ис­чезновении пароксизмально-судорожных расстройств. В тех редких случаях, когда проявления эпилепсии исчерпываются лишь эквивален­тами или психозами, говорят о скрытой, маскированной, или психичес­кой эпилепсии.

Изменения личности. Помимо пароксизмально-судорожных расс­тройств, эквивалентов и психозов без помрачения сознания эпилепсии свойственны изменения личности, особенно нарушения аффективной сферы. Возникший аффект долго преобладает, в связи с чем новые впе­чатления не могут его вытеснить - так называемая вязкость аффекта. Это касается не только отрицательно окрашенных аффектов, например раздражения, но и аффектов противоположных - чувств симпатии, ра­дости. Мыслительным процессам свойственны медлительность и туго- подвижность - грузность мышления. Речь больных обстоятельна, мно­гословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверации). Характерно употребление шаблонных оборотов, уменьшительных слов, определений, содержащих аффектив­ную оценку, - «хороший, прекрасный, отвратительный». Собственное «я» всегда остается в центре внимания больного. В высказываниях на первом плане стоит он сам, его болезнь, его повседневные дела, а также близкие, о которых больной говорит с почтением и упором на их поло­жительные свойства. Больные эпилепсией - большие педанты, особен­но в повседневных мелочах, «сторонники правды и справедливости». Они склонны к банальным назидательным поучениям, любят опекать, чем очень тяготятся родные и близкие. Несмотря на то что больные эпилепсией считают свою болезнь серьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление не покидает их даже на отдаленных этапах болезни (эпилептический оптимизм).

У одних больных эти изменения сочетаются с повышенной раздра­жительностью, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам зло­бы, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих. У других, напротив, преобладают ро­бость, боязливость, склонность к самоуничижению, утрированная лю­безность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении. Эти полярные свойства характера могут сосуществовать. Часто невозможно предугадать, как поведет себя больной, так как «пе­ремежаемость психических явлений в сфере чувствования и нрава сос­тавляет выдающуюся черту в характере эпилептиков». Если указанные характерологические изменения парциальны и слабо выражены, про­фессиональная и жизненная адаптация сохранена, то говорят об эпилеп­тическом характере. Резкие характерологические сдвиги, сопровожда­емые отчетливыми изменениями памяти, прежде всего на факты, не имеющие к больному отношения, позволяют диагностировать эпилеп­тическое концентрическое слабоумие. У больных эпилепсией наблюда­ются и некоторые неспецифические соматоневрологические симптомы: диспластичность телосложения, замедленность, неловкость, неуклю­жесть моторики, дефекты произношения. После припадков выявляют­ся патологические рефлексы, возможны параличи и парезы конечнос­тей, расстройство речи (афазия).

Основные принципы и тактика лечения эпилепсии. Лечение эпи­лепсии отличается от терапии других заболеваний в связи с особеннос­тями ее проявлений и течения, поэтому необходимо соблюдать основ­ные принципы и правила.

1. При установлении диагноза эпилепсии надо сразу начать лечение во избежание прогрессирования болезни и предупреждения последую­щих припадков.

2. Больному и его родственникам необходимо объяснить цель, смысл и особенности терапии.

3. Прием лекарств должен быть регулярным и длительным. Произ­вольная отмена лекарств может вызвать резкое ухудшение состояния.

4. Препараты назначают в зависимости от характера припадков и других психических расстройств.

5. Доза лекарств зависит от частоты припадков, длительности болез­ни, возраста и массы тела больного, а также индивидуальной переноси­мости препаратов.

6. Дозу регулируют таким образом, чтобы при минимальном наборе средств и минимальных дозах достигнуть максимального терапевтичес­кого эффекта, т.е. полного исчезновения припадков или их значитель­ного урежения.

7. При неэффективности лечения или выраженных побочных действиях производят замену препаратов, однако это проводят посте­пенно, желательно в условиях стационара.

8. При хороших результатах лечения уменьшают дозу препаратов, делая это осторожно, под контролем электроэнцефалографического ис­следования.

9. Необходимо следить не только за психическим, но и физическим состоянием больного, регулярно проверять анализы крови, мочи.

10. С целью профилактики приступов больному следует избегать воздействия факторов и ситуаций, провоцирующих припадок: приема алкоголя, перегрева на солнце, купания в холодной воде (особенно в ре­ке, в море), пребывания в душной, влажной атмосфере, физического и умственного перенапряжения.

Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, психотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекло­видного тела, бийохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные вливания сульфата магния с глюкозой, диа- карб.

При лечении больших судорожных припадков применяют карбома- зепин (финлепсин), бензонал, гексамидин, хлоракон, примидон (ми- лепсин, лизкантил), вальпроат натрия. Для лечения малых припадков и абсансов рекомендуют гексамидин, дифенин, триметин, суксилеп (пик- нолепсин).

В настоящее время для лечения эпилептических пароксизмов при­меняют антиконвульсанты третьего поколения - вигабатин (лицензия Великобритании, 1989), ламотригин (лицензия Великобритании, 1991), габепентин (лицензия Великобритании, 1993), топирамат (лицензия

Великобритании, 1995), тиагабин (лицензия Великобритании, 1998). Эти препараты не только эффективны, но и имеют лучший профиль бе­зопасности и меньше взаимодействуют с другими лекарственными пре­паратами.

Практически при всех видах пароксизмов, включая сумеречное рас­стройство сознания и дисфории, эффективен финлепсин (тегретол). В последние годы широко применяют транквилизаторы, обладающие мышечно-расслабляющим действием (седуксен, феназепам, клоназе- пам). При выраженных дисфориях добавляют нейролептики (амина­зин, сонапакс, неулептил).

Лечение эпилепсии должно дополняться правильным режимом тру­да и отдыха, соблюдением рациона питания с ограничением воды, соли, острых блюд, полным исключением алкоголя.

Показания к отмене противоэпилептических средств: если припадки и другие пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и на ЭЭГ отмечается стабильная нормальная картина (в том числе при функциональных наг­рузках), то препараты можно постепенно отменить.

Течение эпилепсии, как правило, хроническое. Начало припадков чаще относится к детскому и подростковому возрасту, реже болезнь де­бютирует после 40 лет (так называемая поздняя эпилепсия). Появление первого в жизни припадка иногда совпадает с воздействием провоциру­ющих факторов (травма головы, инфекция, психическая травма и др.).

В настоящее время все нарушения психики при эпилепсии принято рассматривать в зависимости от времени их появления по отношению к припадкам, что позволяет говорить об иктальных, преиктальных и интериктальных психических расстройствах.

Психические нарушения в продроме припадка (преиктальные)

Продромальный период болезни у больных эпилепсией, как правило, складывается из различных расстройств, которые предшествуют первому пароксизмальному состоянию, т.е. манифестации болезни в наиболее типичном ее проявлении. Среди данных расстройств в доманифестныи период ведущее место занимают расстройства сна, сноговорения, снохождения, ночные страхи. На разных этапах преморбидного периода у больных отмечается разной степени выраженности головная боль, которая по мере приближения к манифестации заболевания принимает в большинстве случаев более интенсивный характер. Среди преобладающих симптомов, характерных для доманифестной стадии, выделяется ночной энурез, оцениваемый рядом авторов как эпилептический эквивалент.

Продромальные явления включают: эпизодические приступы головокружения, головных болей, тошноты, нарушения сна, дисфорические состояния, вегетативные проявления, аффективные нарушения в форме дисфорической или гневливой депрессии, гипоманиакальных состояний; сенестопатии, характеризующиеся неопределенными ощущениями, онемением, покалыванием в различных частях тела и внутренних органах; ипохондрические состояния, выражающиеся в повышенном внимании к своему здоровью, мнительности; изменчивые бессудорожные пароксизмальные состояния, проявляющиеся в кратковременных миоклонических подергиваниях отдельных мышц или групп мышц, малозаметных для окружающих. В качестве преобладающих продромальных явлений отмечаются астеническая симптоматика, вегетативные расстройства.

Задержка развития в ряде случаев выступает первым признаком эпилептического процесса, предшествуя собственно судорожной симптоматике, которая при раннем (допубертатном) начале заболевания также препятствует становлению когнитивных навыков.

Психические расстройства как компонент приступа (иктальные)

Сумеречное помрачение сознания характеризуется психомоторным возбуждением, аффектом тоски, злобы, страха, гнева; могут отмечаться галлюцинации, бредовая интерпретация и восприятие окружающего, полная дезориентировка с совершением нецеленаправленных, автоматизированных действий, амнезия.

Еще К. Ясперс (1997) выделял "ориентированные сумерки", во время которых больные сохраняли ориентировку, путешествовали, но "иногда совершали и странные поступки", а после завершения состояния измененного сознания относились к нему как к чужому.

Психомоторные припадки подразделяются на: а) автоматизмы еды – жевание, глотание, облизывание); б) мимические автоматизмы; в) вербальные автоматизмы; г) автоматизмы жестов – потирание рук, лица, расстегивание одежды; д) речевые автоматизмы – звуки, слоги, бессвязные слова; е) амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы – непроизвольная двигательная активность с совершением автоматизированных действий – отключение сознания в транспорте – больные не помнят, как оказались на той или иной остановке, в том или ином месте; ж) сексуальные автоматизмы – эксгибиционизм.

Психосенсорные припадки – дереализация и деперсонализация, явления "уже виденного", "уже слышанного", "уже пережитого", иллюзорные и галлюцинаторные переживания, сноподобные состояния (dreamy states). Отмечается нарушение восприятия пространства, формы, величины предметов. При психосенсорных эпилептических пароксизмах сознание бывает изменено, и больной не отдает себе отчета в происходящем, критика к своему состоянию резко ослабевает. Все окружающее расценивается больными как измененное (предметы увеличиваются или уменьшаются в размерах, удаляются или приближаются, иногда воспринимаются как в тумане, подчас изменяется окраска окружающего). Разные авторы различным образом трактуют понятие деперсонализации: одни понимают его как расстройство в первую очередь самосознания при ясном общем сознании, другие включают в понятие деперсонализации и общую дезориентированность.

Под термином аффективные пароксизмы объединены различные кратковременные расстройства настроения, в ряде случаев сопровождающиеся сужением сознания.

Пароксизмально возникающие депрессивные состояния сопровождаются апатией, тревогой, страхом, немотивированным возбуждением с агрессией и аутоагрессией, приступами беспричинного тоскливо-злобного настроения с подозрительностью, мнительностью или безразличия к окружающему, когда все, по описанию больных, становится "немило", лишено смысла.

Реже отмечаются пароксизмы радости , блаженства, "кайфа, эйфоричности", удовольствия, необычной безграничной любви к окружающим. В зарубежной литературе подобные "приятные" эмоциональные ощущения счастья, радости обозначаются как "эпилепсия Достоевского". Один больной описывал на фоне головокружения ощущение радости, блаженства, умиротворенности, "какой-то отдаленности от окружающего", продолжавшееся 5–7 минут. Особенностью данных пароксизмов в отличие от фазных циклотимоподобных состояний является внезапное начало и внезапный конец, в ряде случаев с последующей амнезией и, как правило, сном.

У ряда больных психопатологическая картина аффективных пароксизмов соответствует клинике "панических атак", когда больные испытывают чувство панического страха смерти, сопровождающегося состоянием растерянности, крушения окружающего, что сочетается с вегетативными проявлениями (сердцебиением, звоном в голове, гипергидрозом лица и ладоней, тахикардией, ощущением нехватки воздуха). Психическое состояние обследуемых при наличии пароксизмальной дисфории характеризуется внезапно возникающим беспричинным состоянием злобы, агрессии, гнева, ярости на фоне тоскливого настроения, жестокости в отношении даже самых близких людей. Больные в ряде случаев, по их описанию, не владея собой, совершают немотивированные ауто- и гетероагрессивные поступки – затевают ссоры, ломают мебель, бьют посуду, впоследствии относясь к ним как к чему-то невозможному, чуждому.

При идеаторных пароксизмах возникает навязчивая насильственная мысль, идея, которая постоянно преследует больного. В период пароксизма он не может самостоятельно, по своей воле прервать, прекратить действие, хотя и понимает всю его никчемность, нелепость в данной ситуации. По выходе из пароксизма больной не может понять, что с ним происходило, так как данное состояние, как и любое пароксизмальное, имеет тенденцию самопроизвольно начинаться и так же, независимо от воли больного, заканчиваться.

Соматосенсорные пароксизмы характеризуются элементарными сенсорными ощущениями (ползанье мурашек, прохождение тока, жжение, покалывание, онемение). Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмальные состояния представляют собой различные по фабуле и степени выраженности слуховые, зрительные, обонятельные нарушения восприятия в виде кратковременных, изолированных, элементарных простых галлюцинаций и иллюзий.

Вегето-висцеральные пароксизмы включают вегетативные нарушения с внезапной гиперемией лица, похолоданием конечностей, ощущением озноба, жаждой и полиурией, повышенным потоотделением, тахикардией с ощущением сердцебиения и повышением артериального давления, возбуждением, сменяющимся через 1–3 минуты слабостью, вялостью, сонливостью.

3. Психические нарушения в межприступном периоде (интериктальные) наиболее полно представлены в МКБ-10.

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое ) расстройство (F06.62). Основой клинической картины является астенический синдром, который характеризуется эмоциональной лабильностью, слабостью, гиперсенситивностью, головокружениями, снижением моторной активности, быстрой утомляемостью, раздражительностью, нарушениями концентрации внимания, слезливостью.

Легкое когнитивное расстройство (F06.72). Снижение когнитивной продуктивности при данном расстройстве проявляется в сферах памяти, мышления, речи, поведения. В плане памяти это проявляется в затруднениях запоминания и воспроизведения нового материала, в мышлении – в затруднении формулировки общих и абстрактных идей, в речи – в затрудненном поиске слов, в поведении – в некоторой растерянности и аффекте недоумения.

Деменция в связи с эпилепсией (F02.8x2) заключается в прогрессирующем нарушении всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий, ослаблении познавательных способностей и запоминания, возрастающей узости суждений, неумении отличить существенное от несущественного, неспособности к синтетическим обобщениям; на заключительных этапах заболевания развиваются замедление и монотонность речевой продукции, что иногда обусловливает ее своеобразную разорванность.

Нарушения мышления представлены изменением темпа, последовательности процесса, логическими особенностями его построения (замедленностью, конкретностью, обстоятельностью, ригидностью, вязкостью, резонерством) с преобладанием тех или иных расстройств. Тугоподвижность мышления находит отражение в произвольной речи больных, они не могут отвлечься от второстепенных деталей, при этом цель высказывания теряется, часто используются ответы-штампы, заимствованные из профессионального обихода, иногда наблюдаются "запаздывающие" речевые реакции. Резонерство, особенно у больных с легкой деменцией, отличается поучительным тоном, при поверхностных, бедных по содержанию, приуроченных к конкретной ситуации высказываниях. Прогрессирующая олигофазия (прогрессирующее оскудение словарного запаса) становится более выраженной по мере утяжеления деменции. При тяжелой степени слабоумия явления олигофазии часто сопровождаются вычурностью, своеобразным построением фраз.

Расстройство функции внимания у больных эпилепсией проявляется снижением способности к поддержанию и концентрации внимания, что особенно наглядно видно при выполнении соответствующих тестов.

Нарушения памяти , как правило, обусловлены не только ее прямым поражением, но и влиянием других психопатологических расстройств (внимания, настроения, возможности осмысления происходящего вокруг и т.д.). По мере утяжеления деменции мнестические нарушения нарастают. При легкой степени слабоумия память бывает снижена незначительно как на недавние (касающиеся бытовых проблем), так и на отдаленные события (запамятование имен, названий, чисел, автобиографических дат). Ослабляется запечатление новых фактов, особенно мало затрагивающих интересы пациентов, что приводит к снижению общей информированности. При умеренной степени слабоумия выраженность мнестических расстройств возрастает. Страдают и запоминание, и репродукция. Удерживается хорошо усвоенный и знакомый материал, гораздо хуже усваиваются недавно приобретенные сведения. Наблюдается неравномерность поражения запасов памяти – одни факты пациенты помнят лучше, другие хуже. У больных с тяжелой деменцией значительное снижение памяти как на недавние, так и на отдаленные события сопровождается выраженной инертностью психических процессов, снижением всех форм познавательной деятельности. Указанные расстройства памяти подтверждаются объективными сведениями от родственников пациентов, отмечающих более высокий уровень памяти в прошлом.

Волевые нарушения при легкой деменции проявляются импульсивностью, бестактностью, болтливостью. При умеренной деменции наблюдаются нарастание вялости, безынициативности, огрубение социального поведения. Во многих случаях отмечается некритичность к своему поведению, возможностям, заболеванию. Для тяжелой деменции характерно обеднение эмоциональных реакций, безразличие к окружающему, ослабление побуждения. Также утрачивается критика к своему состоянию, поведению, окружающей обстановке.

Согласно МКБ-10 систематика интериктальных эпилептических психозов производится по синдромальной структуре.

При наличии эпилептического психоза в форме галлюииноза (F06.02) отмечаются яркие зрительные, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени, непонятного гула, звуков, голосов, нередко осуждающего и императивного характера; реже – обонятельные, тактильные галлюцинации. Отличительной особенностью галлюцинаций является их конкретный, однообразный характер; на фоне ясного сознания в ряде случаев выявляется бредовая трактовка галлюцинаций при отсутствии доминирующих бредовых расстройств.

Для диагностики бредового (шизофреноподобного ) расстройства в связи с эпилепсией (F06.12) необходимо наличие бреда, ясного сознания, в единичных случаях – галлюцинаций.

При наличии паранойяльного психоза отмечаются несистематизированные бредовые идеи (ревности, отношения, преследования, ущерба, ипохондрического содержания). В отличие от психозов при шизофрении бредовые идеи монотематические, обыденные, конкретные, без тенденции к систематизации. Наиболее отчетливо паранойяльный синдром формируется при наличии у больных таких специфических эпилептических изменений личности, как недоверчивость, эгоцентризм, тревожность, ипохондричность.

При галлюцинаторно-параноидном психозе выявляются бредовые идеи преследования, воздействия, величия с параноидным восприятием и интерпретацией окружающего, в отличие от шизофренических бредовых идей. Они конкретны по содержанию, наглядны, однообразны, отрывочны; присутствуют истинные зрительные и слуховые галлюцинации, иногда религиозного содержания. Психотическая симптоматика при эпилепсии характеризуется яркостью, чувственной окрашенностью.

Парафренный психоз подразумевает наличие псевдогаллюцинаций, симптома открытости мыслей и других явлений психического автоматизма с чувством овладения. Характерные признаки – грандиозность бредовых идей, ригидность мыслительных процессов, лабильность эмоциональных реакций, что отличает эпилептические психозы от психотических расстройств иной этиологии и согласуется с высказанным еще в 1875 г. утверждением Р. Samt (1875), согласно которому основные проявления эпилептической болезни – это сочетание устрашающих переживаний с бредом величия, религиозный бред. Часто в структуру бреда включаются мифологические, религиозные, мессианские мотивы, мотивирующие поведение больного.

При депрессивном психотическом расстройстве (20,3% случаев) в связи с эпилепсией (F06.322) отмечаются: суточные колебания настроения с усилением тревожно-депрессивного настроения утром, неусидчивость, двигательное беспокойство на фоне выраженной астении; периоды пониженного настроения, сопровождающиеся тоской, суицидальными мыслями, идеями самообвинения, малоценности.

При диагностике психотического маниакального расстройства (3,5%) в связи с эпилепсией (F06.302) констатируются: периоды "подъема, повышенной энергии, прилива сил", эйфоричность; сочетание повышенной активности с раздражительностью, брутальностью; у ряда больных выявляется непреодолимое влечение к алкоголю, бродяжничеству, поджогам, половым эксцессам.

Характерной отличительной особенностью эпилептических аффективных психозов является значительное присутствие дисфорических компонентов в структуре как депрессивных, так и маниакальных психозов.

Кататонические психозы (2,5%) при эпилепсии (F06.12) возникают относительно редко. В клинической картине преобладают субступорозные состояния с негативизмом или пассивной подчиняемостью, субступор с мутизмом, постоянным стереотипным бормотанием или импульсивным возбуждением. Нередко кататонические расстройства проявляются пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалией, ответами "мимо".

С начала XX в. большинство психиатров выделяли дифференциально-диагностические признаки, или отличительные особенности, психозов при эпилепсии.

Рассматривая возможность взаимоотношения шизофрении и эпилепсии, А. И. Болдырев (2000) пришел к выводу, что доказательством симптоматического характера шизофреноподобных психозов при эпилепсии является тот факт, что в настоящее время при лечении больных эпилепсией можно добиться существенной или даже полной редукции шизофреноподобной симптоматики, после чего в клинической картине на первый план выступают изменения личности и снижение интеллекта, характерные для эпилепсии, а также нарушения мышления. Это, как считает автор, позволяет говорить о том, что психозы с шизофреноподобной симптоматикой у больных эпилепсией – проявления основного заболевания и нет причин рассматривать их как комбинацию эпилепсии с шизофренией.

Для дифференциальной диагностики эпилептических и шизофренических психозов наиболее значимы: пароксизмальные состояния в анамнезе, свойственные эпилепсии изменения в аффективной сфере, мышлении, явления интеллектуально-мнестического снижения. Формирование стойкой и в ряде случаев хронической психотической симптоматики происходит при длительном течении эпилептического процесса, наличии специфических эпилептических изменений личности, т.е. продолжительность эпилепсии является важным причинным фактором психоза. Шизофреноподобные психозы наиболее часто напоминают аутохтонно возникающие аффективно-бредовые приступы шизофрении, однако они отличаются по динамике и сопровождаются несвойственными шизофрении органическими симптомами. В отличие от пациентов с шизофренией больные с эпилептическими психозами подробно и откровенно описывают свои переживания, для них характерна большая доля дисфорических компонентов. При выраженных изменениях личности или эпилептической деменции психопатологическая симптоматика характеризуется нелепостью (бред величия, реформаторства и т.д.) и витальным оттенком переживаний. Однако основное значение в принятии окончательного суждения о диагностической принадлежности психоза имеет характер изменений личности.

Органическое аффективное расстройство в связи с эпилепсией (F06.3). Аффективные расстройства в виде депрессии встречаются наиболее часто. Основные проявления при эпилепсии – тревога, тоска, чувство бесцельности и бесперспективности существования, нередко идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли. У большинства больных депрессивная симптоматика сопровождается выраженным астеническим синдромом в виде в головных болей, гиперестезии, снижения аппетита, расстройства сна с кошмарными сновидениями, ощущения общей слабости, вялости, разбитости; больные выглядят вялыми, погружены в собственные переживания, безучастны к происходящему вокруг, медлительны в движениях и речи, непродуктивны на работе.

Нередко депрессивные состояния носят психогенный характер в связи с осознанием больными наличия у них тяжелого заболевания, страхом перед возможным возникновением припадков на работе, в школе, возможностью получения серьезного увечья и совершения немотивированного действия во время пароксизмального состояния. Сама постановка диагноза эпилепсии и необходимость постоянного медикаментозного лечения, неправильное представление об эпилепсии как о неизлечимой болезни, ощущение вины перед родственниками приводят к формированию у больных тяжелых депрессивных состояний с суицидальными тенденциями и действиями.

Органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией (F06.4) характеризуется основными признаками генерализованного тревожного расстройства (F41.1), панического расстройства (F41.0) или их комбинации. Такое расстройство включает собственно тревогу, панические атаки и фобическую симптоматику.

Органические расстройства личности в связи с эпилепсией (F07.02). Формирование изменений личности идет параллельно развитию заболевания. По мере прогрессирования болезни, эпилептизации мозга и изменения социального функционирования больного степень их выраженности нарастает. Основными чертами психики у обследуемых больных являются застойность и полярность аффекта, выражающиеся в сочетании аффективной вязкости и склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, деталях, с одной стороны, и эксплозивности, аффективной взрывчатости, импульсивности – с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилепсией личностных особенностях, как эгоцентризм, злопамятность, мстительность, злобность, брутальность. По мере прогрессирования заболевания больные все более утрачивают гибкость, подвижность, становятся мелочными, своенравными, властными, иногда – приторно учтивыми, слащавыми, угодливыми, льстивыми. Причем части больным свойственно сочетание грубости, агрессивности по отношению к одним и угодливости, подобострастия – к другим лицам, что подтверждает одну из основных особенностей эпилептического характера – полярность. Религиозность проявляется и в необычайной поглощенности моральными и этическими проблемами, что можно объяснить не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных той системе взглядов, в которой они воспитывались. В формировании изменений личности определенная роль принадлежит ее реакциям на отношение окружающих, а также на осознание болезни и связанных с ней дефектов. В связи с этим в характере отмечаются такие не свойственные больным ранее особенности, как настороженность, ощущение недоверчивого отношения окружающих к себе, сензитивность, подозрительность, тревожность, чувство ущербности, неуверенность в себе, ипохондрические переживания.